閉合復(fù)位治療9～18月兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

陳后平 張問廣 侯立松 潘潤桑 任沖 李浩 孫俊康 吳昊 吳華萍

(貴陽市兒童醫(yī)院小兒骨科，貴州 貴陽 550000)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是兒童最常見的一種下肢畸形之一。據(jù)報道，出生時髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.1%～0.5%，半脫位發(fā)生率為1%。超聲篩查報告的發(fā)病率更高，為2.5%～5%[1-3]。對DDH治療的目的盡早獲得穩(wěn)定的同心圓復(fù)位，恢復(fù)正常對位關(guān)系，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步發(fā)育。本研究擬對我院收治的年齡9～18月就診的DDH診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討影響DDH閉合復(fù)位成功的因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2015年12月至2018年1月期間，89例患者 104例髖(44例右側(cè)，60例左側(cè))。納入標(biāo)準(zhǔn)為9～18個月之間未接受過治療，排除神經(jīng)性、感染性、外傷性或其它原因?qū)е碌牟±硇泽y關(guān)節(jié)脫位。15例患者(16.9%)為雙側(cè)DDH，74例(83.1%)為單側(cè)DDH；女81(91%)和8名男孩(9%)；平均隨訪20個月(12～36個月)的隨訪。年齡范圍為9～18個月(平均年齡13.1個月)。患者按年齡分為兩組：9～13個月和13～18個月。第一組低齡組(L組)包括54例(63髖)，第二組高齡組35例(41髖)。其中有5例有家族史，兩例單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位為雙胞姐妹。剖腹產(chǎn)46例，其余均經(jīng)陰道自然分娩。所有病例完善以下資料：術(shù)前、術(shù)后和最后隨訪時髖關(guān)節(jié)正位 X 線片，根據(jù)T?nnis影像學(xué)分類，對其進(jìn)行了Shenton's線、Hilgenreiner線、髖臼指數(shù)、頸干角、中心邊緣角(CEA)和脫位嚴(yán)重程度的評估，最后隨訪時，應(yīng)用改良Mackay評分來評估髖關(guān)節(jié)功能。所有病例入院后均行下肢牽引1～2周后行閉合復(fù)位和/或內(nèi)收肌切斷加髖人字位石膏外固定術(shù)。

1.2閉合復(fù)位手術(shù)方法 所有兒童均采用全身麻醉，麻醉生效后檢查髖復(fù)位穩(wěn)定性，屈膝90°屈髖90°～100°，由內(nèi)收位逐漸外展髖關(guān)節(jié)，同時抬起大轉(zhuǎn)子，與Ortolani試驗(yàn)動作相似。為了確定Ramsey安全角，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收至再脫位點(diǎn)，過此角度后繼續(xù)內(nèi)收則髖關(guān)節(jié)脫位。Ramsey安全角相對是一個“安全區(qū)”，如果該區(qū)域相對較寬，則認(rèn)為復(fù)位是穩(wěn)定的。如果Ramsey再脫位角≤35°，認(rèn)為是閉合復(fù)位可接受的標(biāo)準(zhǔn)，否則，髖關(guān)節(jié)復(fù)位被認(rèn)為不穩(wěn)定。為了獲得更大的外展，增加安全角，根據(jù)內(nèi)收肌攣縮的程度，行經(jīng)皮或開放內(nèi)收肌腱切斷術(shù)，本組病例僅有6髖未行內(nèi)收肌腱切斷術(shù)外，其余髖均行內(nèi)收肌腱切斷術(shù)。術(shù)中予以屈髖90°～100°，外展45°左右位，C 臂照射 X 線確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，用人類位石膏于此角度固定。觀察趾端血液循環(huán)無異常后，手術(shù)結(jié)束，次日出院。石膏固定1個月后復(fù)查是否再脫位，若有再脫位則中止治療，一般2～3個月更換二期石膏維持同樣時間，二期結(jié)束后根據(jù)髖臼發(fā)育情況，更換髖外展支具繼續(xù)治療3～6個月。定期進(jìn)行1個月、3個月、6個月、12個月、18個月進(jìn)行隨訪。以上數(shù)據(jù)由SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析(P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

2.1在L組中，5例(6髖，9.5%)在隨訪期間未能閉合復(fù)位失敗，需要中止閉合復(fù)位治療，轉(zhuǎn)為切開復(fù)位手術(shù)；而在H組中，只有4例(4髖，13.3%)失敗，也需要切開復(fù)位手術(shù)。見表1。

表1 不同年齡組間復(fù)位成功率比較[n(%)]

2.2T?nnis分級 我們觀察T?nnis 所描述的脫位嚴(yán)重程度與復(fù)位失敗之間的有/無顯著關(guān)系，閉合復(fù)位失敗的病例主要為 III 和 IV 級別，與脫位程度(表2)I 型復(fù)位程度最高，達(dá)100%，與其它組有顯著性差異(P=0.005 2)，II型復(fù)位成功率次之(91.8%)，與 III、IV組無明顯差異(P=0.342)。見表2。

表2 T?nnis分級與復(fù)位失敗之間的關(guān)系

2.3優(yōu)良率 根據(jù)Mackay分類，兩組104髖關(guān)節(jié)均獲得了良好的結(jié)果。L組優(yōu)良91.7%(52髖)，H組優(yōu)良率89.3%(44髖)，兩組比較無明顯差異(P=0.268)。見表3。

表3 根據(jù)Mackay分類，兩組優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3隨訪 隨訪期間，閉合復(fù)位成功的94髖中有8髖發(fā)生股骨頭缺血性壞死(AVN)，其中5髖發(fā)生在L組，本組年齡因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.32)；所有AVN病例均為I型，在隨訪期間自愈。

3 討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是小兒骨科最常見骨關(guān)節(jié)畸形之一[4]，9～18個月階段的 DDH 患兒也主要是行患肢牽引+患側(cè)內(nèi)收肌松解+手法復(fù)位+人類位石膏術(shù)為主[5]。保守石膏治療具有創(chuàng)傷小，操作安全的特點(diǎn)，充分利用年幼兒髖臼的塑形潛力，實(shí)現(xiàn)頭臼的匹配包容，或支具固定。在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療中，遵循 Harris 定律：頭臼同心是治療的最終目的，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、頭臼對稱對稱是正常發(fā)育的前提，它能刺激股骨頭、髖臼的發(fā)育和塑形。在成功閉合復(fù)位后，最初6個月髖臼發(fā)育最快，隨后發(fā)育有減緩。Sankar等[6]報告了年齡在1～20個月(中位年齡8月)78例87髖的閉合復(fù)位手術(shù)治療，其中8髖(9%)首次閉合復(fù)位治療失敗，18髖(25%)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，8髖因?yàn)轶y臼殘留畸形接受骨盆截骨手術(shù)。我們本組病例總的平均成功率為90.3%，有8髖出現(xiàn)AVN。研究認(rèn)為在這個年齡組的髖關(guān)節(jié)脫位最好采用閉合復(fù)位術(shù)，只有在閉合復(fù)位失敗時，才需要根據(jù)病情選擇股骨和/或髖關(guān)節(jié)開放復(fù)位手術(shù)[7]。

股骨頭缺血壞死是 DDH 治療最常見的并發(fā)癥[8]，股骨頭缺血性壞死的誘發(fā)因素較多，說法不一，如復(fù)位時的年齡、性別、脫位程度、內(nèi)收肌緊張攣縮、石膏固定的體位等[9]。目前主要有兩種學(xué)說，即機(jī)械性壓力學(xué)說和血管受壓學(xué)說。有學(xué)者認(rèn)為先天性髖脫位復(fù)位后，股骨頭遭受髖臼的機(jī)械性壓力，致骨髓軟骨內(nèi)血管發(fā)生阻塞，從而引起股骨頭壞死的產(chǎn)生，即所謂的機(jī)械性壓力學(xué)說[10-11]。另有學(xué)者認(rèn)為蛙式位固定時，旋股內(nèi)動脈在骼腰肌和內(nèi)收肌之間受壓，影響股骨頭外側(cè)的血供[12]。脫位治療方式直接影響閉合復(fù)位后并發(fā)癥的發(fā)生。脫位程度越高越難復(fù)位，復(fù)位時股骨頭受到機(jī)械性創(chuàng)傷越重，加大了股骨頭缺血壞死的發(fā)生。而股骨頭壞死將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降、股骨頭、頸及髖臼發(fā)育的異常[13]，這也使得 Severin分極和Mckay優(yōu)良率下降。本組8例患兒股骨頭壞死均于術(shù)后1～2年不同程度恢復(fù)，可能與年齡小，關(guān)節(jié)再生潛力大有關(guān)。

由于本病例組的研究的一些不足之處，如術(shù)中未全部行髖關(guān)節(jié)造影評估復(fù)位后的情況，術(shù)后隨訪時間較短，以及未對髖關(guān)節(jié)的殘留畸形等進(jìn)行詳細(xì)分析和研究，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。從本組病例中觀察結(jié)果總體來看，我們認(rèn)為對于9個月至18個月兒童行閉合復(fù)位手術(shù)是一種安全、有效的、易掌握，且可重復(fù)進(jìn)行的治療方式，術(shù)者需要對可能的并發(fā)癥及預(yù)后做到心中數(shù)，術(shù)前做好準(zhǔn)備，術(shù)中避免危險性操作，并積極的跟蹤和隨訪，多數(shù)患兒仍可得到較為理想的治療結(jié)果。