動(dòng)態(tài)心電圖與CT冠脈成像在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用

林 虹 張紅菊 張強(qiáng)軍

(1.陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室，陜西 商洛 726000；2.志丹縣人民醫(yī)院CT室，陜西 延安 717500；3.陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，陜西 商洛 726000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是世界性的醫(yī)學(xué)難題，是發(fā)達(dá)國(guó)家成年人死亡最為主要的原因之一。雖然我國(guó)冠心病的發(fā)病率較發(fā)達(dá)國(guó)家低，但隨著近年來(lái)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、工作方式的變化，冠心病的發(fā)病率正呈逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)[1]。冠心病患者勞動(dòng)能力顯著降低，部分患者甚至喪失勞動(dòng)能力，需要長(zhǎng)期藥物治療或手術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療，對(duì)患者及其家庭、國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響巨大[2]。冠心病早期確診并采取有效治療措施予以控制，延緩患者病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭及國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要的臨床意義[3]。因此提高冠心病中的早期診斷率，是臨床面臨的重要課題。本方案采用MSCTA聯(lián)合AECG對(duì)疑似冠心病患者進(jìn)行診斷，分析其臨床價(jià)值，以期為臨床尋找更為方便快捷準(zhǔn)確的冠心病診斷方案提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年2月至2019年1月我院收治的60例疑似冠心病患者作為研究對(duì)象。男33例，女27例，年齡(59.74±6.59)歲; 患者均因出現(xiàn)冠心病臨床癥狀如胸悶、胸痛、呼吸急促、心悸等。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為初次行冠心病診斷檢查；(2)均符合MSCTA、AECG、CAG檢查指征；(3)年齡40～80歲；(4)具有正常的認(rèn)知功能，能理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于各項(xiàng)檢查的指令并遵照?qǐng)?zhí)行；(5)臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查前確診為冠心病者；(2)檢查前有心臟介入治療史者或冠心病藥物治療史者;(3)有心臟移植或心臟外科手術(shù)史者；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；(5)對(duì)碘或造影劑過(guò)敏者；(6)電解質(zhì)紊亂者；(7)有房顫史、心室肥大或束支傳導(dǎo)阻滯者；(8)臨床資料不完整者。

1.3方法 所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查、MSCTA檢查及AECG檢查。以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG診斷冠心病患者的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度。

1.3.1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CGA)檢查 所有患者明確符合檢查指征后，采用萬(wàn)東公司生產(chǎn)的數(shù)字剪影血管造影機(jī)(規(guī)格型號(hào)：CGO 3000)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)穿刺部位及周?chē)つw清潔消毒，局麻下采用Seldinger套裝經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈鞘、造影導(dǎo)管等通過(guò)套管進(jìn)入下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，小心探尋冠狀動(dòng)脈口并插入，將造影劑注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)顯影，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠脈狹窄率>50%即診斷為冠心病。

1.3.2多排螺旋CT血管成像術(shù)(MSCTA) 采用64層螺旋CT檢測(cè)儀對(duì)患者行冠狀動(dòng)脈成像檢查。檢查前確保受檢者心率≤70 次/min，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者配合檢查醫(yī)生指令。a.胸部正側(cè)位定位顯像：經(jīng)肘靜注20 mL造影劑，行預(yù)掃描，測(cè)定主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值時(shí)間確定延遲時(shí)間。仔細(xì)觀察定位圖像，確定興趣區(qū)，再靜注80 mL造影劑，按照延遲時(shí)間掃描，對(duì)受檢者吸氣-屏息過(guò)程進(jìn)行掃描。所得圖像采用ADW4.2工作處理分析，行容積重建、輔助多平面重建及最大密度投影分析等。

1.3.3動(dòng)態(tài)心電圖(AECG)檢查 所有受試者做好動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)準(zhǔn)備，清潔皮膚，穿寬松衣服，采用泰康生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)AECG檢測(cè)器(規(guī)格型號(hào)：TCL-4000)對(duì)患者進(jìn)行24h心電監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)患者佩戴期間注意事項(xiàng)，保持以往正常生活，避免勞累、情緒激動(dòng)、驟冷驟熱等異常變化。

1.4觀察指標(biāo) 以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG診斷冠心病患者的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用四格表計(jì)算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG檢查診斷冠心病的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。敏感度=研究方法診斷陽(yáng)性&CGA診斷陽(yáng)性/(研究方法診斷陽(yáng)性且CGA診斷陽(yáng)性+CGA診斷陽(yáng)性但研究方法診斷為陰性)，準(zhǔn)確性=(CGA診斷陽(yáng)性+CGA診斷和研究方法診斷均為陰性)/總例數(shù)，特異性=CGA診斷和研究方法診斷均為陰性/(CGA診斷陰性、研究方法診斷為陽(yáng)性+CGA診斷和研究方法診斷均為陰性)。平行檢查: MSCTA、AECG檢查中之一種診斷為陽(yáng)性則判斷MSCTA+AECG為陽(yáng)性；系列檢查: MSCTA、AECG兩者均診斷為陽(yáng)性，則MSCTA+AECG判斷為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1不同檢查方法檢出冠心病情況比較 CAG診斷出49例冠心病，MSCTA檢查診斷出43例冠心病，AECG檢查診斷出45例冠心病，MSCTA檢查+AECG檢查平行診斷冠心病49例，MSCTA檢查+AECG檢查系列診斷冠心病40例。見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法檢出RB情況比較(n)

2.2CT和MRI檢查診斷RB的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較 MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +Holter檢查系列診斷，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的特異度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列。見(jiàn)表2。

表2 CT和MRI檢查診斷RB的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較(%)

2.3冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn) 在24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，冠心病患者出現(xiàn)室性早搏成對(duì)、室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律；房性早搏成對(duì)、房室早搏二聯(lián)律、房室早搏三 聯(lián)律等心律失常或ST-T壓低的不同時(shí)間段心肌缺血改變。

2.4冠心病患者CT冠脈成像表現(xiàn) MSCTA顯示患者出現(xiàn)向心性狹窄11例，偏心性狹窄14例，閉塞性病變10例， 擴(kuò)張性病變7例；血管狹窄情況：局限性狹窄17例，節(jié)段性狹窄12例，彌漫性狹窄14例，斑塊情況：軟斑塊9例，纖維斑塊17例，鈣化斑塊17例。

3 討 論

冠心病是以冠脈粥樣硬化為基礎(chǔ)多種病因綜合作用導(dǎo)致的心臟疾病類(lèi)型。對(duì)患者的健康及生命按照造成極大影響，若治療不及時(shí)病情可發(fā)展為急性心肌梗死、猝死。早期診斷并指導(dǎo)臨床治療，對(duì)患者的生存質(zhì)量及生命安全具有重要意義[4]。

目前冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)，該檢查對(duì)檢測(cè)儀器設(shè)備昂貴、技術(shù)人員要求高、且創(chuàng)傷性較大，對(duì)部分患者甚至存在較大的安全風(fēng)險(xiǎn)。臨床普及率低[5]。尋找常規(guī)儀器設(shè)備、操作簡(jiǎn)便、高效的診斷方式為冠心病早期診斷的目標(biāo)[6]。CT作為一種儀器設(shè)備普及率高、操作簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查方式，在臨床多重疾病的診斷中發(fā)揮重要作用。CT血管成像技術(shù)(MSCTA)是對(duì)冠狀動(dòng)脈注射顯影劑后，行CT檢查顯示冠狀動(dòng)脈病理情況的一種檢查手段，其安全性高、創(chuàng)傷小、速度快，具備成為診斷冠心病診斷方法的條件[7]。但由于目前對(duì)顯影劑的研究尚處于滯后狀態(tài)，臨床尚需結(jié)合其他診斷方式，以修正該檢查的結(jié)果，達(dá)到提升診斷準(zhǔn)確率的目的。24h動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖(AECG)是臨床診斷心血管疾病的重要手段[8-9]。較之于常規(guī)心電圖較易受到檢查時(shí)患者情緒狀態(tài)、生理狀態(tài)及其它較多因素的影響，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)受檢者24 h內(nèi)的ST-T段變化可予以清晰顯示，再結(jié)合24h心率、ST段等臨床指征，可較為客觀地判斷受檢者的心肌缺血狀況、頻率及持續(xù)時(shí)間[10]。本方案采用CT冠狀動(dòng)脈成像術(shù)與動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷冠心病。結(jié)果顯示，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列診斷，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的特異度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列。在無(wú)癥狀型心肌缺血患者中，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者心肌缺血的檢出率據(jù)常規(guī)心電圖所具有的優(yōu)勢(shì)更為明顯[11]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查操作方便、經(jīng)濟(jì)且對(duì)患者不產(chǎn)生創(chuàng)傷，兼顧了心肌缺血和ST段位移的雙重監(jiān)測(cè)目的，對(duì)冠心病的診斷和病情觀察價(jià)值較高[12]。CAG是客觀顯示冠狀動(dòng)脈的阻塞程度，而AECG則反應(yīng)了心肌的缺血狀況，臨床冠心病患者中冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血并不一定完全重合[13]。冠狀動(dòng)脈阻塞程度不適很高的患者，可能心肌缺血的情況并不符合冠心病的診斷條件，反之亦然。因此采用，MSCTA聯(lián)合AECG檢查診斷冠心病可降低特殊冠心病的漏診率，提高冠心病檢出率[14]。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合AECG檢查平行診斷冠心病方案結(jié)合MSCTA+AECG檢查系列診斷冠心病可降低疑似冠心病中的診斷的敏感度，降低漏診率，利于患者后續(xù)病情的治療，且上述方法對(duì)患者創(chuàng)傷小，檢測(cè)儀器設(shè)備簡(jiǎn)單，對(duì)疑似冠心病患者診斷具有較高的臨床價(jià)值。