鄒旭教授運用脈診從五臟相關辨治擴張型心肌病

徐慧 謝倩芳 孫海嬌 尚寶令 鄒旭

[摘要] 擴張型心肌病是一種難治性心血管疾病，臨床常表現為進行性心力衰竭、心律失常，死亡率高，預后差，極大影響患者的生活質量。鄒旭教授為廣東省名中醫，師承首屆國醫大師鄧鐵濤及長桑君脈法傳人李樹森教授，善于運用脈診，從氣血陰陽調和、五臟相關論治心血管疾病。鄒教授認為擴張型心肌病基本病因為心之氣、陰、陽不足，加之痰濁、水飲、瘀血、寒濕為患，脈象多表現為心陽虧虛，火不生土，脾失健運，痰瘀形成，治療除益心氣、溫心陽外，還要注重養心陰、攻補兼施，加強化痰濁、水飲、瘀血、寒濕之力，更要結合五臟相關，綜合論治。

[關鍵詞] 擴張型心肌病;鄒旭;中醫;經驗

[中圖分類號] R256.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0159-04

Professor Zou Xu′s experience in using pulse diagnosis to treat dilated cardiomyopathy from the five internal organs

XU Hui1? ?XIE Qianfang2? ?SUN Haijiao2? ?SHANG Baoling2? ?ZOU Xu2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Famous Doctor Studio， Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] Dilated cardiomyopathy is a kind of refractory cardiovascular disease， which often manifests as progressive heart failure and arrhythmia. Dilated cardiomyopathy has high mortality and poor prognosis， which greatly affects the survival and quality of life of patients. Professor Zou Xu is a famous traditional Chinese medicine practitioner in Guangdong Province. He is an apprentice of the first Chinese medicine master professor Deng Tietao and learned from Li Shushen who is the successor of Mr Changsang pulse method. Professor Zou Xu is good at using pulse diagnosis to treat cardiovascular diseases from the reconciliation of qi and blood， yin and yang， and the five internal organs. He believes that the basic pathogen of dilated cardiomyopathy is due to lack of heart yin and yang， combined with turbidity， dampness， blood stasis and cold. The pulse is mostly characterized by deficiency of heart yang， and the heart fire can not produce spleen soil because of the heart-yang deficiency， so that spleen qi becomes deficiency， and the phlegm and stasis are developed. In addition to benefiting the heart qi and warming the heart yang， the treatment should also focus on nourishing the heart yin， and resolving phlegm， dampness， stasis， and cold. At the same time， we should be combined with the five internal organs to comprehensively treat.

[Key words] Dilated cardiomyopathy; Zou Xu; Traditional Chinese medicine; Experience

擴張型心肌病是一類較為常見的異質性心肌病，我國發病率為（13～84）/10萬[1]。近年來擴張型心肌病有上升及年輕化趨勢，其西醫治療多以內科常規治療為主，預后差，死亡率高[2]。故中醫治療擴張型心肌病愈發受到關注，不僅在改善臨床癥狀及心功能方面有獨特優勢，而且能提高患者生存率，改善生活質量[3]。擴張型心肌病在中醫學中并無此病名，但在經典古籍中不乏相關文字記載[4]，如《素問·痹論》中“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”;《金匱要略·水氣病脈證并治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”;《靈樞·脹論》亦有“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”等文字描述[5]，根據癥狀和體征，擴張型心肌病可歸屬于中醫“喘證、心悸、心水、胸痹、水腫、心脹”范疇[6]。

鄒旭教授是廣州中醫藥大學博士生導師，為中國中醫科學院首批青年名中醫、廣東省名中醫，第三批國家中醫藥管理局中醫優秀人才，師承國醫大師、全國名老中醫鄧鐵濤教授，現任中國中醫藥信息學會科學普及分會副會長、世界中醫藥學會聯合會中醫臨床思維專業委員會常務理事、廣東省中西醫結合學會終身理事。鄒旭教授擅長治療心血管疾病和其他內科疑難病，特別是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中醫藥治療和康復，以及內科疑難病中醫藥療法和養生保健?，F將鄒旭教授綜合辨治擴張型心肌病的經驗介紹如下：

1 病因病機繁多，臨證不忘養心陰

擴張型心肌病病因多樣，約半數病因不詳，部分患者有家族遺傳性，可能的病因包括感染、非感染的炎癥、中毒、內分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創傷，該病常合并心律失常、心力衰竭等[7]。鄒旭教授認為，擴張型心肌病病因病機繁多，不外乎虛實兩端，其發病總屬虛實夾雜，一般心力衰竭的患者常見以心陽虛、心氣虛為主，加之痰濁、水飲、瘀血、寒濕雜而為患[8]。而在擴張型心肌病的患者中，除上述病因外，還常見陰血不足，故治療上也應注重養心陰。

大多數醫家認為心陽虧虛是本病發病的關鍵及始動因素，并貫穿整個病理過程之中。心為陽臟而主通明，陽氣能推動心臟搏動，溫運血脈，興奮精神，以使生機不息。如若心陽虛損，心陽無力鼓動，心氣不暢，血液運行不能正常推動，心臟勉力搏動，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內停[9]。心陽氣虛，六淫邪氣侵入機體，虛耗心氣，水氣不化，則生痰濁水飲，痰濁內阻，壅遏氣機，則氣滯血瘀。而痰濁、瘀血、水飲、寒濕內生，又進一步阻滯氣機，使心神不安、心血暗耗，導致氣陰兩虛。擴張型心肌病的患者，由于心肌結構的異常，常伴有各種心律失常的發生。鄒旭教授認為這歸結于心之陰血耗損，血不養心，心無所主，心動不安，故見心悸、怔忡;心陰不足，虛火擾動，躁擾不安，故見心煩不寧;心陰血不足，陰不斂陽，血不養心，心神浮越而不收，則可見失眠多夢。因而治療上注重養心陰，善用鄧鐵濤教授之養心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七等）以益氣養陰;也常用麥冬配合生地黃、玄參、遠志等清心除煩、安神定志;且在溫補心陽的藥物中配伍麥冬、五味子，既可滋心陰，又可制約溫補藥物燥性，使全方溫補相合，滋利相宜。

2 注重攻補兼施

在擴張型心肌病的中醫治療研究中，陸曙教授認為早期以正虛為主，陽氣受損，可傷及心陰，以致氣陰兩虛，心氣虛弱;中期心脾腎陽虧損，氣虛血瘀，心腎不交;晚期陰陽兩虛，陽氣欲絕，出現了各種病理產物[10]。鄧鐵濤教授根據多年臨床經驗，認為應分期論治，急性期應分清陰陽虛實，緩解期宜綜合調理，以調理脾胃為先[11]。鄒旭教授在臨床診治擴張型心肌病患者的過程中，發現痰濁、水飲、瘀血、寒濕等實邪因素、病理產物，貫穿于疾病的整個過程。六淫邪氣的侵襲入體，邪傳于脈，內舍于心，導致陽氣虛弱，陰氣受損，脈絡瘀阻，心體脹大，發為本病。痰濁阻心，心血不暢，可見胸悶心悸;飲停胸膈，則胸悶、咳喘，不能平臥，其形如腫;瘀血阻滯心脈，可見心悸、胸悶心痛，口唇指甲青紫;寒為陰邪，易傷陽氣，心腎陽虛，寒邪直中少陰，則可見惡寒蜷臥、手足厥冷、精神萎靡;濕性重濁，易阻遏氣機，留滯于臟腑經絡，使氣機升降失常，出現胸悶脘痞?？偠灾词窃谛年?、心陽、心氣虛的基礎上，各病理因素雜而為患，致心臟受損，心體脹大。擴張型心肌病的主要表現為心臟肥大致收縮功能受損，因此鄒教授認為，在擴張型心肌病各個階段的過程中，均應注重攻補兼施，加強對痰濁、水飲、瘀血、寒濕的祛除。痰濁甚者，痰多難咳、頭昏胸悶，加法半夏、化橘紅、桔梗、陳皮等祛痰寬胸;水飲內停，咳逆上氣、下肢水腫者，重用豬苓、茯苓、澤瀉等加強滲濕利水;瘀血阻滯，心胸刺痛，舌下絡脈迂曲者，常用三七、丹參、莪術等活血化瘀;寒濕重者，常伴惡寒肢冷，加附子、干姜、吳茱萸、小茴香溫陽散寒。痰濁、寒濕、瘀血積滯于心，日久可成結而引起心體增大，故鄒旭教授在治療擴張型心肌病的初、中期時，常用穿山甲、水蛭等藥物加強對有形之邪的化除，后期多使用貓爪草化痰散結，通過與祛濕藥合用可使痰結散，心體縮小。

3 從五臟相關論治

《內經》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脈，諸血者，皆屬于心。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！盵12]心病常與其他臟腑疾病互有關聯、互相影響，國醫大師鄧鐵濤教授提出了“五臟相關學說”[13-17]，闡明了這一現象的原因，對臨證施治有指導性意義。在疾病發生、發展的過程中，五臟互相制約，互相影響[18-20]。擴張型心肌病病位在心，但不局限于心，與肺、脾、肝、腎均關聯密切。故鄒旭教授認為，在論治擴張型心肌病的過程中，要加強五臟之間的聯系，根據患者癥狀及脈象來辨別五臟氣血的虛損或過盛，兩臟或多臟同治，方能在臨床中取得更好的療效。

心主血，肺主氣，因此心肺之間相互為病，多表現為氣血運行的失調。長時間罹患肺系疾病，肺氣失于肅降，水道通調不利，津液失布，內生痰濁水飲，以致心陽、心氣受損;而心陽不足、瘀阻心脈等導致血行異常時，也會影響肺之宣發肅降，出現咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現。治療上可用桑菊飲合血府逐瘀湯加減宣降肺氣、化瘀通絡;補肺湯合血府逐瘀湯加減以益氣補肺、活血化瘀;生脈散合清燥救肺湯加減以益氣滋陰、潤肺化痰;方用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯來溫陽利水、降逆逐痰。

五臟之中，心和脾屬母子關系，心屬火，脾屬土，火生土，故心脾兩臟最為密切?！捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞海瑲馊找阉ィ}道不利”[21]，脾主運化而為氣血生化之源，輸送水谷精微至心肺，入于心脈化赤為血，若脾失健運，化源不足，可導致血虛而心失所養。“治脾胃可以安五臟”，鄒旭教授認為脾胃為調理五臟之重點。調理脾胃可分為五法：健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁;調脾養血法，以歸脾湯為主;醒脾化濕法，以三仁湯、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減;健脾滌痰法，以溫膽湯、小陷胸湯加減;溫陽理中法，以附子理中湯加味。

心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心屬火，肝屬木，肝為心之母。在臨床上，肝病可及心，心病可及肝。人的精神、意識和思維活動，雖由心所生，常與肝的疏泄功能密切相關。擴張型心肌病的患者多病因病機不明，心功能下降，生活質量差，故臨床上常需雙心同治，在治療原發病的同時還需調暢情志，因此常配合疏肝解郁之法，合用逍遙散或香附、佛手之品;而伴肝陽亢盛者，常面赤、頭痛，需配合平肝潛陽法，常用藥物有龍骨、牡蠣、赭石、草決明、石決明等。

久病可及腎，溫腎以護心，腎為先天之本，腎中陽氣能氣化水液，溫煦臟腑，心陽不足與腎陽不足關系密切。腎陽旺，則全身之陽皆旺;腎陽衰，則全身之陽皆衰，腎無心火之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾，腎陰上濟依賴于腎陽的鼓動，心為君火，腎為相火，腎陽不足對心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到氣喘、水腫、心悸、胸痛、神疲、四肢不溫等癥狀，故鄒教授認為，腎陽虛衰可導致心脹的發生、發展，治療上可在溫心陽的基礎上合腎氣丸加減，或加龜甲、杜仲、鹿角膠等補腎益精。

4 重視脈診

在脈診方面，鄒旭教授擅長運用長桑君脈法治療心血管病。長桑君脈法理論核心提出了人體血脈的“氣精化生原理”，從而闡明了血脈生成的本源[22]。在《傷寒論》“平脈辨證”的基礎上，創立脈診的“脈動”“脈形”“脈勢”等多維立體觀，除了可以診斷中西醫病癥外，尤其能明確病機，指導臨床用藥、施針。其中脈象圖，通過標準的脈圖圖標，形象地記錄各種脈象，既能作為病案記錄保存，又可作為教學的標準脈象圖，對于指導中醫脈診的學習有重要臨床意義。本病患者往往會出現左寸脈虛弱，右關太陰脈顯形，提示心陽虧虛，火不生土，脾失健運，痰瘀形成，嚴重者左右尺脈虛弱，右寸肺脈也弱，脈象也提示了本病五臟相關的病因病機。

5 驗案舉隅

患者，男，52歲。以“反復氣促3月余”就診，西醫治療后未見明顯好轉。為尋求中醫治療，遂于2017年7月15日至廣東省中醫院鄒旭教授門診就診。就診癥見：神志清楚，神疲乏力，面色恍白，氣短聲低，少許氣促，活動或話多聲高后加重，偶有輕微心前區絞痛，可自行緩解，活動后偶有輕微頭暈，平素體弱，畏寒肢涼，雙下肢輕微水腫，納差，眠可，大小便調。舌淡，苔薄，脈細澀，左寸、右寸脈弱，右關太陰脈顯形，雙尺脈弱。心臟彩超示：射血分數為35%，全心擴大，普遍性室壁運動降低，主動脈增寬并輕度主動脈瓣反流，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，輕中度肺動脈高壓。具體數值測量：右室內徑22 mm，左房內徑44 mm，右房內徑47 mm，主動脈內徑35 mm，肺動脈內徑26 mm，舒張末期內徑55 mm，收縮末期內徑49 mm。四診合參，鄒旭教授明確診斷為“擴張型心肌病”。方藥：炙麻黃5 g、生山萸肉20 g、關黃柏10 g、茯苓20 g、白術10 g、熟附子5 g、麥冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、蒼術30 g、細辛3 g、生地黃10 g、太子參20 g、澤瀉30 g、炙甘草20 g、吳茱萸10 g、貓爪草30 g、玄參10 g。水煎內服，共14劑，早晚1劑。配合平衡針治療。

2017年8月4日二診：患者精神、面色、疲倦乏力好轉，雙下肢水腫消退，談話聲較前提高，仍覺活動后氣促，偶有心前區絞痛，納眠可，大小便調，舌淡，苔薄，脈細澀，右關太陰脈顯形。原方改熟附子為10 g、加當歸10 g，菟絲子10 g、黃芪30 g。水煎內服，共14劑，早晚1劑。中成藥予暖心膠囊3粒，每天3次。配合平衡針治療。

2017年8月15日三診：諸癥均有好轉，步行有力，聲高語清，仍有活動后氣促，舌淡，苔薄，脈細澀，右關太陰脈顯形。原方改熟附子為20 g（先煎），加熟地黃10 g。水煎內服，共14劑。續服暖心膠囊。配合平衡針治療。

2017年9月8日四診：諸癥均好轉，仍有活動后氣促，納眠可，大小便調，舌淡暗，苔薄，脈細澀，右關太陰脈顯形。原方改麥冬為30 g，改熟附子為20 g（先煎），去太子參，加熟地黃10 g、川芎10 g。水煎內服，共14劑。續服暖心膠囊。配合平衡針治療。

2017年10月27日五診：就診癥見：精神可，面色紅潤，無胸悶氣促，無肢體乏力，自訴近期無心前區絞痛、頭暈發作，納眠可，大小便調。舌淡，苔薄，脈細澀。2017年10月19日心臟彩超具體數值測量：射血分數58%，右室內徑21 mm，左房內徑38 mm，右房內徑50 mm×36 mm，主動脈內徑21 mm，肺動脈內徑21 mm，舒張末期內徑50 mm，收縮末期內徑35 mm。方藥：炙麻黃5 g、生山萸肉20 g、關黃柏10 g、茯苓20 g、白術10 g、熟附子20 g（先煎）、麥冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、蒼術20 g、細辛3 g、生地黃20 g、澤瀉20 g、炙甘草30 g、吳茱萸10 g、貓爪草30 g、玄參10 g、當歸10 g、菟絲子10 g、黃芪30 g、熟地黃10 g、酒川芎10 g、牡蠣30 g（先煎）、干姜20 g，水煎內服，共14劑，早晚1劑。

脈象分析：患者脈細澀，左寸心脈、右寸肺脈不足，心陽虛不能健運脾土，土不生火，右關太陰脈顯形，肺氣虛，失宣降，通調水道不利，水液代謝失常，雙尺脈弱，腎脈虛，腎陽不足，水氣凌心，形成水飲，癥見氣促、肢腫等。

按：本例患者使用單純西醫治療并不能有效改善癥狀，鄒旭教授以苓桂術甘湯合麻黃細辛附子湯辨證加減，藥物種類較多，但根據中醫整體辨證思想，兼顧五臟六腑及經絡氣血諸多方面。該患者年過五旬，腎氣自半，精血衰敗，加之素體虛弱，耗傷氣陰，積勞傷陽，心陽不足，火不可溫土，則脾陽受損，無以運化飲入之水谷，停聚成痰成濕。同時心陽、心氣虧虛，則鼓動無力，行血不暢，發為本病。脈細澀，右關太陰脈顯形，提示心陽虧虛，脾不運化，痰瘀形成。故辨證為陽虛水泛，兼夾痰夾瘀。治以溫陽化飲，健脾益氣，佐以軟堅散結。方中炙麻黃、熟附子、肉桂、細辛、吳茱萸辛熱，振奮陽氣，既可溫腎助陽，又可鼓邪外出，其中吳茱萸還可燥濕化痰。白術、蒼術性溫，有益氣健脾、燥濕利水之功;茯苓、五指毛桃為甘補淡滲之品，其作用平和，不僅可補健脾補肺，又有利水而不傷陰之妙，此四者皆有調治生痰之源功效。因其有氣陰兩虛及轉變機制，又多用辛熱之品，故用太子參補脾肺元氣，止汗生津，定虛悸;麥冬滋心陰;另應用關黃柏、玄參，玄參可滋陰，關黃柏清利下焦濕熱，兩者均為苦寒之品，同時又可防燥熱之品傷陰耗氣;生地黃、生山萸肉皆可入肝腎二經，可從本補益肝腎;澤瀉利水之力雖強，但不傷陰，且是滋陰之品。炙甘草用于本方，既可合辛熱之品化陽，以助溫陽之力，又可合白術、蒼術等益氣健脾，崇土以利制水，同時還可調和諸藥。初診后，患者癥狀得到明顯緩解，其后多次復診，均在原方基礎上些許調整，但總的原則均離不開原方溫陽化飲、健脾益氣、軟堅散結的治療大法。故治療3個月后，患者諸癥好轉，復查心臟彩超，可見射血分數從35%上升至58%，左心房、心室，肺動脈內徑，主動脈內徑的數值均明顯減小，其余右心房、心室亦有輕微縮小（不排除機器誤差可能性）。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：李亞聰）