經(jīng)胸及食管超聲心動(dòng)圖與右心聲學(xué)造影對(duì)卵圓孔未閉診斷價(jià)值

閆偉娜　梁瀞尹　吳巍巍　唐秀杰

[摘要] 目的 比較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（c-TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）在卵圓孔未閉（PFO）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 連續(xù)選擇經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性的偏頭痛病人60例，病人均行TTE、c-TTE及TEE檢查診斷卵圓孔未閉。對(duì)3種方法的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并以TEE為金標(biāo)準(zhǔn)行TTE、c-TTE的診斷試驗(yàn)。

結(jié)果 60例病人中，TTE檢出8例PFO及左向右分流（LRS），c-TTE檢出53例PFO及右向左分流（RLS），TEE檢出55例PFO及雙向分流。與TEE相比，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強(qiáng)度較低。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。

結(jié)論 c-TTE能夠?qū)FO做出明確定性診斷，且有助于檢出潛在的RLS;而TTE只能診斷少數(shù)PFO及LRS。c-TTE應(yīng)作為偏頭痛合并PFO的首選輔助檢查方法之一。

[關(guān)鍵詞] 卵圓孔，未閉;超聲心動(dòng)描記術(shù);診斷

[中圖分類號(hào)] R541.1;R540.45

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）03-0352-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.099

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200519.1445.013.html;2020-05-19 17：02

COMPARISON OF TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY， CONTRAST-TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY， AND TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF PATENT FORAMEN OVALE

YAN Weina， LIANG Jingyin， WU Weiwei， TANG Xiujie

（Nursing Department， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the value of transthoracic echocardiography （TTE）， contrast-transthoracic echocardiography （c-TTE）， and transesophageal echocardiography （TEE） in the diagnosis of patent foramen ovale （PFO）.

MethodsA total of 60 consecutive migraine patients with positive transcranial Doppler ultrasound （TCD） foaming test and diagnosed with PFO by TTE， c-TTE， and TEE were enrolled. The results of the three methods were retrospectively analyzed， and the diagnostic tests of TTE and c-TTE were performed using TEE as the gold standard.

ResultsOf the 60 patients， PFO and left-to-right shunt （LRS） were detected in 8 patients by TTE， PFO and right-to-left shunt （RLS） were detected in 53 patients by c-TTE， and PFO and bidirectional shunt were detected in 55 patients by TEE. Compared with TEE， TTE had a sensitivity of 15% and a specificity of 100% for the detection of PFO， with a Kappa value of 0.03. The consistency of TTE and TEE in detecting PFO was low. Compared with TEE， c-TTE had a sensitivity of 95% and a specificity of 80%， with a Kappa value of 0.63. The results of TEE and c-TTE were highly consistent.

Conclusionc-TTE can make a definite qualitative diagnosis of PFO， and can help detect potential RLS， while TTE can only diagnose a few patients with PFO and LRS. c-TTE should be one of the first-choice examinations for PFO in patients with migraine.

[KEY WORDS]foramen ovale， patent; echocardiography; diagnosis

近年來(lái)，卵圓孔未閉（PFO）右向左分流（RLS）導(dǎo)致的偏頭痛越來(lái)越得到重視，而對(duì)于PFO RLS的檢測(cè)及其程度的評(píng)定是診斷的關(guān)鍵。目前診斷PFO的3種超聲檢查方法分別為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（c-TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）。其中TEE檢查需要食管插管，屬于侵入性操作，病人多有畏懼情緒，配合較差;TTE檢查操作簡(jiǎn)單但準(zhǔn)確度較低;而c-TTE檢查操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確度較高，病人容易接受。本研究通過(guò)回顧性分析并比較同一組病人3種方法的檢查結(jié)果，旨在探討這3種方法在PFO診斷中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2019年3—7月我院收治的60例偏頭痛病人，男性28例，女性32例，年齡6～67歲。參照1999年威尼斯會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本文60例病人經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中雨簾34例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)8例。所有病人均接受TTE、c-TTE和TEE檢查。所有病人均經(jīng)常規(guī)TTE檢查排除其他結(jié)構(gòu)性心臟病。

1.2 TTE檢查

使用西門(mén)子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～6 MHz。選擇主動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔切面及劍下兩房切面等多切面充分顯示房間隔，觀察房間隔的形態(tài)、有無(wú)合并PFO及房間隔膨出瘤，并結(jié)合彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察心房水平分流情況。

1.3 TEE檢查

使用西門(mén)子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀及三維食管探頭，探頭頻率為4～7 MHz。將TEE探頭插至食管中段，觀察雙心房水平切面卵圓孔水平結(jié)構(gòu)。調(diào)整探頭顯示上下腔靜脈入口切面，觀察卵圓孔的縱向結(jié)構(gòu)。同時(shí)在0°～180°之間順時(shí)針?lè)较驋卟椋暾@示房間隔并觀察有無(wú)缺損以及房間隔膨出瘤等。結(jié)合CDFI顯示心房水平分流的大小以及方向。

1.4 c-TTE檢查

病人肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通管;取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL生理鹽水，另外一支存有1 mL空氣，通過(guò)三通管將2支注射器相連。確認(rèn)靜脈通路通暢后回吸1 mL血液，將生理鹽水、血液與空氣在2支注射器間來(lái)回推注30次，立即勻速注射[2]。選擇心尖四腔切面，在右心顯影后觀察靜息及Valsalva狀態(tài)下3～5個(gè)心動(dòng)周期左心內(nèi)有無(wú)微泡顯影及顯影的量。c-TTE陽(yáng)性量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照BUSHRA等[3]的方法：Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡<5個(gè);Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡5～25個(gè);Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡>25個(gè)但密度較低;Ⅳ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡>25個(gè)、呈密集狀，心腔渾濁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，以TEE為金標(biāo)準(zhǔn)行TTE、c-TTE的診斷試驗(yàn)，計(jì)算靈敏度、特異度及一致性檢驗(yàn)的Kappa值。

2 結(jié)果

本文60例病人中，TEE檢出55例（92%）PFO（圖1A），CDFI顯示心房水平均為雙向分流束;5例（8%）病人未發(fā)現(xiàn)PFO。TTE檢查結(jié)果顯示，8例（13%）病人于劍下兩房切面、胸骨旁短軸切面（圖1B）檢測(cè)到PFO，CDFI顯示心房水平LRS束，PFO診斷明確;52例（87%）病人TTE不能診斷PFO。c-TTE檢查結(jié)果顯示，60例病人中53例c-TTE陽(yáng)性，其中Ⅳ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)8例;有11例（18%）病人在靜息狀態(tài)下檢出RLS（圖1C），有42例（70%）病人在Valsalva動(dòng)作后檢出RLS，Valsalva動(dòng)作后RLS的檢出率明顯高于靜息狀態(tài)時(shí)。53例c-TTE陽(yáng)性病人中，52例病人包含在55例TEE陽(yáng)性病人中，另外1例病人c-TTE檢查陽(yáng)性而TEE檢查陰性。

與TEE相比較，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強(qiáng)度較低。見(jiàn)表1。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。見(jiàn)表2。

3 討論

偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)的常見(jiàn)慢性疾病，人群發(fā)病率為10%～12%，多于兒童期和青春期起病，中青年期達(dá)到發(fā)病高峰[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與靜脈血液中的微栓子或某些化學(xué)物質(zhì)通過(guò)卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)到達(dá)腦部觸發(fā)偏頭痛或降低頭痛發(fā)作閾值有關(guān)[3]。隨著超聲技術(shù)的逐漸發(fā)展，PFO的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。越來(lái)越多的研究表明，PFO存在RLS可能與不明原因偏頭痛、腦栓塞、減壓病、直立斜臥位低氧血癥、呼吸睡眠暫停綜合征、不明原因的低氧血癥等有關(guān)[4]。

在臨床工作中，快速準(zhǔn)確地定性定量診斷PFO非常關(guān)鍵。TEE是診斷PFO的首選方法，所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”。TEE檢查由于觀察房間隔距離最近，其二維圖像及CDFI分流信號(hào)明顯優(yōu)于經(jīng)胸超聲，并且本研究使用的食管探頭為三維經(jīng)食管探頭，除常規(guī)二維觀察外，均采用實(shí)時(shí)三維成像，多角度觀察PFO，明顯提高了PFO的診斷率。但TEE檢查的明顯缺點(diǎn)是需要食管插管，盡管使用局部麻醉藥，但病人仍有較強(qiáng)烈不適，多數(shù)病人對(duì)此項(xiàng)檢查有畏懼心理，少數(shù)病人不能忍受而導(dǎo)致檢查失敗，限制了TEE的廣泛使用。TCD檢查目前在神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用廣泛，此項(xiàng)檢查方便、創(chuàng)傷小、安全，多數(shù)病人可以接受，不受體型、體位及一般狀況等限制。TCD檢查不僅具有使用方便的特點(diǎn)，其對(duì)PFO診斷的準(zhǔn)確性也逐漸得到認(rèn)可。有研究顯示，TCD對(duì)PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達(dá)95.3%和100%[2，5]。但是TCD的缺點(diǎn)在于無(wú)法確認(rèn)RLS信號(hào)是否來(lái)自PFO，肺動(dòng)脈靜脈瘺、體肺側(cè)支等異常分流管道均可導(dǎo)致TCD陽(yáng)性。c-TTE檢查除具有TCD的優(yōu)點(diǎn)外還恰好彌補(bǔ)了TCD的不足，因注射器抽吸產(chǎn)生的直徑20 μm氣泡可大量進(jìn)入右心房和右心室，而直徑20 μm氣泡一般無(wú)法通過(guò)肺泡的動(dòng)靜脈循環(huán)，因此通過(guò)對(duì)在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微氣泡的量化分級(jí)多可以明確房間隔水平的RLS。

本研究首先通過(guò)TCD在偏頭痛病人中進(jìn)行篩查，TCD陽(yáng)性的病人預(yù)示PFO高發(fā)，然后再比較TTE、c-TTE、TEE這3種方法對(duì)PFO檢出情況。與金標(biāo)準(zhǔn)TEE相比，c-TTE的靈敏度高達(dá)95%，Kappa值為0.63，表明c-TTE與TEE診斷PFO具有高度的一致性，并且c-TTE操作簡(jiǎn)單，病人容易接受。與TEE相比，c-TTE的另一優(yōu)點(diǎn)在于檢查過(guò)程中病人可行Valsalva動(dòng)作，從而提高了陽(yáng)性率。有研究表明，c-TTE對(duì)PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達(dá)99%和85%[6]。本文結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)TEE相比，TTE的靈敏度為25%，Kappa值為0.03，表明TTE與TEE診斷PFO的一致性強(qiáng)度較低。與其他研究不同，本研究對(duì)同一組病人進(jìn)行3種規(guī)范檢查并加以比較，明顯減小了系統(tǒng)誤差，提高了結(jié)果的可信度。

綜上所述，在臨床上對(duì)于PFO的定性定量診斷中，c-TEE具有使用方便的特點(diǎn)，其對(duì)PFO診斷的準(zhǔn)確性正逐漸得到認(rèn)可，病人更容易接受，因此認(rèn)為c-TTE應(yīng)作為偏頭痛合并PFO的首選檢查之一。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-09-06; [修訂日期]2020-03-23

[基金項(xiàng)目]首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)資助項(xiàng)目（2016-2-2244）

[第一作者]閆偉娜（1978-），女，主管護(hù)師。

[通信作者]梁瀞尹（1964-），女，碩士，副主任護(hù)師。E-mail：ljya02314@btch.edu.cn。