淺談現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對重大疾病險的影響

吳振東 胡穎 喻霖

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險管理部

現(xiàn)代中國，越來越多的人開始認(rèn)識和信賴保險。重大疾病險屬于健康保險范疇，是市面上目前最為熱銷的保險產(chǎn)品類型。該險種的誕生和發(fā)展離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。本文旨在探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對重大疾病險的影響面，讓讀者能夠更深入了解重大疾病險的真相和進(jìn)化史。

一、重大疾病險的概念

重大疾病險（簡稱重疾險)是指當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險合同所約定的特定重大疾病，保險公司需要給付被保險人投保時即已約定的重大疾病保險金的商業(yè)保險行為。同時重大疾病險可以理解為一種補償性保險，能讓被保人在重疾纏身的狀態(tài)下，有相對足夠的理賠款以補償自己該階段的生存醫(yī)療開銷。

二、重大疾病險與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的淵源

在那些醫(yī)學(xué)并不發(fā)達(dá)的時代，得了重病，在人們的觀念里就意味著死亡。壽險是最被為看重的險種，壽險以生命為保障對象，沒有生命，一切都是枉然。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于不少嚴(yán)重的疾病而言，已經(jīng)研究出許多延緩死亡、甚至根治重大疾病的醫(yī)學(xué)治療新技術(shù)。這樣無形之中讓許多身患重大疾病、卻還有希望得到救治的人們有了生的希望，但他們不得不急需四處籌錢來獲得那些維持生命的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域治療新技術(shù)，尤其是家庭并不富裕的人群。如何獲取高額的重疾治療費則是人們最難以解決的事情。即便對于一個富裕家庭而言，重疾就如天降橫禍，盡管家庭環(huán)境殷實，疾病的到來也會有讓家庭財產(chǎn)縮水嚴(yán)重的風(fēng)險。在這種情況下，一種特定的商業(yè)保險險種就在如上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下被開發(fā)出來，那就是重大疾病險。

重大疾病險本身就是由一名醫(yī)生所創(chuàng)造的。重疾險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯.巴納德最先提出[1]。他從醫(yī)超過50年，1983年開始從事重大疾病險保險業(yè)務(wù)，巴納德醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多人在實施了心臟移植手術(shù)后，有些患者家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)治療康復(fù)，為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病險。

三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與重大疾病險的關(guān)聯(lián)

集“病情重、治療費用高、治愈率低”這三個特征于一身的重大疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐過程中最為棘手的病癥治療領(lǐng)域。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，很多常見的重大疾病都變得可以治愈。但是，重大疾病高額的治療和康復(fù)費用，加之很多重大疾病都需要用到進(jìn)口藥等非醫(yī)保藥物，這足以讓僅處在工薪階層家庭在財務(wù)上準(zhǔn)備不足時難以得到高水平的治療，但是如果購買了重大疾病保險，根據(jù)合同約定，被保險人只要是符合合同約定的重大疾病賠付條件，保險公司是可以提供雪中送炭式的服務(wù)，將重疾保險金快速、及時地賠付給被保險人。

根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,人一生罹患重大疾病的概率高達(dá)72.18%[2]。在很長一段時間內(nèi)，理賠金額在10萬以下的重大疾病險占大多數(shù)，而重疾病人要在醫(yī)院里經(jīng)治療、康復(fù)等的費用往往動輒幾十萬甚至更多。一次重疾足以讓一個家庭面臨滅頂之災(zāi)，但重疾險保單可提供充足的保險金，用于治療，后續(xù)康復(fù)和收入補償?shù)确矫妗?/p>

四、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步下，重大疾病險在我國的發(fā)展現(xiàn)況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐所獲取的科學(xué)知識給保險領(lǐng)域的重大疾病險的種類定義賦予了更多的增補和完善。

（一）重大疾病險種類的多樣性

保險公司的某些重疾險產(chǎn)品針對不同人群會有區(qū)別定制。

性別、年齡往往是定制重疾險產(chǎn)品的主要參照物。男女生理構(gòu)造的不同、個體年齡、身體素質(zhì)的差異，使得人們一旦罹患重大疾病，都會導(dǎo)致他們所面臨的的醫(yī)學(xué)治療風(fēng)險也都不盡相同。

例如，女性專屬的癌癥險、成人重疾險、少兒重疾險產(chǎn)品在保險市場上各領(lǐng)風(fēng)騷。

1.從性別層來看，女性和男性所患的疾病不同，女性最主要的疾病是乳腺癌，子宮頸癌，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。男性因為抽煙喝酒容易引起肺癌，高血壓等疾病[3]。相對于男性而言，女性罹患重疾的風(fēng)險是有所區(qū)別的。

2.從年齡層來看，成人重疾險和少兒重疾險體現(xiàn)的是對家庭的負(fù)責(zé)和關(guān)愛。全球兒童惡性腫瘤的發(fā)病總數(shù)占癌癥總數(shù)的0.5%-4.6%，全球每年每百萬兒童中有50-200例癌癥患者[4]。

（二）重大疾病險保障范圍的延展

1.隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在一些重大疾病險中，重大疾病保障范圍：由最初定位的6種擴展到目前的100種,甚至更多。

2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展重疾定義的制定工作，對最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，同時其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，分別為惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、終末期腎病[5]。

該使用規(guī)范是依照我國重大疾病發(fā)展特點，并借鑒國外對重大疾病險的認(rèn)識經(jīng)驗，同時與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展相結(jié)合所制定出的。

由于生態(tài)環(huán)境的不斷變化、不良的生活習(xí)慣、特定的職業(yè)性質(zhì)等因素都可能會導(dǎo)致重大疾病的發(fā)生。在我國，罹患重大疾病的人群的數(shù)量越來越龐大。因此國內(nèi)各家保險公司爭相擴展自家重大疾病險的保障范圍。

以中國平安人壽保險股份有限公司的主打產(chǎn)品平安附加平安福提前給付重大疾病保險（成人版）為例：

2013年最早的該產(chǎn)品只涉及30種重大疾病;2015年該產(chǎn)品增至45種重大疾病;2016年該產(chǎn)品增至80種重大疾病;2018年該產(chǎn)品擴大涵蓋至100種重大疾病。

2.隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在某些重大疾病險中，有些疾病從最初條款設(shè)定的責(zé)免疾病變?yōu)檩p度重疾，同時輕度重疾的種類也在擴大。

我們可以了解到以往保險公司的重大疾病種類已經(jīng)無法滿足被保險人在實際患病過程中實際的理賠需求了。重大疾病險是否存在足夠的保障范圍已成為各家保險公司爭相追求的賣點，同樣也是客戶所關(guān)心的重點。

以平安人壽的主打產(chǎn)品平安福重疾為例，該重疾險舊條款對原位癌作除外責(zé)任，認(rèn)為它不屬于惡性腫瘤的賠付范疇，故無法賠付重疾險。但從醫(yī)學(xué)上積累的實戰(zhàn)經(jīng)驗來看，患有原位癌的病人并不在少數(shù)，急需出臺相應(yīng)的保單政策來滿足這類患病人群的理賠訴求，后續(xù)的平安人壽發(fā)售的平安福重疾險產(chǎn)品中就有在重大疾病險中新增“輕度重疾”這個概念，原位癌也被定位為輕度重疾，屬于重大疾病險可賠付范圍之一。(通常輕度重疾險賠付20%的重疾險保額，即便較少的賠付，但是也能解決病人實際就醫(yī)的醫(yī)療費用問題)輕度重疾從無到有，由少變多。

以中國平安人壽保險股份有限公司的主打產(chǎn)品平安附加平安福提前給付重大疾病保險（成人版）為例，2014年該產(chǎn)品的輕度重疾只包括：早期惡性病變、原位癌、皮膚癌、聽力嚴(yán)重受損、心臟瓣膜介入手術(shù)、主動脈內(nèi)手術(shù)、腦垂體瘤/腦囊腫/腦動脈瘤/腦血管瘤、腦損傷共8種。而2019年該產(chǎn)品的輕度重疾種類增至50種。

（三）重大疾病險賠付標(biāo)準(zhǔn)的擴充

重大疾病險中，對于某類疾病不再單純以一個標(biāo)準(zhǔn)判定是否達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)。

平安福重疾為例，冠心病最初的重疾險理賠條件是需要行冠狀動脈搭橋術(shù)。是否做了冠狀動脈搭橋成為衡量冠心病是否重疾達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。

同樣因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療費用的高昂等原因，使得罹患冠心病的許多患者寧愿選擇支架或者服藥觀察，而放棄搭橋方式完成治療。如果是因為醫(yī)學(xué)進(jìn)步導(dǎo)致的治療方式的多樣或者合理改變，沒有相應(yīng)可賠險種的話，重大疾病險所倡導(dǎo)的給予重病患者相應(yīng)補助的初衷就無法被實現(xiàn)。于是保險公司又重新開始審視相關(guān)嚴(yán)重冠心病對應(yīng)的重疾條款，并且做出了調(diào)整。

（四）保險公司會以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，在重疾險投保和理賠環(huán)節(jié)，對被保險人身體狀況進(jìn)行評估。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，保險公司也在順應(yīng)不斷進(jìn)步的醫(yī)學(xué)，逐漸修訂、完善重疾險審核規(guī)則。

1.在保險公司投保端，對于投保一份重大疾病保險，能否被順利承保，保險公司會參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)評估被保險人的身體健康狀況，看是否能滿足投保條件。投保時被保險人需要有“健康告知”。健康告知項目是保險公司根據(jù)該重大疾病保險投保險種特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和實踐歸納出來的，用以確定是否可以承保、如何承保的過程。對于不是以健康體投保的投保人可能要多交保費、責(zé)任除外或者是被拒保。“健康告知”欄一般會就過往病史、住院檢查和治療經(jīng)歷等項目填寫或勾選。缺少了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，就無法合理制定健康告知內(nèi)容，也無法公平、有效評判被保險人投保時告知的既往疾病是否會對重大疾病險的承保造成影響。可以說進(jìn)行健康告知就是保險公司用于規(guī)避既往被保人健康醫(yī)學(xué)風(fēng)險的手段之一。

對于保額較高的重疾險或達(dá)到一定體檢要求的投保單而言，保險公司也強制性要求被保險人進(jìn)行體檢，同樣參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)定，評估目前被保人體檢出來的健康狀況，看是否能滿足投保條件，以降低和規(guī)避保險公司經(jīng)營風(fēng)險。這些投保體檢通常會被安排在指定醫(yī)院或者體檢中心進(jìn)行，相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查和檢驗結(jié)果是重疾險投保的有效指導(dǎo)依據(jù)。

2.在保險公司理賠端，對于投保一份重大疾病保險，保險公司會參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)評估被保險人的出險時身體健康狀況，看是否能達(dá)到重疾險產(chǎn)品的理賠條件。會結(jié)合被保險人的病理診斷結(jié)果、手術(shù)記錄等醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)資料，來綜合判定其目前病情是否符合重大疾病險對應(yīng)的疾病條款標(biāo)準(zhǔn)，也可以理解為保險公司認(rèn)可通過醫(yī)學(xué)檢查檢驗等手段得出的能反映出病人真實病情。總之，理賠賠付標(biāo)準(zhǔn)無法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

五、結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對重大疾病險的影響在險種類型設(shè)定、保障范圍、重疾標(biāo)準(zhǔn)、投保理賠評估審核等一系列環(huán)節(jié)中，可以說沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，重大疾病險就無從依附。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，重大疾病險也會不斷革新完善，以此滿足消費者對于保險產(chǎn)品的需求。