自體肛門括約肌緊縮術治療重度直腸脫垂的臨床研究〔1〕

謝沐初，劉歆，張曉飛，黃德榮，王瑩，張金鳳，盧彥

(贛州市中醫院，江西 贛州 341000)

重度直腸脫垂是指直腸全層甚至部分乙狀結腸脫出肛門外的一種疾病，并伴有不同程度的肛門松弛，在直腸脫垂分度中屬于Ⅲ度直腸脫垂，中老年患者較多見[1]。直腸脫垂治療方法主要分為經腹手術和經肛門手術，其中經腹術式操作復雜、費用高、創傷大，尤其是老年患者經腹耐受力差、手術風險大；經肛門手術雖然創傷小，但復發率高。國外主流的Altemeier和Delorme術式，目前逐漸被國內醫者熟知并運用，雖然避免了經腹手術的風險，但對手術的把控難度較大，手術并發癥及療效存在較大差異[2]。我科采用自體肛門括約肌緊縮術治療重度直腸脫垂療效滿意，且創傷小，并發癥少。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年1月在我院接受手術治療的60 例重度直腸脫垂患者，隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組中男12 例，女18 例；年齡(56.24±1.23) 歲；脫出長度(9.25±1.23) cm。對照組中男14 例，女16 例；年齡(55.25±1.82) 歲；脫出長度(8.85±1.35) cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

對照組給予傳統肛門緊縮術、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定。麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，體位采用截石位。雙層注射術：碘伏消毒脫出的直腸黏膜表面，用消痔靈注射液在直腸黏膜下行點狀注射(20 mL)至黏膜蒼白，將其塞入肛內；碘伏消毒肛緣，食指在腸腔內做引導，采用10 cm的6 號針分別在3，6，9點位距肛緣約2 cm處進針，分別于雙側骨盆間隙和直腸后間隙注入消痔靈注射液10 mL，嚴格按照無菌操作進行。直腸黏膜瘢痕固定術：分別在齒狀線上約1 cm處鉗夾左、右兩側直腸黏膜，采用可吸收線作“8”字縫合，依次以直腸為軸線向上縫合4～5 針。傳統肛門緊縮術：采用兩根10號絲線環形緊縮肛門，若肛門松弛達3橫指及以上者緊縮1/2肛門，若肛門松弛在3橫指以下者緊縮1/3肛門，切口用絲線縫合。術后給予預防感染，禁飲禁食3 d，臥床休息1周，保持大便通暢，便后清潔肛門，常規換藥。

1.2.2 觀察組

觀察組采用自體肛門括約肌緊縮術、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定。麻醉方式、體位、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定方法同對照組。自體肛門括約肌緊縮術：肛門6點位距肛緣3 cm處，沿肛緣左右兩側作“V”字形切口(即6點位為“V”形底點，肛緣左右兩側為“V”形兩頂點)，切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至齒線，露出肛門外括約肌淺層、肛尾韌帶、肛管后三角、恥骨直腸肌，用可吸收線將恥骨直腸肌、外括約肌淺層重疊縫合2～3針，閉合肛管后三角，而后逐層縫合，以肛管可容納1指為宜。最后結扎游離的皮瓣，肛管內切口不做縫合。若肛門松弛達3橫指及以上者緊縮1/2肛門，若肛門松弛在3橫指以下者緊縮1/3肛門。余治療和護理方法均同對照組。

1.3 觀察方法和評定標準

1.3.1 觀察方法

記錄術后排便、疼痛、脫垂及復發情況。排便情況評分總分為6分：排便通暢，記0分；排便有堵塞感，不費力，視嚴重程度記1～2分；排便有堵塞感，費力，視嚴重程度記3～4分；排便有堵塞感，費力，需外用開塞露，視嚴重程度記5～6分。疼痛情況評分總分為6分：無痛，記0分；輕微疼痛，可以忍受，視嚴重程度記1～2分；疼痛，口服止痛藥緩解，視嚴重程度記3～4分；疼痛難以忍受，需注射止痛藥物緩解，視嚴重程度記5～6分。脫垂情況評分總分為6分：直腸無脫出或脫出≤3 cm，記0分；直腸脫出長度4～8 cm，收縮肛門自行還納，視嚴重程度記1～3分；直腸脫出>8 cm，手托還納，視嚴重程度記4～6分。隨訪半年至1年，觀察復發情況。

1.3.2 療效評定標準

療效標準參照中華中醫藥學會肛腸分會制定的《直腸脫垂診斷與治療標準》[3]擬定。痊愈：便時、便后無直腸脫出；顯效：便時、便后直腸脫出次數減少或自行還納；無效：便后直腸脫出與治療前對比無明顯改善?？傆行?(痊愈+顯效)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組排便和疼痛及脫垂情況比較

兩組排便、疼痛、脫垂情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組排便和疼痛及脫垂情況比較分

2.2 兩組療效比較

觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.099，P<0.05)(見表2)。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.3 兩組復發情況比較

觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.957，P<0.05)(見表3)。

表3 兩組復發情況比較

3 討 論

重度直腸脫垂屬于肛腸科疑難疾病，老年人多見，術式繁多，療效差異大。治療方法主要有經腹手術和經肛門手術。目前經腹手術代表術式有直腸乙狀結腸切除固定術、Graham手術、Ripstem手術等，雖然療效好，但手術復雜，創傷大，風險高，并發癥多，住院時間長，費用高，術后恢復慢，對腹壁強度影響大，術后易出現感染、吻合口瘺等并發癥[4]。Altemeier術是國外治療直腸脫垂的常用方法，可切除脫出肛門外的腸管和冗長的乙狀結腸，還可以切除肛門外多余的盆底腹膜，并且可以通過折疊修補肛提肌，在一定程度上改善肛門括約肌松弛及肛門失禁癥狀，但對于切除的長度不好把控，切除過多易引起吻合口張力過高，存在吻合口狹窄、吻合口瘺的發生風險，術后復發率4.5%～23.0%[5]。Delorme術主要是切除脫垂的直腸黏膜，行黏膜吻合，縫合肌層折疊，適合脫出長度短的患者，運用范圍較局限。傳統肛門緊縮術，術中控制環的大小、材質的選擇、肛門環縮的程度，都是影響手術療效的關鍵，且肛門環縮術無法治愈疾病本身，只是利用環縮材料來防止其下垂，復發率高，術后患者均有不同程度的排便堵塞感，肛門收縮性差，且易發生感染、狹窄、潰瘍、膿腫和糞便嵌塞等并發癥。目前對于重度直腸脫垂術式的選擇無金標準，需要根據患者病情及個體差異選擇術式。自體括約肌肛門緊縮術，通過高位緊縮恥骨直腸肌，低位緊縮外括約肌，達到縮小肛門的目的。此術式利用括約肌本身肌束的縮小，緊縮肛門以恢復肛管的收縮和舒張功能。這種自體的肛門括約肌法還有一個優點，就是可促使肛門向前移位，增加了盆底的付托力，遠期療效良好，并發癥少。