醫保基金管理有效“防漏”機制構建分析

楊洋

醫保基金是參保人基礎醫療的一項專門基金，是保障參保人健康的專項基金，更是大病及經濟困難參保群眾的“救命”基金。當今時代的發展促進著我國醫保基金機構的快速發展，但，我國醫保基金管理機制尚不健全，其管理制度存在諸多漏洞，導致眾多騙保案件發生，醫保基金無法真正發揮其有效作用。由此可見，建立健全醫保基金管理有效“防漏”機制的重要性。而保障醫保基金的安全不僅屬于國家監管機構的責任，更加需要參保人與醫藥機構共同支持、守護并參與，協力加強防范騙保違法行為，為構建有效“防漏”機制做貢獻。

一、醫保基金管理有效“防漏”機制的構建策略

醫療保險具有特殊意義，其屬于社會的保障范疇。醫保基金涉及醫保機構、醫院、藥店、參保人等眾多復雜關系，因此一旦出現醫患合謀的違法騙保行為，將引起社會廣泛關注，造成惡劣后果。因此，構建醫保基金管理有效“防漏”機制，是目前醫保基金管理部門最重要的一項任務，也是保障醫保基金管理機構順利發展的關鍵。

二、從根源上促進醫保基金“防漏”機構的建立

（一）完善管理機制擴展共贏空間

醫療機構與醫保基金管理部門屬于共同合作的關系，兩者應以共同利益為前提，合理控制，共同協助促進醫保基金的有效運行，才可實現兩者的共贏。第一，要規范醫療協議。規范服務協議，才可保障醫療機構的正當利益，因此醫療機構要根據國家政策創建醫療服務協議，才可滿足參保者的需求。第二，醫保結算應兼顧公平原則。科學的結算方法，是在保障參保人員待遇的前提下，確保醫保基金不過載，同時在不損害醫院利益的基礎上，加強醫院管理，促進醫保機構與定點醫療機構間的相互溝通，以實現共同合作，共同發展的目的。

（二）建立公平互信機制，創造共贏平臺

醫保部門與醫療機構需建立共贏平臺，結合雙方服務協議建立互信機制，營造共贏氣氛。1.定期進行數據通報制度。醫保部門對醫療機構相關數據進行定期統計分析，并及時公布，協助醫療機構時刻了解自身狀態，以便其對不合理方面進行整改;2.建立聯系會議制度。醫保部門要積極與定點醫療機保持聯系，聯合醫療機構定期開展相關討論會議，在會議上對具體檢查的結果以及不合理的扣減費用進行公布，尋求反饋意見，并共同協調作出相關有效的解決方案。3.建立審計公開制度。定期邀請審計部門對醫保基金收入與支出狀況進行審計，審計部門可以將審計結果通報國家政府，并向社會公布，以促進百姓的理解與支持。

三、完善醫保基金管理有效“防漏”機制的策略

（一）運用先進技術增強“防漏”機制的建立

在大數據與云計算迅猛發展的時代前提下，充分利用數據分析提高醫保基金監督管理的智能化、精細化以及信息化，在一定程度上可以有效加強醫保監管效果，防范騙保違法行為的發生。我國是人口大國，隨著醫保的普及發展，參保人口數量不斷增大，其就醫與基金支付數量數額龐大，如若單純依靠人工方式進行監管，會嚴重降低其工作效率，并導致其監管出現漏洞。因此，在新時代發展背景下，醫保基金監管部門可以充分利用“互聯網+”的視頻監控模式，并引進人臉識別先進技術，充分發揮新型先進技術優勢，構建醫保基金監督平臺。運用大數據手段，對醫保監管相關信息進行實時監控管理，以保障監管問題及違法行為可以被及時發覺并立即得到相應有效的處理，進一步促進醫保基金管理有效“防漏”機制的構建。

（二）完善法律體系促進醫保基金管理有效“防漏”機制的構建

完善法律體系，可以切實提高醫保基金監管的工作效率，加強其管理質量。尤其是對騙保問題，國家相關刑法雖然已經明確提出了騙取醫保基金行為的違法性質，但并沒有真正提出其行為定罪量刑的具體法律依據，因此并不能對騙取醫保基金行為進行定罪。國家相關部門要完善其法律體系，明確騙保違法行為的法律依據，才可為未來醫保基金管理過程中出現的違法行為，提供必要的法律支持，從而為醫保基金管理有效“防漏”機制的構建提供助力。

法律法規支撐著醫保基金監管工作穩步開展，對騙保行為具有威懾作用，因此，要積極出臺完善健全的監管法律，以便能更好地發揮其指導以及參考的價值，促進醫保基金管理有效“防漏”機制的貫徹落實。首先，完善監管法律時，要明確劃分醫保基金各監管主體的職責，同時還要加強獎懲機制，側重于懲罰方面的規定，以避免相關機構產生僥幸的心理;其次，加強社保法與其他相關法律的鏈接，加大各部門之間的相互溝通與協調，嚴格執法、違法必究，提升不法機構的危險意識，盡量減少其出現違法行為的可能性，從而促進醫保基金管理有效“防漏”機制的建立與發展。

（三）建立社會監督機制

充分利用社會監督力量對醫療服務進行監督，可以促進醫保基金管理有效“防漏”機制的構建與發展。建立健全社會監督機制可以充分利用社會各界對醫保基金進行監管，有效實現社會監管以及輿論監管的互動。加大社會宣傳力度，強化輿論監管引導。基于人們群眾的關注點，建立醫保立體化宣傳管理模式，以確保醫保監管與醫療保障體制深入人心，以提高人們群眾遵紀守法的覺悟與社會責任感，并自覺參與對醫保基金工作的監督維護當中。如，當地醫保基金監管部門可以在國家的支持與引導下，在群眾社區舉辦相關的醫保基金監管宣傳活動。在此過程中，相關人員可在社區定點藥店張貼醫保宣傳廣告，并向人們群眾發放有關打擊騙保的宣傳單，并向群眾普及醫保相關政策，解答人們群眾的疑問，使人們群眾可以更好的維護自身利益。同時還要實施舉報獎勵制度，充分發揮人們群眾監督積極性，促進醫保基金管理有效“防漏”機制的發展。

（四）構建誠信管理機制

醫保部門要根據國家的要求完善醫保信用管理制度，采取守信與激勵聯合、失信與懲戒聯合的措施，以確保醫保基金的安全。信用的管理屬于市場經濟背景下監管的奠基石，建立醫保基金管理有效“防漏”機制離不開誠信管理的構建。一，醫保基金管理部門要明確誠信管理體制的建設路線，完善誠信評價體系;二，完善醫保“黑名單”，即將涉嫌違規的醫療定點機構、醫保醫師、定點藥店以及參保人列入醫保領域“黑名單”，并在社會上定期公開發布;三，建立健全個人懲戒規章制度，將騙保違法行為納入我國信用管理體制，實施“一處違法違規，處處受到限制”的聯合懲戒制度，加大騙保懲罰威懾力;四，推動醫療機構、定點藥店、醫保醫師等醫保相關協會開展自律建設與行業規范，引導其積極開展醫保相關法律制度的培訓，使相關部門進行自我規范與約束。

（五）設立專門機構并協同多部門共同監管

隨著藥品加成的政策取消以及醫生開藥數量的限制，醫院、醫生為了獲利，出現了眾多“以查養醫”現象，導致醫院、醫生、醫保政府主管部門以及患者之間的信息不對稱，增大了醫保政府主管部門審核人的審核難度，導致有些不法分子利用此漏洞偽造虛假材料進行重復報銷。醫保基金監管部門需建立專門監察管理機構，充分利用大數據資源與信息先進技術優勢識別違法收費與報銷行為，協同公安、藥監、審計等多個部門共同執法，采用專門機構進行監管，多部門相互合作的形式，構建醫保基金管理有效“防漏”機制，同時還可以協同商業保險公司共享醫療數據與醫療詐騙信用記錄，進一步促進醫保基金管理有效“防漏”機制的發展。

四、結語

要徹底解決醫保詐騙行為，是一個艱巨且漫長的過程。因此，醫保基金管理部門需要構建醫保基金管理有效“防漏”機制，完善醫保基金管理與誠信管理體系，健全醫保基金監管制度，提高監管質量，同時還要調動人們群眾的參與熱情，充分發揮社會監督力量。醫保基金“防漏”機構的構建并不能單依靠一個部門獨立完成，它需要協調多個相關部門，并運用法律法規的約束，才可完善其機制，達到減少醫保詐騙行為的可能發生機率，從而充分發揮醫保基金惠民作用。（作者單位：錦州市醫療保障服務中心凌海分中心）