新產程標準及其分娩鎮痛對母兒結局的影響

宋曉英 邵 琴 李 婷

從本世紀90年代開始，剖宮產率普遍呈逐漸上升趨勢。在美國，其中以“產程異常（1aborarrest）”為剖宮產手術指征者占1/3[1]。我國亦存在“產程異常”過度診斷，為了降低剖宮產率，2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了新產程專家共識[2]。新舊產程的區別重點在于放寬產程時限，減少產程干預，給產婦充分的試產機會，但長時間陣痛對產婦的生理、心理均產生不良影響，嚴重的甚至暈厥，進而影響產程進展及胎兒生命安全[3]。本研究對在我院分別按照新產程標準管理及其管理下分娩鎮痛和Friedman產程標準[4]管理的2090例產婦臨床資料進行回顧性分析，探討新產程標準及其分娩鎮痛對母兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2017年1月-2019年3月期間在我院行按新產程標分娩的1190例產婦，其中實施分娩鎮痛的590例產婦為研究組，同時隨機選取2013年6月-2016年8月期間在該院按舊產程標準下無痛分娩的900例孕婦為對照組，兩組對照進行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 分娩時單胎、足月頭先露產婦；產婦產道無明顯異常、無嚴重的影響陰道分娩的妊娠合并癥及并發癥；產婦無剖宮產手術史。研究組按新產程標準管理，對照組按舊產程標準管理。

1.2.2 按照新產程標準管理產程[2]①潛伏期延長，指從規律宮縮到宮口開4～6 cm（活躍期起點），初產婦＞20 h，經產婦＞14 h。②活躍期停滯，是指破膜后宮口≥6 cm，如宮縮良好，停止宮口擴張≥4 h，宮縮欠佳，停止宮口擴張≥6 h。③第二產程延長：初產婦≥3 h，分娩鎮痛≥4 h，經產婦≥2 h，分娩鎮痛≥3 h，且產程無進展。活躍期停滯及第二產程延長為剖宮產指征，而有進展的潛伏期延長不作為剖宮產指征。

1.2.3 分娩鎮痛（研究組） 從產婦的宮口開到1 cm起可使用鎮痛泵硬膜外鎮痛，取L3～L4間隙處行硬膜外穿刺置管，置管成功后首次注射1.5%利多卡因3 mL負荷量，觀察產婦有無不適，然后在鎮痛泵中加入0.4 ug/mL舒芬太尼與0.08%鹽酸羅哌卡因混合液100 mL，每隔30 min微量泵入混合液6～8 mL。如果鎮痛效果不明顯，可按輸入鍵自動加入混合液，在宮口開8～9 cm時關閉鎮痛泵，分娩結束后拔出導管。行分娩鎮痛的均開通靜脈通道，宮縮減弱時靜滴小劑量催產素加強宮縮。

1.2.4 采用Friedman產程圖觀察產程[4]①潛伏期延長，從規律宮縮到宮口開3 cm，產程時長＞16 h。②活躍期，宮口開3 cm至宮口開全。③活躍期停滯，為停止宮口擴張≥2 h且產程無進展。④第二產程延長，為初產婦≥2 h，分娩鎮痛≥3 h，經產婦≥1 h，分娩鎮痛≥2 h，且產程無進展。潛伏期延長、活躍期停滯及第二產程延長均為剖宮產指征。

1.3 觀察指標 ①產后出血[5]：指胎兒娩出后產婦24 h內出血量，陰道分娩≥500 mL，剖宮產≥1000 mL。②胎兒窘迫[5]：胎心率異常，持續大于160次/min或小于110次/min，伴或不伴有反復晚期減速或變異減速；羊水Ⅰ～Ⅲ度污染伴有胎心監護異常；胎動異常，從頻繁到減少，甚至消失。③新生兒窒息，根據生后1 min Apgar評分標準（呼吸、心率、皮膚顏色、喉反射、肌張力，每項滿分2分），0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息[5]。④比較各組產婦母兒并發癥、剖宮產指征構成及剖宮產率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻次表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般臨床資料比較 兩組產婦年齡、身高、孕期BMI、孕次及新生兒體重方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料的比較（x±s）

2.2 兩組產婦分娩方式的比較 研究組產婦剖宮產率明顯低于對照組，分娩率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦分娩方式的比較 例(%)

2.3 兩組母兒并發癥比較 兩組在產后出血、產后尿潴留、產后感染及新生兒窒息方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組母兒并發癥比較 例(%)

3 討 論

3.1 新產程標準及分娩鎮痛對分娩方式的影響 自90年代開始，我國的剖宮產率逐年上升，最主要的原因之一是對產程認識不足和不當的產程干預，其次孕婦懼怕分娩疼痛導致的非醫學指征剖宮產亦逐年上升[6]。新產程標準放寬產程時限，減少產程干預，讓產婦進行充分的陰道試產，有降低初次剖宮產率的作用。本研究資料顯示，研究組產婦的剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明實施新產程管理可有效降低剖宮產率，這與李藝平等[7]研究結果相符，實施分娩鎮痛并不增加剖宮產率。有資料顯示分娩鎮痛可有效降低產婦的焦慮抑郁及由其導致的剖宮產率[8]。陰道助產是快速結束分娩的有效、安全的措施，有學者研究認為實施新產程管理可降低陰道助產[9]，這與本研究不相符，原因可能為第二產程時限不夠，胎頭還沒有降到足夠低的位置就以頭盆不稱手術終止妊娠。

3.2 新產程標準下分娩鎮痛對妊娠結局的影響 本研究顯示，按新產程標準管理第一、二產程時間較舊產程長，而分娩鎮痛組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），但并不增加產前感染、產后出血、切口感染、產后尿潴留、胎兒窘迫及新生兒窒息的風險，差異無統計學意義（P＞0.05）。原因可能與新產程延長產程時限，但是隨著產程時間的延長，尤其新產程中潛伏期延長不作為剖宮產指征，長時間陣痛還可導致產婦呼吸加快、過度通氣，導致呼吸性堿中毒，上述情況可引起胎兒窘迫。目前多數觀點認為對于精神緊張、焦慮、痛域偏低的孕婦給予減痛措施是必要的[10]。分娩鎮痛時宮縮減弱可以通過靜滴縮宮素加強宮縮，從而加速產程盡快結束[11]，且羅帕卡是一種低毒麻醉劑,通過胎盤吸收少，對胎兒的影響小。

綜上所述，新產程標準管理可有效降低剖宮產率，不增加母兒不良結局的發生[12]，且具有操作簡單，安全可靠的優點，可以使產婦們享受到真正的無痛分娩，值得積極推廣。