構建整合的“敘事醫學”實踐體系培養醫學生人文精神

蔡巧玲　葉熊　高靜　唐紅梅　黃鵬

[摘 要] 以醫學人文教育為目標，構建貫穿于臨床醫學專業教育全程的“敘事醫學”人文精神教育體系，形成了早期社區實踐、疾病診療實踐、預防醫學實踐三個階段的“敘事醫學”教學體系，并進行了有效的實踐。醫學生通過自主采集、撰寫“敘事醫學”故事，從而實現醫學人文精神教育的目的。

[關鍵詞] 整合;敘事醫學;臨床實踐;人文精神

[作者簡介] 蔡巧玲（1963—），女，江西九江人，臨床醫學院院長，研究方向：醫學教育。

[中圖分類號] G421? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）25-0183-02? ? [收稿日期] 2020-02-03

一、“敘事醫學”與醫學人文

培養醫學生的醫學人文精神，已經成為全球醫學教育關注的問題。Rita Charon教授于2000年提出“敘事醫學”（Narrative Medicine）的醫學模式。所謂敘事醫學就是具有“敘事能力”的臨床醫生通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”，來提供充滿尊重、共情、專業和信任的醫療照護，彌合了技術與人性的鴻溝，為緊張的醫患關系“松綁”[1]。具有革命性的“敘事醫學”將文學虛擬、虛構的方法與價值引入醫學，挑戰了實證主義的傳統，構成與循證醫學的互補[2]。韓啟德院士提出，“敘事醫學”是訓練醫生如何見證患者的苦難。疾病是一個故事，同樣的疾病不同的患者，衍生出不同的故事[3]。

二、“敘事醫學”在醫學人文教育中的探索與實踐

（一）應用行動研究法對“敘事醫學”進行探索

本文通過診斷性行動研究，探索“敘事醫學”在實踐中運用和可能收到的效果[4]。本校臨床醫學院自2017年開始，在自然、真實的臨床醫學教育環境中，通過“敘事醫學”的體系構建—教學實踐—階段總結—系統反思兩個螺旋過程，完善“敘事醫學”教學實踐，確保“敘事醫學”實現醫學人文教育的目標。

（二）構建貫穿全程的“敘事醫學”醫學人文教育體系

構建早期社區實踐、疾病診療實踐、預防醫學實踐三個階段的“敘事醫學”教學體系，將傾聽、溝通、反饋、反思、文學寫作的能力作為“敘事醫學”實踐的教學要求，循序漸進地植入醫學生的職業素養基因中，培養醫學生以謙卑、敬畏的態度面對疾病、苦痛、生命，訓練醫學生的共情能力，引導他們對醫療行為和醫患關系的反思，提高對患者的理解、共情能力，最終提高疾病防治效果。[5，6]

早期社區實踐、早期臨床實踐、預防醫學實踐三門課程，分別安排在第一學年、第二學年、第三學年的小學期，進行“敘事醫學”的實踐。

1.早期社區“敘事醫學”實踐。一年級醫學生在社區衛生服務中心進行為期兩周的見習，通過觀摩全科醫學門診、社區病房或慢病家庭病床訪談進行學習，要求每位醫學生完成三例慢性疾病患者的訪談，撰寫一份“敘事醫學”故事。

2.臨床疾病的“敘事醫學”實踐。在臨床見習階段，以常見病、多發病、急性疾病、腫瘤等為切入，根據臨床的可及性每位學生撰寫一份“敘事醫學”故事。

3.疾病預防“敘事醫學”實踐。在預防醫學見習階段，從慢性病、傳染病、公共衛生事件等問題中選擇主題，每位學生撰寫一份“敘事醫學”故事。

（三）以醫學生為主體，以能力為導向的“敘事醫學”實踐

我校臨床醫學專業374名醫學生實施了“敘事醫學”的教學實踐，其中2016級104名完成了早期社區“敘事醫學”實踐、臨床疾病的“敘事醫學”實踐、疾病預防“敘事醫學”。2017級120名完成了早期社區“敘事醫學”實踐、臨床疾病的“敘事醫學”實踐。2018級150名完成了早期社區“敘事醫學”實踐。

在教師指導下，設計慢性病深度訪談提綱，在社區衛生服務中心以患有高血壓病、糖尿病等慢性疾病的65周歲及以上老年人為采訪對象。敘事故事采集過程中，將“關注、再現、歸屬”三個核心概念[7]，融入到病患采訪中，收集敘事案例。按照“敘事醫學”故事記錄手冊的要求，按患者為主體、故事完整、有情節心理三要素進行撰寫[8]。三個年級共收集早期社區“敘事醫學”實踐故事374例，臨床疾病“敘事醫學”實踐故事224例，疾病預防“敘事醫學”實踐故事104例。我們從中遴選70例進行編輯，由人民衛生出版社出版《敘事醫學——醫患故事70例》，作為醫學人文教育輔助教材。《敘事醫學——醫患故事70例》以醫學生的視角，觀察醫療衛生體系、醫學與社會、醫學與技術、病人內心情感、病人疾患痛苦、醫患關系的現狀與重要性，以及醫患關系的現狀、醫療和預防的困惑等，以文學的方式撰寫“敘事醫學”故事。

三、“敘事醫學”在醫學人文精神教育中的展望

（一）學習國外“敘事醫學”教育的經驗

根據美國醫學課程設置聯合指導委員會統計，美國醫科院校1994年就開設了“敘事醫學”教育相關課程，到2015年開設此課的醫學院校已達到90%以上。英國倫敦國王學院于2010年啟動了醫學人文學理學碩士項目，設置了必修核心模塊“醫學人文主題”和“醫學人文技能”。2011年，瑞典的西部大學創立了“敘事醫學”項目，并將其納入本科生、研究生和繼續醫學教育中[8，9]。在我國，“敘事醫學”雖然已經開始得到關注，但仍處于理論研究和應用探索階段，還沒有形成系統化的教學實踐體系。

（二）我國已經開展多種形式的“敘事醫學”實踐

“敘事醫學”理念已經逐步深入到國內醫學教育，并出現多種形式的“敘事醫學”實踐。2014年，上海市第六人民醫院和東方衛視推出的紀實節目《急診室故事》，開創了急救醫學知識科普新模式，受眾超過5億人次。以《急診室故事》為窗口，社會公眾了解到搶救室大門背后的故事，增進了醫患溝通、共情、共鳴，有效緩解了日益緊張的醫患關系[ 10 ]。臨床醫生通過高年級醫學生和住院醫師故事會的形式，講述在臨床醫療活動中對疾患痛苦、醫患關系、診療經歷、治療成功或失敗的感悟，進行總結、反思、感悟和教育。

（三）訓練平行病歷的寫作，助力臨床決策的人文性

“敘事醫學”病歷又稱“影子病歷”。醫護人員在書寫臨床標準病歷之外，應用非技術性語言書寫病人的疾苦和體驗，使醫務人員重視對患者主觀痛苦與體驗的記錄，幫助臨床醫生在進行臨床診療決策時具有人文性，提高患者診療配合的依從性[ 11 ]。在平行病歷寫作時，探索適用于醫學敘事的“六A”方案，即取得（Acquire）、提問（Ask）、查找（Access）、評估（Assess）、運用（Apply）和協助（Assist），用于臨床實踐的具體路徑，來處理復雜、多樣和多變的醫療數據[ 12 ]。

如何設置系統性的課程體系，確保“敘事醫學”人文教育的可實施性、有效性，并切實提高臨床醫學服務的質量，還需要深入研究和進行遠期觀察。

參考文獻

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[5]Milota M M，van Thiel GJMW，van Delden J J M et al.Narrative Medicine as a Medical Education Tool：A Systematic Review.Medical Teacher.2019，41（7）：802-810.

[6]Charon R.The Patient-physician Relationship.Narrative Medicine：A Model for Empathy，Reflection，Profession，and Trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897.

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[10]岑玨，王道珍，李萍.敘事醫學視角下的臨床醫學人文實踐與思考[J].敘事醫學，2019，4（2），260-263.

[11]Paolo Banfi，Antonietta Cappuccio，Maura E Latella et al.Narrative Medicine to Improve the Management and Quality of Life of Patients with COPD：The First Experience Applying Parallel Chart in Italy[J].International Journal of COPD，2018：13 287-297

[12]葉云婕，黃紫薇.敘事醫學的發展現狀及前景[J].循證醫學，2015，（02）：108-112.

Abstract：Aiming at medical humanistic education，this paper constructs and implements a humanistic spirit education system of narrative medicine that runs through the entire course of clinical medicine professional education，forming three stages of narrative medicine teaching：early community practice，disease diagnosis and treatment practice，and preventive medicine practice.Medical students collect and write narrative medicine stories independently，so as to achieve the purpose of medical humanistic education.

Key words：integration;narrative medicine;clinical practice;humanistic spirit