術中低體溫的相關因素及護理干預

林榮花，張 焰

低體溫是患者死亡的獨立危險因素，且其與凝血功能障礙、酸中毒合稱為“致死三聯征［1，2］”。 低體溫使患者死亡率、致殘率增高［3］。術中低體溫對機體的心、肝、腎等正常代謝有一定影響，導致圍術期并發癥增加，如微循環障礙導致傷口愈合速度慢等。此外，當機體溫度低于36℃時，肌肉收縮產生熱量，消耗機體的總產能［4，5］，也影響患者圍術期康復。該文就手術患者術中低體溫的相關因素、護理干預進行分析，為患者術中低體溫防護和低體溫預警提供參考。

1 低體溫的定義及分級

核心體溫體現人體體核內部的溫度，正常值為36．5～37．5 ℃。 低體溫是指核心溫度低于 36 ℃［6］。戰創傷麻醉指南［6］將低體溫分為5級（表1）。

表1核心低體溫的臨床分級

2 患者術中發生低體溫的相關因素

2.1心理因素手術本身就是一種應急源，手術前，患者擔心手術效果、費用支出等，難免出現緊張情緒等應激，情緒的波動容易引起心悸等反應。患者術前1 d晚上開始禁飲食水，機體處于饑餓狀態，交感神經過度興奮，增加冷刺激敏感性，易導致術中低體溫的發生。

2.2年齡因素據文獻［7］報道：當患者年齡超過65歲時，年齡就成為術中低體溫發生的獨立危險因素。老年人新陳代謝率比年輕人慢，機體溫度也比年輕人低，周圍環境的溫度改變時，機體的體溫中樞調節能力薄弱，低體溫發生率明顯增高。另有文獻證實，老年人器官功能逐漸退化，新陳代謝慢，產熱速度慢并且皮下脂肪含量減少導致體表散熱快；兒童中樞神經系統發育不完善，這些都是導致術中體溫下降的因素［8］。可見，患者的年齡對術中機體體溫影響較大。

2.3手術室層流系統對機體體溫影響手術室層流系統設置室溫25℃、快速的空氣對流相對全身裸露及麻醉狀態下的手術患者屬于“冷環境”，術前6 h禁飲食水，空腹狀態下患者的交感神經過度興奮，對低體溫的反應敏感［9］，皮膚消毒液揮發、手術部位暴露導致機體熱量丟失過多，糖尿病等慢性病患者自主神經反應受影響，而致使體溫調節中樞敏感性降低，也是導致患者術中低體溫發生的危險因素［10］。 Kurz［11］文獻證實：蘇醒過程中的寒戰是由總膽固醇降低、動靜脈分流引起血管收縮而導致的。層流凈化系統中快速對流的空氣和比體溫低的手術室溫度這兩個因素加快機體散熱速度，致使低體溫的發生［12］。

2.4“冷稀釋因素”術中為了保證機體內環境穩定，需要及時補充適量的液體或血液。輸注的液體、大量沖洗液低于人體的正常體溫以及浸濕的手術敷料帶走了人體的大量熱量散失，形成了術中低體溫。手術時間與機體溫度成反比，手術過程越長，熱量丟失越多，體溫更容易下降。加溫液體及呼吸管路中加溫交換氣體可以減少核心體腔溫度的下降。文獻［13］證實，術中血液丟失、輸注的大量（血）液體與機體溫度的下降呈正相關。手術過程持續時間長、術中血液丟失、補液量增加都是造成機體低體溫的危險因素。消毒液、沖洗液揮發、傳導帶走大量熱量也是造成患者術中低體溫主要危險因素。

2.5麻醉因素全身麻醉時，中樞神經系統功能受到抑制，體溫調節中樞不能應激機體體溫變化；全身麻醉時，氣管插管，呼吸機的呼吸管路進行氣體流動，氣體交換帶走部分熱量；全身麻醉時，肌松藥物使肌肉長期處于松弛狀態，影響肌肉收縮產熱，血管擴張血液循環速度減慢［14］，最終導致機體核心體溫下降。有研究［15］指出硬膜外麻醉，中樞神經系統功能正常，對體溫變化產生應激調節，體溫維持相對平衡。可見，全身麻醉是導致患者術中低體溫的危險因素之一［16］。因此，全身麻醉期間提前預知危害因素，提高保暖意識，采取合理、充分的保暖措施。

2.6保暖措施不充分由于護士認知有限，圍術期采取的保暖措施不足或者不得當，使正常體溫的軀體長時間暴露在“冷環境”中，造成體溫大量流失，極易使患者的術中體溫低于36℃，增加患者的不適感，特別是胸、腹部位的手術，手術切口長、暴露的手術部位面積大、時間長直接影響了患者核心體溫［17］。 文獻［18，19］證實：手術因素、手術持續過程長，手術范圍大，處于“冷環境”中的體表面積大，手術部位鄰近器官長時間暴露，腹腔液體蒸發量增多，帶走機體大量的熱量。

3 護理干預對策

3.1護士因素手術室護士對術中低體溫的危害認知不同，保溫設備的使用率也不同。據來自歐洲17個國家的調查［20］發現：共收集8083臺次手術資料，其中只有19．4%的患者進行了體溫監測，包括25%的全麻患者，6%的局麻患者，38．5%的手術使用了保溫設備。可見，手術室護士對術中體溫監測、保溫設備的使用認知有限。劉剛等［21］研究表明：手術室護士對術中低體溫的危害認知與相關知識培訓、職稱有關。分析護士相關因素可知：手術室護士工作量大、時間緊迫，導致工作強度高，護士精神上必須保持高度緊張，長期造成職業壓力大，身心易疲勞，最終影響護理質量及工作效率［22］。

3.2術中護理干預措施

3.2.1 心理護理 文獻［23］證實：患者的輕度低體溫與緊張、焦慮、恐懼的心理反應有關。每位患者進入手術間后，播放輕柔愉悅的音樂，言語輕柔的向患者自我介紹，尋求患者的需求；介紹成功的手術病例，給予心理支持，緩解患者的緊張、焦慮及恐懼等心理反應，從而以良好的心態完成手術；手術進行前的各種心理干預，患者的精神因素導致冷刺激的閾值上升，低體溫發生率下降。

3.2.2 被動復溫法 國外研究數據［24］顯示，被動保溫部位分為四肢、軀干、頭部等，保溫的器具有棉被、毛毯、保溫毯、皮革袋等。被動復溫是通過覆蓋衣物等使體溫流失減慢的一種方法［25］，主要用于輕度低體溫的患者。有文獻［26］報道：體溫處于正常值范圍內的患者，被動復溫慢（0．5～2℃/h）也可能增加不適感，引起寒戰等。

3.2.3 主動復溫法 （1）體外復溫法。體外復溫常應用于輕、中度低溫患者，是將外部的熱量通過輻射等原理轉移到機體的方法。體外復溫的措施主要是充氣式保溫毯等。胡云等［27］研究顯示：空氣對流升溫毯與電熱毯等相比，維持體溫的恒定性效果更好。研究［28］發現不同部位在使用同一種保溫設施時，升高的溫度不同，比如四肢較軀體慢。Lundgren等［29］證實：體外復溫能提高中、輕度低溫患者的核心體溫、增加舒適度。據美國軍方報道［30］，持續發熱6 h新型保溫設備已加入軍事用低體溫預防管理工具包，且新型保溫設備能夠。李靖等［31］研制了一種新型的復溫材料-復合碳纖維材料，復溫效果比一般升溫設施要持久。（2）體中心復溫法。體中心復溫法常用于嚴重低溫患者，是指經過各種升溫保暖措施，先恢復心臟等體核的溫度，使其正常運轉的方法。國內外復溫最快、有效的方法就是體中心復溫法。身體熱量的58%由只有身體體重8%的內部核心器官供給［32］。體中心復溫法主要包括體外循環下自身循環血液加溫直接作用到心臟以及37℃溫熱液體灌洗胸、腹腔間接作用到心臟等技術。我國汪飛翔等［33］對術中輸入的不同溫度的液體進行研究發現：輸入加溫液體的患者術后寒戰減少，住院時間明顯縮短，相應地減少了住院費用。汪濤［34］對低血容量性休克患者的補液進行研究發現：對所補液體早期使用加溫設備加溫，為核心機體提供充足的能耗，減少并發癥的出現，減少患者的住院時間。有研究者［35］證實：對救治的多名患者采用了多種不同的復溫方法，最后調查分析得出，復溫措施的標準不一樣導致了多種潛在的并發癥。（3）調節室溫，注意保暖。Cassey［36］、Deren 等［37］文獻證實：當層流潔凈空調系統調至24℃，能使圍術期患者的體溫降至＜36 ℃。 DeWitte［38］研究證實，層流潔凈空調系統提前開啟30 min，患者的核心體溫值明顯升高，因此，此研究強調指出，提前開啟空調系統、預熱手術間是手術管理中的重要部分。手術當天提前30 min開啟層流凈化空調系統，手術間溫度恒定至23～25℃，手術過程中根據手術需要、患者體溫變化來動態調控層流潔凈空調系統的溫度。有文獻［39］強調：手術患者從進入手術室前30 min至手術結束，尤其是冬季，室溫應控制在24～25℃。

患者術中低體溫有以下問題需要繼續探討去證實：（1）低體溫引起的凝血功能障礙已達成共識，但是患者的體溫溫度降低幾度能引起凝血功能異常，國內的研究和報道幾乎空白；（2）升溫措施不當亦可導致并發癥，術中采用主動升溫裝置，但升溫裝置的類別、型號、升溫時間等沒有統一標準。手術中體溫的降低是臨床醫護人員容易忽視的地方，望引起重視。