Stanford A型主動脈夾層伴左股動脈栓塞1例圍手術期及術后康復護理體會

王君 鄭曉梅 劉秀麗

【關鍵詞】主動脈夾層;左股動脈栓塞;圍手術期;護理

急性Stanford A型主動脈夾層年發(fā)病率平均每10萬人中不足5人，國內遠遠高發(fā)于國外，發(fā)病后的死亡率每小時增加1～2%，一周內的死亡率可達50%[1]，兩周可超過66%，一個月內可達80%以上。現(xiàn)將一例典型并特殊全程護理病例進行整理總結，病人系出差乘坐火車途中夜間突發(fā)Stanford A型主動脈夾層伴左股動脈栓塞，先后經(jīng)120急救、兩家醫(yī)院轉診、急診室、ICU、心外科接力救助，開辟綠色通道重癥監(jiān)護，全程33小時后予以手術治療，術后狀態(tài)平穩(wěn)，康復訓練，現(xiàn)恢復健康且回歸工作崗位工作已三年余。護理與康復醫(yī)師團隊對該病例術后3年照料護理并跟蹤隨訪，現(xiàn)將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，47歲，醫(yī)師，身高1.65米，體重95公斤，嗜煙30年，偶飲酒，既往高血壓病史兩年余，未規(guī)律服用降壓藥，血壓最高145/100 mmHg;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史20年，心電圖檢查見Q波加深;血小板計數(shù)385×109/L;腹部彩超提示脂肪肝、膽結石病史，余未見明顯異常。口服拜阿斯匹林1年余，100 mg/次，1次/日。

1.2 發(fā)病情況

凌晨兩點左右，患者睡眠中心前區(qū)出現(xiàn)一次放電樣竄痛，即刻緩解。幾分鐘后，背部突然出現(xiàn)一陣撕裂樣劇痛，片刻后雖有緩解但背部仍猶如錘擊，胸椎段形成壓迫式疼痛，頭及背部出冷汗，旋即自覺便意墜脹，無法自控。排便后行走過程中，左下肢漸漸軟弱無力、墜脹、疼痛，由內向外脹痛，觸碰疼痛加重。左足下垂，無背伸功能。遂采用左下肢抬高，軀干部倒垂體位時疼痛略有緩解。自行口服拜阿司匹林100毫克，兩片（相隔約十分鐘）;復方丹參滴丸10余粒，舌下含服。一個小時后，由120急救車接往醫(yī)院救治。

1.3 診療經(jīng)過

患者背部劇烈疼痛，急送就診，在急診室經(jīng)生命體征監(jiān)測、心電圖檢查等，初步診斷為“心肌缺血、高血壓病3級高危”，予對癥用藥治療。6小時后轉入ICU監(jiān)護室，胸痛持續(xù)，左足動脈波動消失，行CTA檢查示主動脈夾層。血壓：190/130 mmHg，控制血壓、心率對癥用藥。晚9時轉入心外科重癥監(jiān)護室，次日上午8時在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換、主動脈弓置換、降主動脈支架置入”手術治療，術后于重癥監(jiān)護4日轉入普通病房，恢復期狀態(tài)逐漸穩(wěn)定，22天病情穩(wěn)定出院。

2 圍手術期護理

2.1 抗感染護理

（1）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸病人前后都需要嚴格洗手，避免從感染源將病菌帶給易感者;（2）體位護理：患者無相關禁忌癥，予以床頭抬高30～45°，減少墜積性肺炎的發(fā)生率[2];（3）加強口腔護理;（4）人工氣道護理：根據(jù)患者呼吸音等體征適時按需吸痰;根據(jù)患者身體情況予以機械胸部震動排痰及拍背聯(lián)合聲門下分泌物間歇引流。（5）保持切口及周圍皮膚清潔干燥，預防切口感染。（6）根據(jù)病情盡早逐一拔除體內放置的各種管道。

2.2 出入量監(jiān)護

準確記錄出入量，維持出入平衡或出量稍大于入量。觀察二便量、形、色、質。尿量小于每小時17 ml時告知醫(yī)生，關注電解質、腎功能、酸堿平衡指標。

2.3 預防壓瘡護理

包括術前實施針對性的健康教育，提高患者落實壓瘡預防措施的依從性;術中使用硅膠凝膠墊、透明貼、泡沫敷料等防護墊減輕對受壓部位的壓力以及手術進行超過2 h后，每半小時抬起患者頭部、足部，變換受力點;術后定時翻身、使用氣墊床。

3 康復期護理

3.1 心理護理

針對患者術后的焦慮、恐懼、悲觀等心理狀態(tài)進行疏導，并盡量關懷、鼓勵，正確認識手術后身體恢復狀態(tài)。

3.2 康復護理

患者生命體征平穩(wěn)，進入普通病房后，即可安排起坐、步行活動鍛煉，每日1～3次適量緩慢步行活動。

康復期康復訓練以循序漸進為主導原則，有氧訓練為主，避免心動過速，忌拎重物。制定步行訓練計劃，每日2次，每個階段增加2千或3千步數(shù)，初始步速和緩，逐漸加快。患者6個月后正常步態(tài)行走并可在6層樓內自如上下樓梯。

4 體 會

主動脈夾層形成后，可影響心臟、大腦等全身重要器官的供血，是導致死亡的重要原因。約有65%～75%病人，在急性期（2周內）死于心律失常等合并癥。國內統(tǒng)計每年只有1%的病人能得到有效救治，國外有報道術后住院患者病死率25.1%，存活病人中還會有一部分遺存偏癱、截癱、周圍神經(jīng)血管損傷、腎功衰竭等。

主動脈夾層病例報道在國內并非罕見，近10年發(fā)病率保持逐年上升狀態(tài)。該病不止兇險與救治極難，更重要的多為突發(fā)急重且危及各個年齡組，具有極高的隱匿性，其特殊性在于健康體檢、常規(guī)檢查、非專科醫(yī)生等手段很難明確并及時診斷;預防困難，多為突發(fā)性、無征兆，很多中青年患者往往發(fā)病前處于“健康”狀態(tài)。臨床中可以警示高血壓病、馬凡氏綜合征、冠狀動脈粥樣硬化的病人要給與早期干預治療。而其他如“背痛”、“氣短”、“胸痛”等因素往往在初期被誤診、忽略而貽誤救治時機;本病治療技術、條件尚不普及，只有極少的心臟外科與血管外科醫(yī)院及醫(yī)生可以開展手術治療;該病預后也非一般認識中手術是疾病“終結者”，急性腎衰、腦梗死、其他部位的再次出現(xiàn)夾層并再出血等合并癥導致患者致死致殘可出現(xiàn)在手術過程中及術后，24 h、48 h、一周、兩周至一個月，都是危險及意外的高發(fā)期，而遠期五年、十年的生存率還需要經(jīng)歷各種考驗，所以正確認識，積極治療，專業(yè)康復訓練，降壓控制心率，戒除不良嗜好，規(guī)律生活等等，都是術后健康的基本需要。

與提高醫(yī)療條件及治療水平相比，需要更多的是社會和群眾對該病的關注、認識。探索疾病發(fā)生規(guī)律、特點，包括區(qū)域性、寒冷、過度運動、疲勞、肥胖、久嗜煙酒、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等因素對發(fā)病的影響等等。獨立致病因素之間相互影響、相互關聯(lián)，高血壓人群中超過40%可伴有左心室肥厚，可以導致冠心病、心律失常、房顫、腦卒中等;長期吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的最重要危險因素之一;肥胖是打鼾的誘因之一[3]，因肥胖引起咽部組織松弛、扁桃體肥大使咽腔狹窄，發(fā)生氣道阻塞而導致的睡眠呼吸暫停綜合征又可以對高血壓病、心肌梗塞、心肌缺氧、中風等疾病產(chǎn)生影響。不引人注意的誘因還有包括口腔內細菌感染隨著血液播散對血管壁的危害，以及食用源中飼料喂養(yǎng)的肉食品、化肥與農藥對神經(jīng)血管形成的影響等等。

術后控制高血壓及心率是需要長期服用藥物的，理想的血壓應該控制在收縮壓100～120 mmHg，舒張壓60～70 mmHg;理想的心率是在60～70次/分。避免反復升降波動，高血壓可加大主動脈內射血的壓力、對血管內膜的損害等。生活中戒煙忌酒、保暖防寒非常必要。穩(wěn)定情緒，避免勞累負重不能輕視。

當血流動力學受到影響而改變時，形成強有力的沖擊，造成血管壁的損傷，或沖擊人工組織與血管交界處造成出血。有些病人在術后出現(xiàn)手術下段的血管再次形成新的夾層，有的會因為血管內膜、血管壁組織損傷等多種原因誘發(fā)不同合并癥。有條件要觀察血氧飽和度，平時可常監(jiān)測右側胳膊的血壓，部分病人術后左側由于手術的影響可以略偏低。降低左心室收縮率，以減輕血流波動對主動脈壁的沖擊。

主動脈夾層術后與心臟疾病康復應該區(qū)別對待。康復方案的制定首先要考慮疾病本身特性與治療手段的不同等以下因素：1）主動脈夾層術后康復治療首先要嚴格控制血壓與心率在正常范圍內，甚至稍稍偏低，盡量避免異常血流波動對主動脈壁的沖擊;2）考慮開胸術后胸骨愈合需要一定時間，避免過度伸展、外展、旋轉、局部擠壓等動作，對胸骨的穩(wěn)定作用造成不利影響;3）循序漸進為原則，以不引起心慌氣短為宜。因主動脈其他節(jié)段可能產(chǎn)生新的或已存在其他的夾層，過量運動會造成新的損傷。體外循環(huán)條件下手術可以造成多個器官或周圍血管供血不足，尤其腎臟，早起應避免負重勞累;患者若有結蹄組織疾病時其自身血管較脆弱，不能承受覆膜支架支撐[4];頭端裸支架較尖并與主動脈壁緊密接觸，隨著動脈搏動，若產(chǎn)生摩擦，可以造成新的破口;伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形患者應限制劇烈運動。

臨床中警惕主動脈夾層越來越高的發(fā)病率，極力探索致病因素，預防大于治療。關注術后患者遠期療效、癥狀表現(xiàn)、生活方式、生活質量的追蹤隨訪十分必要，建立大樣本的數(shù)據(jù)檔案將為本病治療提供更多的方法及依據(jù)。與其抗爭，我們醫(yī)務工作者任重而道遠。

參考文獻

[1] 朱曉東，張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1077-1098.

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[3] 劉 平.主動脈夾層的CCU觀察與護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，24（18）：233-234.

[4] 許尚棟，黃方炯，李志忠，等.覆膜支架主動脈腔內修復治療主動脈夾層78例[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22（3）：149-151.