初次全膝關節(jié)置換術中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的處理及隨訪研究

張 博 王志為 曲鐵兵 林 源 潘 江 任世祥* 陳 彤 溫 亮 周 磊馬德思 趙瀟雄

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學附屬北京博愛醫(yī)院關節(jié)病診療中心，北京 100068)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)近年來在術后的臨床效果以及假體壽命較以往都有了顯著的提高[1]。盡管如此，手術之中出現(xiàn)合并癥是任何一位外科醫(yī)生難以避免的問題，本研究所關注的合并癥是初次TKA手術中出現(xiàn)的醫(yī)源性術中內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷。

醫(yī)源性MCL損傷在初次TKA手術中的發(fā)生率并不是很高，其總發(fā)生率一般不會超過2%，因此往往不被重視[1-2]。但是，一旦出現(xiàn)了MCL損傷將給手術帶來極大的困難。MCL是維持膝關節(jié)穩(wěn)定最主要的結構之一，如果MCL損傷處置不及時或處理不當，勢必會造成內(nèi)外側(cè)不平衡及關節(jié)不穩(wěn)，從而加速墊片磨損及導致關節(jié)置換手術失敗[3]。由于損傷的部位和機制各異，以往研究[4-5]中對于TKA術中MCL損傷的處理方法也各不相同，因為內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結構重建失敗而不得不術中即采用更換限制性假體的處理方式。國內(nèi)有關MCL的損傷在運動醫(yī)學領域的研究較多，而作為TKA術中合并癥，其相關處置方法的研究及病例報道較少。本研究通過對TKA術中MCL損傷的病例進行回顧性分析，探討不同類型MCL損傷最合適的處理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院行初次全膝關節(jié)置換患者共612例(798膝)；其中男性158例(216膝)，女性454例(582膝)；單純左側(cè)198例(198膝)，單純右側(cè)228例(228膝)，雙側(cè)186例(372膝)；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎526例(682膝)，類風濕性關節(jié)炎66例(94膝)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎20例(22膝)。所有進行初次置換的患者均主訴為膝關節(jié)疼痛、腫脹、畸形或功能障礙，并曾長期(>6個月)接受口服藥物或物理等保守治療。

納入標準：①符合關節(jié)炎的診斷標準及手術適應證；②初次全膝關節(jié)置換；③膝關節(jié)內(nèi)翻畸形<25°，外翻畸形<15°；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全，心力衰竭；②下肢血運障礙；③僵直膝；④體質(zhì)量(body mass index, BMI)>40 kg/m2。

術中出現(xiàn)MCL損傷的患者共10例(10膝)，其中男性2例，女性8例。手術時年齡46～82歲，平均年齡(64.8±7.2)歲。類風濕性關節(jié)炎患者3例(0.38%)，有4例患者(0.5%) BMI>30 kg/m2。10例患者中，體部損傷7例，股骨側(cè)止點損傷2例，脛骨側(cè)止點損傷1例。

1.2 手術方法及圍手術期處理

1.2.1 手術方法

手術之前需要拍攝患側(cè)膝關節(jié)的正側(cè)軸位X線片以及下肢全長負重位X線片，并根據(jù)下肢力線以及各徑線參數(shù)進行術前假體型號的預評估，記錄患者的KSS以及膝關節(jié)活動度。手術均由同一組醫(yī)師完成，膝關節(jié)假體由LINK公司提供—Gemini CR型或PS型全膝關節(jié)表面假體，均為非限制性解剖型人工膝關節(jié)。

手術切口選擇前正中切開髕旁內(nèi)側(cè)入路，所有內(nèi)、外翻畸形均由較為合適的軟組織松解技術來完成。股骨側(cè)以髓內(nèi)定位為參考，外翻6°等量截骨(0～+2 mm)，經(jīng)過股骨遠端截面的橫徑及前后徑長度選擇匹配的假體型號，然后以同型號的截骨模塊進行前髁及后髁截骨，外旋角度以后髁連線為參考線外旋3°，并用外科髁上軸線加以檢驗。脛骨側(cè)以髓外定位為參考，截骨厚度為10～14 mm，矢狀位上的后傾角度為3°～5°。所有患者均不進行外側(cè)支持帶松解，不進行髕骨的置換，只是進行髕骨成形。

1.2.2 MCL損傷的處理

體部損傷的7例患者均為內(nèi)側(cè)副韌帶的深層損傷，有4例是因為脛骨截骨時，內(nèi)側(cè)保護不當致擺據(jù)切割損傷，有3例是因為過度切除內(nèi)側(cè)半月板所致。這7例患者術中有6例采取了骨科5號不可吸收縫線斷端直接編織縫合的手術方式；1例患者因為無法縫合斷端，而只能采取同種異體肌腱加強固定的方式：以1根異體跟腱-骨直徑10 mm(湖北聯(lián)結公司)，分成2束，預張。股骨側(cè)MCL止點鉆孔Φ10 mm，置入異體跟腱骨栓，以Φ7 mm界面釘(美國 Smith & Nephew公司)固定。與內(nèi)側(cè)脛骨平臺下2 cm內(nèi)后側(cè)及內(nèi)側(cè)定位鉆孔Φ5 mm穿過肌腱，伸直膝關節(jié)，拉緊肌腱，Φ7 mm界面釘固定(圖1)。

圖1 同種異體肌腱加強固定術后X線片F(xiàn)ig.1 X-ray after the reinforcement and fixation of allogeneic tendon

股骨側(cè)止點損傷2例，均是由于患者骨質(zhì)疏松，放入假體試模時或者清理股骨內(nèi)側(cè)骨贅時牽拉至韌帶撕脫，這2例患者均采用了錨釘雙排固定的方式進行止點重建，具體方法：首先在內(nèi)側(cè)止點原位旋入兩枚2.8 mm 或4.5 mm內(nèi)排帶線錨釘(TWINFIX，美國 Smith & Nephew公司)，用8根尾線水平或垂直交叉穿過撕脫下的韌帶，然后分組兩兩打結，最后利用4.5 mm外排錨釘(TWINFIX，美國 Smith & Nephew公司)將8根尾線交叉固定于股骨止點近端約2 cm處(圖2)。

圖3 固定韌帶的內(nèi)排錨釘拔出Fig.3 Extrac tion of internal row anchor for fixed ligament

脛骨側(cè)止點撕脫1例，是在內(nèi)側(cè)軟組織平衡松解過程中損傷，這例患者采取了內(nèi)排錨釘固定的方式進行重建(圖3)，方法同股骨側(cè)韌帶撕脫的固定方法。

所有MCL損傷的患者縫合或錨釘固定之前均放入假體試模以平衡內(nèi)外側(cè)間隙，屈膝30°～60°位并內(nèi)翻關節(jié)打結固定縫線。經(jīng)過前述的修復方法，所有患者伸直位及屈膝90°位未見明顯松弛，術中無患者更改使用限制性假體。

1.2.3 術后康復

術后常規(guī)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛[靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)、股神經(jīng)阻滯、非甾體藥物、冰敷]，術后24 h即開始進行等長肌肉收縮放松練習，外力輔助下進行下肢直腿抬高練習。術后2 d拔除引流管之后，在鉸鏈式膝關節(jié)支具保護下進行無負重的患肢屈伸練習，角度以0°～90°為宜。術后7 d，患肢佩戴支具并在助行器保護下進行漸進式負重練習。術后4周，可佩戴支具進行全負重康復練習。術后2個月可以上樓梯活動，術后3個月可以下樓梯活動。術后3個月，可去除支具進行全負重膝關節(jié)屈伸及力量練習。

1.3 術后隨訪及觀察指標

患者在術后4周、3個月、6個月、1年及之后每年進行門診隨訪。記錄最后一次隨訪時膝關節(jié)側(cè)方應力的查體情況，統(tǒng)計患者術前及末次隨訪時的KSS以及膝關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 MCL損傷的發(fā)生率

患者術中出現(xiàn)MCL損傷的總發(fā)生率為1.2%(10/798，95%CI: 0.5%～2.0%)，其中男性為0.92%(2/216，95%CI:0.4%～2.2%)，女性為1.37%(8/582，95%CI:0.4%～2.3%)。

2.2 末次隨訪門診查體結果

10例MCL損傷的患者中無失訪病例，隨訪時間25～62個月，中位隨訪時間46.5個月。10例患者伸直位外翻應力均未現(xiàn)松弛，屈膝30°位有3例患者出現(xiàn)輕度松弛(+)，但無明顯膝關節(jié)不穩(wěn)主訴。患者術前的KSS為74.5分(52～96分)，末次隨訪時的評分為149.8分(124～172分)，術前及術后差異有統(tǒng)計學意義(t=16，P<0.001)；患者術前的膝關節(jié)活動度為78.5°(65°～95°)，末次隨訪時的活動度為105.5°(95°～120°)，術前及術后差異有統(tǒng)計學意義(t=21，P<0.001)。

術后發(fā)現(xiàn)有1例患者股骨側(cè)1枚內(nèi)排錨釘脫落，但檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯松弛，遂未予處理，術后正常康復鍛煉。至最后一次隨訪沒有患者因為內(nèi)側(cè)松弛而進行膝關節(jié)翻修手術。

3 討論

MCL損傷的確切發(fā)生率并無定論，Shahi等[6]報道術中損傷的發(fā)生率僅為0.43%(15/3 432)，而Leopold等[7]報道的發(fā)生率為2.7%(16/600)， 本研究結果與總發(fā)生率僅為1.2%，與王俏杰等[8]研究結果相近。從解剖學角度，MCL可分為淺及深兩個層面，在進行TKA手術時，往往容易損傷的是MCL的深層[9]。導致MCL損傷的原因有很多，主要包括脛骨平臺截骨時內(nèi)側(cè)保護不利，內(nèi)側(cè)半月板體部切除過多，止點部位骨贅松解過度，內(nèi)側(cè)拉鉤不合理翹撥等[10]。另外患者自身因素，諸如患有嚴重的骨質(zhì)疏松以及肥胖也是出現(xiàn)此類術中合并癥的重要因素之一。Winiarsky等[11]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在BMI>40 kg/m2的極度肥胖患者中，術中發(fā)生MCL損傷的發(fā)生率高達8%。本研究出現(xiàn)術中MCL損傷的個體主要是診斷為類風濕性關節(jié)炎以及BMI>30 kg/m2的肥胖患者，損傷部位也主要集中在發(fā)生率較高的MCL深層，了解這一特點，將會為以后的手術操作及術前準備提供必要的指導。對于類風濕性關節(jié)炎及肥胖患者，更應該注重術中傷口的充分暴露以及MCL的恰當保護，截骨時使用相對較窄的鋸片，必要時在松解內(nèi)測軟組織時，可以將骨膜連同關節(jié)囊及MCL淺層袖套狀剝離[12]，以降低手術操作對MCL損傷的可能。

TKA術中MCL損傷會使膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，造成膝關節(jié)冠狀位內(nèi)外側(cè)不平衡，破壞膝關節(jié)內(nèi)側(cè)樞軸的動力學關系，如果不及時補救處理，勢必會導致膝關節(jié)不穩(wěn)定，影響術后臨床效果，縮短假體的使用壽命。因此一旦出現(xiàn)了這種術中的合并癥，就必須采取合適的方式來進行補救。對于MCL術中損傷的處理基本都主張使用限制性假體，其早期結果往往是滿意的[13]，但是隨著隨訪時間的增加，聚乙烯墊片中柱磨損以及假體無菌性松動等問題逐漸顯現(xiàn)，因此目前更多選擇是把限制性假體作為其他方法無法保證內(nèi)外側(cè)平衡及穩(wěn)定時的備選方案[14]。本組研究對象均采用了修復內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結構加非限制型假體的處理方式，也得到了較為滿意的術后效果，并且未出現(xiàn)需要翻修的病例。其更遠期的治療效果還有待于進一步的觀察。

重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結構的方式有很多，如果斷端較為規(guī)整的話，可以采用不可吸收縫線斷端加強縫合的方法進行修復。Leopold等[7]報道了16例醫(yī)源性MCL損傷，其中12例為體部斷裂，均采用了不可吸收縫線間斷縫合的方法，術后沒有不穩(wěn)定或翻修的病例。Stephens等[2]也報道了9例體部MCL損傷的病例，都采用了骨科5號縫線改良Becker法進行斷端縫合，經(jīng)過2年的隨訪，所有患者均對結果較為滿意，X線檢查結果顯示假體沒有出現(xiàn)松動及移位的情況。如果損傷的MCL斷端不齊，或者缺損較多，無法直接縫合，可以采取韌帶重建的方法，所用的韌帶可以分為人工材料、自體肌腱或者異體肌腱。Jung等[15]報道了利用游離股四頭肌腱來加強MCL的方法，取得了較好的術后效果。Jain等[16]采用半腱肌修補也取得了較好的效果。Shahi等[6]用人工韌帶進行加強內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，隨訪期間也沒有出現(xiàn)不穩(wěn)定。本組病例中，有1例患者因為內(nèi)側(cè)副韌帶缺損較多，而采取了同種異體肌腱重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結構的方式，雖然手術時間略長(約120 min)，但避免了使用自體肌腱帶來的加重疼痛或者不穩(wěn)定的合并癥，也避免了使用限制性假體帶來的遠期磨損、松動等問題，是解決冠狀面不穩(wěn)定較好的一種方案。

MCL股骨側(cè)及脛骨側(cè)止點處撕脫的病例并不常見，本組病例中，只有3例MCL是從止點處撕脫的，本研究所采取的術式也是運動醫(yī)學損傷中較為常用的錨釘止點重建法[17]。股骨側(cè)因為骨質(zhì)條件較差，因此筆者使用同髕腱及跟腱相同的固定方式[18-19]，利用內(nèi)、外雙排帶線錨釘橋樣縫合交叉固定，以達到穩(wěn)定的效果。即便這樣本研究中仍有1例患者出現(xiàn)了錨釘脫落，因此對于骨質(zhì)疏松的患者，股骨側(cè)止點重建就需要合適的固定點及螺釘置入角度，術中及術后都應該加強患肢冠狀面活動的限制。脛骨側(cè)因為皮質(zhì)骨較硬且空間狹小，因此僅采用內(nèi)排錨釘固定就可以達到較好的效果。本研究所采取的方法與既往研究[20-21]相似，也都取得了較好的術后隨訪結果。

本研究的不足之處在于回顧的時間段較窄，僅3年的時間，因此所觀察的患者總數(shù)偏少；在隨訪時，部分檢查和評分存在主觀性，因此可能產(chǎn)生一定的偏倚；另外，本研究的隨訪時間較短，因此無法判斷術后中遠期的臨床效果，僅從目前的結果來看，獲得了較為理想的效果。同時應該注意到，雖然MCL損傷的發(fā)生率不高，但是其臨床后果是較為嚴重的，不僅增加了手術難度、經(jīng)濟消耗，還延長了術后恢復時間，增加了患者的痛苦，并且還有可能影響假體的使用壽命。因此應當引起手術醫(yī)生足夠的重視，注重預防，一旦出現(xiàn)了損傷，就必須采用積極恰當?shù)奶幚磙k法，而牢靠的內(nèi)側(cè)結構穩(wěn)定技術，可以避免使用限制性假體，同樣達到較好的臨床效果。