泌尿外科腹腔鏡術(shù)后規(guī)范化疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

熊麗，陳少娟，牟丹，李志月

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后瘢痕輕微的優(yōu)點(diǎn)成為泌尿外科常見的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其手術(shù)過程中術(shù)區(qū)組織損傷較少且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]。腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍為有創(chuàng)性治療，仍會(huì)給患者帶來疼痛感，尤其是內(nèi)臟痛，影響患者康復(fù)效果，而我們往往會(huì)忽視微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來的疼痛刺激。美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell于1995年提出將疼痛與體溫、脈搏、呼吸和血壓等列為五大生命體征來對(duì)患者治療期間進(jìn)行評(píng)估與處理[3]。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出：免除疼痛是患者的基本權(quán)利。本研究基于上述理論與文獻(xiàn)，對(duì)各大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行證據(jù)檢索、證據(jù)提取和分級(jí)以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)腹腔鏡術(shù)后疼痛預(yù)防的最佳證據(jù)，為減輕患者術(shù)后疼痛提供證據(jù)支持，進(jìn)一步提升腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛管理。

1 方法

1.1 確定問題。問題確定應(yīng)用Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐的問題開發(fā)工具[4]，具體如下：按PICO原則確定此次問題，即P（problem）：腹腔鏡手術(shù)患者；I（intervention）：腹腔鏡術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)；C（comparison）：腹腔鏡術(shù)后患者的常規(guī)疼痛管理；O（outcome）：患者腹腔鏡術(shù)后疼痛的預(yù)防或減少。

1.2 檢索方法。數(shù)據(jù)庫：知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、GIN、NICE、NGC等。檢索內(nèi)容：參考“6S”證據(jù)模型[5]，將指南、證據(jù)總結(jié)、原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等內(nèi)容納入檢索范圍。檢索關(guān)鍵詞：英文：（laparoscopic surgery）AND（pain OR ache）；中文：“腹腔鏡手術(shù)、疼痛”。檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫建庫時(shí)間至2019年12月31日。

1.3 檢索質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①采用Johns Hopkins循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具評(píng)價(jià)指南類文獻(xiàn)[4]，評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不確定”，共7個(gè)評(píng)價(jià)條目。②采用加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTAR量表來評(píng)價(jià)檢索系統(tǒng)[6]，評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、未采用”，共11個(gè)評(píng)價(jià)條目。③采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）進(jìn)行專家共識(shí)類的質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。④證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，并評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量[8]。同時(shí)，采用《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》[9]證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別對(duì)所提取證據(jù)進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)。共5個(gè)等級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高；根據(jù)證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）2個(gè)級(jí)別。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，如有意見分歧時(shí)，雙方討論或與第三者商議，并進(jìn)行最終判定。對(duì)于證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)檢索來源不統(tǒng)一，應(yīng)遵循國內(nèi)指南優(yōu)先，循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征。本研究最終納入文獻(xiàn)6篇，指南1篇，證據(jù)總結(jié)5篇。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 證據(jù)匯總。本研究共提取出12條最佳證據(jù)，對(duì)泌尿外科腹腔鏡術(shù)后疼痛規(guī)范化管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)3個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，見表2。

3 結(jié)論

本研究總結(jié)目前泌尿外科腹腔鏡術(shù)后疼痛規(guī)范化管理的證據(jù)，但缺少術(shù)前患者定向疼痛史、定向體格檢查等證據(jù)內(nèi)容，而術(shù)前患者評(píng)估和計(jì)劃對(duì)術(shù)后疼痛管理有重要價(jià)值[16]。另外，本研究主要針對(duì)成人患者術(shù)后疼痛管理，未納入兒童、分娩鎮(zhèn)痛、危重癥患者等人群，所以臨床相關(guān)科室在參考本研究結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)證據(jù)的FAME原則，即證據(jù)的可行性（feasibility）、 適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness），結(jié)合自身所在醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行本土化。同時(shí)關(guān)注證據(jù)的更新，以便制訂符合實(shí)際的腹腔鏡術(shù)后疼痛管理方案。

表2 泌尿外科腹腔鏡術(shù)后疼痛規(guī)范化管理的證據(jù)總結(jié)