行胃癌根治術(shù)老年患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持與藥學(xué)服務(wù)1例

陳 辭，石迎迎，馬培志

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，胃癌患者中營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)發(fā)病率占所有腫瘤之首，患者常有較為明顯的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲缺乏、乏力。晚期患者還可出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)［1］。目前，外科手術(shù)切除（根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)）是其主要的治療手段，而營(yíng)養(yǎng)支持治療可幫助患者順利度過圍手術(shù)期，從而達(dá)到近遠(yuǎn)期獲益。該文就1例行胃癌根治術(shù)老年患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行分析與討論，旨在體現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)藥師工作的切入點(diǎn)以及在臨床治療團(tuán)隊(duì)中的作用。

1 病歷資料

患者，男，71歲，因“上腹部不適2月余”入院。患者于2個(gè)月前出現(xiàn)上腹部不適，饑餓時(shí)加重，有惡心、反酸，無吞咽困難，無嘔吐嘔血，無頭暈乏力，無便血腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣喘，無咳嗽咳痰等。5 d前在筆者所在醫(yī)院行胃鏡檢查，提示胃竇大彎側(cè)巨大潰瘍，疑為胃竇癌；病理提示低分化腺癌，可見低黏附性癌成分。病程中患者精神尚可，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，近2個(gè)月體重下降4 kg。體格檢查：T 36．5 ℃，P 66 次/min，R 19 次/min，BP 132/80 mmHg。 身 高 172．6 cm， 體 重 72 kg，BMI 24．1 kg/m2，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛，無反跳痛。入院診斷為胃癌。

患者入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，于入院第4天在全麻下行“胃癌根治術(shù)（全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）”，術(shù)中置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后予禁食禁水，頭孢西丁預(yù)防感染，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，注射用鹽酸氨溴索化痰，布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入保持呼吸通暢，補(bǔ)液等相關(guān)對(duì)癥治療。術(shù)后第1天啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；術(shù)后第2天經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml腸道預(yù)適應(yīng)；術(shù)后第3天開始管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）500 ml，2 次/d，但當(dāng)天夜間患者出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉（此時(shí)僅管飼約200 ml），從而暫停管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予蒙脫石散管飼止瀉。術(shù)后第5天更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，開始管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）500 ml，2次/d。術(shù)后第8天管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）增至 1000 ml，2 次/d，開始無渣流質(zhì)飲食，停用腸外營(yíng)養(yǎng)，拔除中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后第9天改為無渣半流飲食。術(shù)后第10天拔除鼻空腸管，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP），進(jìn)食無渣半流，切口恢復(fù)良好予以出院。具體營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過見表1。

2 藥學(xué)服務(wù)與監(jiān)護(hù)

2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008 版）》［2］推薦 NRS2002 作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)［3，4］推薦對(duì)于住院腫瘤患者使用 NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用PG-SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。因此臨床藥師使用NRS2002、PG-SGA分別對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，NRS2002評(píng)分5分，有較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；PG-SGA評(píng)分10分，急需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，因此該患者急需營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。消化道功能正常或有部分消化道功能患者應(yīng)首選ONS或EN，根據(jù)患者近日膳食攝入情況，臨床藥師建議患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)處方分析術(shù)后主治醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)診，藥師在綜合評(píng)價(jià)患者當(dāng)前病情后，建議盡快啟用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）［5］，并為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)液處方，詳見表2。在腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)上，考慮患者處于圍術(shù)期禁食水階段，因此選擇了應(yīng)激型復(fù)方氨基酸制劑（18AA-Ⅶ）和丙氨酰谷氨酰胺作為氮源。在維持電解質(zhì)平衡方面，患者術(shù)后第1天復(fù)查生化指標(biāo)未出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，因此適當(dāng)補(bǔ)充生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。在免疫營(yíng)養(yǎng)方面，添加了含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油，不但能提供能量，還能起到抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，尤其是在圍術(shù)期及腫瘤患者的腸外營(yíng)養(yǎng)中［6］。在能量供給上，使用葡萄糖和脂肪乳混合的雙能源，其中葡萄糖注射液150 g（供能600 Kcal）；脂肪乳注射液 60 g（供能 600 Kcal），糖脂比為 1∶1，氨基酸 82 g，總能量約為1528 Kcal，非蛋白熱氮比約為92∶1。術(shù)后第5天患者更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后未再出現(xiàn)腸道不耐受情況，此時(shí)臨床藥師建議從術(shù)后第6天起減少腸外營(yíng)養(yǎng)的量（包括能量和液體量）。調(diào)整后葡萄糖注射液100 g（供能400 Kcal）；脂肪乳注射液50 g（供能 500 Kcal），糖脂比為 4∶5，氨基酸 61 g，總能量約為 1021 Kcal，非蛋白熱氮比約為 92∶1。

表1 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過

2.3術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案分析在對(duì)該患者營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)診中，臨床藥師對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案提出建議，主治醫(yī)師接受藥師建議。患者在開始管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）當(dāng)天夜間出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉，因而暫停管飼腸內(nèi)，給予蒙脫石散止瀉。而術(shù)后第5天在藥師的建議下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF），術(shù)后第8天管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）增至1000 ml，2次/d，期間患者腸道耐受性良好，未再出現(xiàn)腹脹、腹瀉。患者前后使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）營(yíng)養(yǎng)成分完全，均是整蛋白、平衡型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，所含三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例基本相同，能量密度均為1．5 Kcal/ml。不同的是前者含有乳糖，后者不含，兩種營(yíng)養(yǎng)制劑成分見表3。在排除患者腸道感染后，藥師認(rèn)為該患者腹瀉是由于乳糖不耐受造成的，因?yàn)槔夏昊颊呷樘敲傅姆置诹坎蛔悖?］。

表2 “全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液處方表（術(shù)后第1～5天）

表3 兩種營(yíng)養(yǎng)制劑成分的比較（各500 ml）

2.4藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師還對(duì)患者腸外營(yíng)養(yǎng)液使用情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性、滴速，并告知患者不可自行調(diào)快輸液速度，以避免對(duì)肝功能的損傷。輸注時(shí)間在12 h左右，輸液過程順利，未見發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。雖然研究［8］已表明配置全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的醋酸乙烯（EVA）袋對(duì)胰島素的吸附作用低于聚氯乙烯（PVC）袋，但營(yíng)養(yǎng)袋長(zhǎng)時(shí)間靜置時(shí)，胰島素可能堆積，突然大量入血發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)高［9］。所以建議醫(yī)師每6 h監(jiān)測(cè)1次患者血糖，交代患者在輸注過程中輕拍營(yíng)養(yǎng)袋。臨床藥師每天監(jiān)測(cè)患者全身情況，如有無脫水、水腫；并觀察中心靜脈穿刺部位情況以及體溫、血象等感染指標(biāo)變化，以防導(dǎo)管相關(guān)性感染。另外，臨床藥師給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵使用指導(dǎo)：以20 ml/h低滴速開始，液體溫度（30～40 ℃），床頭抬高角度 30°～45°，減少誤吸或嘔吐。密切關(guān)注患者是否有腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，根據(jù)患者胃腸耐受程度進(jìn)行調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的用量。

3 討論

對(duì)于該例行胃癌根治術(shù)的患者，臨床藥師采用合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)定工具來判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，了解其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案在臨床藥師的干預(yù)下，采用“腸內(nèi)聯(lián)合腸外，腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”的混合營(yíng)養(yǎng)支持模式，既克服了腸外和腸內(nèi)單獨(dú)使用的缺點(diǎn)，又保留了兩者的優(yōu)點(diǎn)，更重要的是對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，通過合理的個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋白質(zhì)，能夠改善術(shù)后應(yīng)激分解狀態(tài)，減輕負(fù)氮平衡，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，在使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間，應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的原則，當(dāng)患者能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，同時(shí)降低腸外營(yíng)養(yǎng)的量（包括能量和液體量），從而最終停用腸外營(yíng)養(yǎng)。

不足的是，術(shù)前臨床藥師建議患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，醫(yī)師未采納。根據(jù)2016年《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》［10］，術(shù)前進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療是加速康復(fù)外科主要環(huán)節(jié)之一，對(duì)于NRS 2002≥5分或PG-SGA≥9分的患者應(yīng)在術(shù)前啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，方式首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。