肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術體會

邵榮國

【摘要】近年來，由于血透技術的不斷發展，終末期腎病患者的生存率越來越高，但并發癥也越來越受關注，其中對血管通路的要求也相應提高，而且隨著血液透析的時間延長，往往前臂血管條件就會不同程度的變差，還有糖尿病、高血壓患者血管內壁增生等患者日趨增多，均可導致前臂動靜脈內瘺失功。通過臨床17例肘部高位瘺，即穿支靜脈與肱動脈吻合自體動靜脈內瘺成形術，經術后觀察，其并發癥少，通暢成功率高，流量好的優點，為血管通路的再建立提供了可靠的選擇。

【關鍵詞】肘部穿支靜脈;自體動靜脈內瘺;體會

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.13..02

首先，什么是穿支靜脈呢？通俗講，是肘部淺部靜脈血管網與深靜脈的交通支。（如圖1所示）

按照KDOQI指南，通常肘部高位動靜脈內瘺，是指肘上肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈的吻合等等，而穿支靜脈動靜脈內瘺是肘部穿支靜脈與肱動脈或者橈動脈起始段的肘部高位動靜脈吻合。穿支靜脈在正常狀況下沒有太大的臨床意義，但解剖位置相對恒定，可以在不破壞淺靜脈系統正常結構的前提下，建立自體動靜脈內瘺。自2015年12月以來，我院選擇性的開展了17例，其中男10例，女7例，年齡最小26歲，最大72歲，平均54.7歲，通過近3年的臨床觀察，平均28個月，通暢率值得肯定，并發竊血綜合征1例，經指導鍛煉6個月好轉，1例因心梗死亡，1例并發腦溢血死亡，都因患者原有合并癥。15例至今情況良好，維持性血液透析流量好，未出現明顯狹窄、瘺失功等并發癥。符合動靜脈內瘺“6S”原則[1]，成功率100%，優良率94.1%。

1 具體方法

1.1 術前評估

包括全身狀況評估、心功能評估（內瘺手術后，特別是高位內瘺，距離心臟位置較近，動脈血直接短路到靜脈內，造成部分心排血量成為“無效勞動”。換句話說，內瘺手術后，心臟在正常排血量的同時要額外多輸出內瘺的血流量。隨著內瘺的成熟，內瘺不斷受血流的沖擊，血管越來越粗，可能達到心排血量的40%。因此，造成心臟的高排血量負荷增加，加重心臟負擔，有可能使原有的心力衰竭加重或者造成心力衰竭[2]。所以，心臟功能評估至關重要，直接影響手術效果和透析的成敗。），血管評估，詳細詢問患者既往病史，以往接受透析方式等等。

1.2 術前常規檢查

心、肺功能的測定、血常規、肝功能、腎功能、凝血功能、傳染病檢測等等。要求肘部血管彩超常規探查，確定動靜脈大致位置及方向，因為穿靜脈位置相對較深，具有一定經驗的醫生才能夠發現，并做好標記。必要時可以采用血管造影，詳細了解血管的分布及走向、直徑，術前制定詳細的手術方案。

1.3 熟練掌握肘部局部解剖知識

特別是肘前方肘窩處。了解可能出現的局部血管的變異。手術可能涉及的動脈，深、淺靜脈，血管之間的常見連接，主要神經及其走向，毗鄰關系，相關的肌肉及肌腱，筋膜等等。只有對重要組織結構解剖知識的全方位的了解，在手術過程中面對各種突發的情況，處理起來才可能游刃有余。

1.4 術前準備，包括手術器械，血管吻合線等等

和患者及其家屬詳細溝通，告知手術方案，注意事項，讓其對手術具有充分的了解，征取患者的極力配合，具體到每一個細節，同時讓患者消除或減輕對手術的恐懼，心情放松至關重要。

1.5 患者取平臥位，手術側肢體外展

常規消毒，采用1%利多卡因，一般采取局部浸潤麻醉，必要時可以采用臂叢麻醉，不常規使用止血帶。

1.6 手術方法

通常我們取肘部前正中切口或者“S”切口，約6 cm，依次切開皮膚，皮下組織，保護好皮神經，鉗夾、電凝或結扎出血點，顯露肘部淺筋膜上各條靜脈及肱二頭肌腱膜及其擴張部，解剖游離淺靜脈，將頭靜脈，貴要靜脈，前臂正中靜脈周圍松解，并向前下尋找穿支靜脈，顯露與深靜脈匯合處，小心解剖松解并妥善保護，確定長度，切勿傷及，穿引絲線標記。觸摸肱動脈，切開肱二頭肌腱擴張部，并做最大程度松解，以防術后卡壓。分離肱動脈直至尺、橈動脈起始部，近遠端各穿引橡皮筋牽引，在穿支靜脈與深靜脈匯合處，距離深靜脈約3 mm處，離斷穿支靜脈，根據穿支靜脈的長度，保證無張力，無扭轉，端側吻合與肱動脈或者橈動脈起始段，動脈吻合口約4～6 mm，7號無損傷不可吸收絲線連續外翻縫合。檢查吻合效果，通暢性，并觸摸震顫及血管搏動。檢查淺靜脈流出道有無卡壓，狹窄，必要時行擴張，松解，全層縫合皮下組織及皮膚，置引流條，無菌敷料輕松包扎。如圖2：

2 術后處理

（1）囑患者平臥位，肢體抬高，避免繃帶或衣物過緊而限制肢體活動，注意休息，積極處理原發病，不常規使用抗生素。

（2）手術側肢體手部輕微活動，勿屈曲肘關節。入睡時不可偏向造瘺側，不可壓迫造瘺側，避免新瘺內血液淤滯發生栓塞。嚴密觀察傷口敷料及肢體腫脹情況，定期檢查血管通暢情況，傷口隔日換藥，拔出引流條，禁止在該側做輸液、輸血和測量血壓等。

（3）三天后在專科醫護人員的指導下，行功能鍛煉。傷口2周拆線，逐步加強專科鍛煉，據臨床觀察，靜脈動脈化時間約6-8周。

3 體 會

目前由于前臂血管條件差，糖尿病，高血壓血管內壁增生等患者日趨增多，原前臂動靜脈內瘺失功現象屢見不鮮，按照KDOQI指南通常選擇肘部高位動靜脈內瘺，即肘上肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈的吻合。

我院開展的肘部穿支靜脈高位動靜脈內瘺具有以下特點：

（1）手術創傷較小，不影響正常的淺、深靜脈系統，利用較為恒定的穿支靜脈建立內瘺，據3年臨床觀察，未出現假性動脈瘤和心力衰竭等，一例出現竊血綜合征，表現為手指麻木，輕微疼痛，經專科指導，6個月后緩解，現運用良好。

（2）手術成功率、通暢率高，透析流量理想，完全滿足臨床需要，靜脈動脈化時間較短，平均6周，最短的4周;

（3）用于血透穿刺的靜脈路徑更長，如果血管充盈良好，頭靜脈，貴要靜脈，前臂正中靜脈都可以作為穿刺點，給血透治療更多穿刺部位選擇。

（4）若吻合口發生閉塞，則還可以行肘部其他血管高位動靜脈內瘺和肘部人造血管內瘺，為將來血管通路手術保留更多血管資源。

4 結 論

綜上所述，肘部穿支靜脈動靜脈內瘺在原前臂動靜脈內瘺失功的情況下，作為血液維持性透析血管通路的建立上是不錯的選擇。目前認為具有血流量好，通暢率高，使用時間長，穿刺選擇性大，并發癥少等特點。

參考文獻

[1] 透析用血管通路建立手冊，郁正亞等主編.北京：人民衛生出版社，2012.7，ISBN 978-7-15811-4，25.

[2] 臨床血液凈化學理論與實踐/劉子棟主編.-北京：人民軍醫出版社，2017.1，ISBN，978-5091-8808-8.