大型公立醫院招標采購活動的內控風險評估與應對

馮玉波 時現

[摘要]本文基于江蘇省內11家三級公立醫院的問卷調查，分析大型公立醫院招標采購活動內部控制和風險管理的現狀與問題，通過風險矩陣圖評估風險大小，有針對性地提出解決方案與措施，并積極探索建立大型公立醫院招標采購活動的全面風險管理模式。

[關鍵詞]公立醫院 ? ?招標采購 ? ?內部控制 ? ?風險評估

一、研究背景

為進一步提高行政事業單位內部管理水平、規范內部控制、加強廉政風險防控機制建設，2012年11月財政部下發《行政事業單位內部控制規范（試行）》，要求所有行政事業單位自2014年1月起全面實施內部控制，并從單位層面和業務層面對內部控制提出明確要求。公立醫院是政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，屬于國家事業單位，具有公益性質，其內部控制建設也應遵循相關要求。

公立醫院的內部控制就是公立醫院在一定的環境下，為實現管理目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對醫院運營活動的風險進行防范和管控。招標采購活動是醫院經營活動的重要組成部分，是醫院內部控制和風險管理的重要內容，是醫院易于出現違規違紀及腐敗行為的重要環節，也是一項政策性、專業性、技術性非常強的工作。為保證招標采購工作公開公平、公正客觀、科學有效，加強內部控制和風險管理尤為關鍵。

二、資料來源與方法

（一）研究對象

2019年上半年在江蘇省內11家三級醫院（覆蓋蘇南、蘇北、蘇中地區）開展問卷調查，其中三甲醫院9家，三乙醫院1家，其他三級醫院1家。

調查對象：財務資產、審計監察、招標辦以及其他綜合管理部門的負責人或普通工作人員;采購業務部門（涉及藥品試劑、醫療設備、醫用耗材、日常物資、基建工程、零星修繕、后勤保障、信息服務）的負責人及普通工作人員。每家醫院都覆蓋上述有關人員。

（二）研究方法

1.問卷調查法。通過查看相關資料及查閱文獻，根據大型公立醫院招標采購活動特點，并征求相關專家意見，編制調查問卷內容。問卷內容包括：公立醫院招標采購活動的管理模式;公立醫院招標采購活動的風險管理總體現狀;公立醫院招標采購活動的業務風險評估;公立醫院招標采購活動的流程風險評估等。其中風險管理總體現狀、風險影響程度和風險發生概率均采取李克特Likert五分量表形式。

2.風險矩陣法。通過對風險發生的概率和影響進行測定和排序，顯示風險程度的工具方法。風險矩陣法是在項目管理過程中識別項目風險重要性的一種結構性方法，能夠對項目風險的潛在影響進行綜合評估，是一種結合定性與定量分析、操作比較簡便的方法。風險矩陣法主要考察決定事件風險大小的兩種因素——風險影響等級和風險發生概率，以此為基礎來分析辨識項目是否存在風險及評定風險等級，進而為管理層決策提供參考依據。

本研究要求調查對象對公立醫院每個招標采購業務和流程的內控不到位可能造成的風險影響程度進行評價，分為嚴重（5分）、較大（4分）、一般（3分）、較小（2分）、微小（1分）五個等級，分值越高風險影響的程度越大;對每個招標采購業務和流程的內控不到位可能造成的風險發生概率進行評價，分為極高（5分）、較高（4分）、中等（3分）、較低（2分）、極低（1分）五個等級，分值越高風險發生的可能性越高。同時，分別計算風險值來綜合確定風險大小，通過運用風險矩陣法對大型公立醫院招標采購活動的風險進行科學評估，為風險防控提供重要參考。

（三）統計分析

問卷為自填式匿名調查，由調查員做好問卷調查的相關解釋工作，嚴格控制調查環節和流程、時間等。問卷結果數據使用Excel 2013輸入，采用SPSS 20.0軟件統計，利用t檢驗、方差分析等方法對結果進行分析。

同時，對問卷進行信度和效度分析。通過計算Cronbachs α系數，檢測調查問卷的內在一致性，結果顯示問卷的信度較高。通過KMO和Bartlett球形檢驗，檢測調查問卷的有效性，結果顯示問卷的效度較高。

三、結果與分析

（一）調查對象基本情況

本次調查在11家三級醫院共發放調查問卷292份，收回有效問卷249份，有效回收率為85.3%。有效回收問卷的調查對象基本情況如表1所示。

（二）管理工作模式

目前公立醫院招標采購活動的管理工作模式主要分為三種：一是分散管理模式，二是集中管理模式，三是部分集中管理模式。本次問卷調查所涉及的11家公立醫院中有2家屬于分散管理模式，4家屬于部分集中管理模式。此外有5家公立醫院設有招標管理部門（如招標辦、招采辦），其中3家是獨立設置的管理部門，2家為非獨立設置隸屬于其他綜合管理部門，但基本尚未完全實現全部招標采購業務活動的集中管理。

（三）風險管理總體現狀

問卷要求調查對象對所在醫院招標采購活動的風險管理總體現狀進行評價，分為非常好（5分）、較好（4分）、一般（3分）、不太好（2分）、不好（1分）五個等級。結果顯示：調查對象對所在醫院的風險管理現狀的總體評價還是不錯的，均值為4.11;其中認為非常好、較好的人數分別為60人（24.10%）、161人（64.66%），只有11.24%的認為一般（24人）或不太好（4人），沒有人認為不好。

（四）業務內控風險評估

對公立醫院招標采購活動總結出8個主要涉及的業務范圍，分別是：藥品試劑、醫療設備、醫用耗材、日常物資、基建工程、零星修繕、后勤保障、信息服務等。

1.風險發生的影響程度。如表2所示，在公立醫院招標采購活動涉及的8個主要業務中，調查對象認為內控不到位可能造成的風險影響程度高的前4個業務是：藥品試劑（4.2209）、醫用耗材（4.1526）、醫療設備（4.1365）、基建工程（4.0763），風險影響分值大于4。

2.風險發生的概率。在公立醫院招標采購活動涉及的8個主要業務中，調查對象認為內控不到位可能造成的風險發生概率高的前4個業務是：醫用耗材（3.7671）、基建工程（3.7470）、藥品試劑（3.7028）、醫療設備（3.6506），風險影響分值大于3.5。

3.風險值。風險值=風險影響程度×風險發生概率，用來綜合評價調查對象的風險大小。從表2可見，在公立醫院招標采購活動涉及的8個主要業務中，調查對象認為內控不到位可能造成的風險較高的前4個業務是：藥品試劑（16.5261）、醫用耗材（16.4859）、基建工程（16.0683）、醫療設備（15.8594），風險值大于15。其中藥品試劑、醫用耗材的風險值差異不顯著（P值>0.05）;基建工程、醫療設備的風險值差異不顯著（P值>0.05）;藥品試劑、醫用耗材的風險值顯著大于醫療設備（P值<0.05）。

4.風險矩陣圖。如圖1所示，公立醫院招標采購活動的8個主要業務相比較，藥品試劑、醫用耗材、醫療設備、基建工程招標采購活動的風險最大;信息建設招標采購活動的風險較大;后勤保障、零星修繕招標采購活動的風險較小;日常物資招標采購活動的風險最小。

（五）流程內控風險評估

對公立醫院招標采購活動總結出12個主要的管理流程，分別是：預算編報下達、項目立項審批、項目方案制訂、采購方式選擇、評標辦法制定、采購信息公開、評標專家確定、資質條件審核、招標談判程序、合同審核簽訂、項目實施驗收、項目結算評價。

1.風險發生的影響程度。對于公立醫院招標采購活動涉及的12個管理流程，調查對象總體認為風險影響程度都比較高，風險影響分值均高于3.0，如表3所示。風險影響程度較高的前5個流程是：評標辦法制定（3.7912）、招標談判程序（3.6827）、資質條件審核（3.6707）、項目方案制訂（3.6225）、項目實施驗收（3.5944）。

2.風險發生的概率。對于公立醫院招標采購活動涉及的12個管理流程，調查對象總體認為風險發生概率都比較高，風險發生概率分值均高于3.0。風險發生概率較高的前5個流程是：評標辦法制定（3.6627）、招標談判程序（3.5060）、項目方案制訂（3.4659）、資質條件審核（3.4418）、項目實施驗收（3.4418）。

3.風險值。在公立醫院招標采購活動涉及的12個管理流程中，調查對象認為內控不到位可能造成的風險較高的前5個流程是：評標辦法制定（14.6386）、招標談判程序（13.6827）、資質條件審核（13.5542）、項目方案制訂（13.4137）、項目實施驗收（13.3012）。其中評標辦法制定風險最高，其他4個流程的風險值差異不顯著（P值>0.05）。之后是評標專家確定（12.7309）、項目立項審批（12.4458 ）、合同審核簽訂（12.3534）、采購方式選擇（12.1928），這4個流程的風險差異值不顯著（P值>0.05）。其后的風險值排序是采購信息公開（11.7309）、預算編報下達（11.6707）、項目結算評價（10.9759）。

4.風險矩陣圖。如圖2所示，公立醫院招標采購活動的12個管理流程相比較，評標辦法制定的風險最大，招標談判程序、資質條件審核、項目方案制訂、項目實施驗收的風險較大，評標專家確定、項目立項審核、合同審核簽訂、采購方式選擇的風險一般，采購信息公開、預算編報下達的風險較小，項目結算評價的風險最小。

四、相關建議

（一）以制度建設為基礎，強化內控風險意識

加強內部控制是保障公立醫院經營管理的合規性、經濟性、有效性的重要手段。近年來由于風險意識薄弱、監管力度不夠，公立醫院在招標采購環節出現不少違規違紀的案例。因此公立醫院應高度重視招標采購活動的內部控制與風險管理，強化防控意識，突出全員參與、共同防控。應當從醫院實際出發，積極制定科學、完善的內部控制體系，明確內控及風險防范措施，加大風險事件處罰力度，不斷提高風險管控水平。要建立專業管理人員培養教育制度，努力建立一支品德高尚、遵章守紀、技術過硬的高水平復合型招標采購管理隊伍，既要具備醫療設備、醫用耗材、藥品試劑、工程建設、信息技術等方面的專業知識和技術，又要熟悉掌握政府采購和招投標相關的法律法規及各種廉潔自律規定。在招標采購活動中，要堅決確保制度的執行力，做到需求計劃有序、項目科學立項、程序逐級審批、環節集體審議、過程監審介入，最終達到規范采購行為、保障經濟利益、優化資源配置、實現社會效益、促進行風建設的目的。

（二）以崗位分離為關鍵，健全管理組織架構

完善的組織架構為強化公立醫院內部控制建設提供重要支撐。目前公立醫院的招標采購管理還比較分散，存在條塊分割、各自為政、權力集中、水平參差不齊等問題，容易出現管理漏洞、尋租現象及腐敗問題。公立醫院應加強對招標采購項目的統一監管，可以結合實際成立獨立的招標采購管理部門，由指定的分管領導負責，逐步實行集中管理，既統一規范流程，又優化資源配置。同時，公立醫院應按照“組織領導、職能分離、相互制約”的思路，強化領導班子的民主集中決策，落實招標采購工作組的多部門集體評議。要堅持不相容職務分離的原則，圍繞使用、招標、采購、監督、管理五個重要環節，將不同崗位進行分離，明確項目需求科室、項目主管部門、招標管理部門、監督等部門的職責分工，并相互監督和制約，共同發揮作用，形成規范、嚴謹、和諧、高效的招標采購管理組織架構及體系。

（三）以業務項目為主線，強化重點環節監管

公立醫院招標采購項目涉及的范圍廣、項目多、種類復雜，應根據不同項目的業務特點，制定具體的招標采購管理細則，做到職責明確、分工有序、流程合理，構建全方位、重點突出的招標采購業務風險管理體系。重點抓好藥品試劑、醫用耗材、醫療設備、基建工程項目招標采購活動關鍵環節的內部控制與風險防范。認真落實藥品試劑、醫用耗材的準入制審批制度;嚴格執行以政府為主導、以省區市為單位的網上藥品集中采購模式及藥品采購“兩票制”“零加成”制度;高值醫用耗材必須通過各省（區、市）建立的集中采購平臺開展采供;建立藥品和高值醫用耗材采購使用全流程閉環監管體系。醫療設備特別是大型醫療設備，重點做好招標前的需求分析、性能論證、進口產品報批、評標辦法制定等工作。基建工程重點做好可行性研究、審批或備案、設計與概算、清單編制、施工與監理、驗收與決算等工作。

（四）以流程管理為重點，嚴格控制風險要點

流程管理是公立醫院招標采購活動風險防控的重點。公立醫院應結合工作實際，建立健全招標采購管理的規章制度，明確招標采購的范圍方式、部門職能及崗位職責，嚴格招標采購立項審批程序，完善開標、評標流程，堅持以規范來約束人和事，保證流程合法合規，確保制度落到實處。重點要形成完整的管理流程，將風險管理（風險識別、風險分析、風險應對、風險監控）貫穿于公立醫院招標采購活動整個流程所有環節中，重點抓好項目方案制訂、評標辦法制定、資質條件審核、招標談判程序、項目實施驗收等流程的風險防控。為保證采購效果，招標前要做好調研論證，對項目的必要性、可行性、緊急性、預期效益等作好深入分析。通過調研論證，不斷完善項目需求、采購清單及參數指標等，并制定科學合理的評標辦法。同時，針對招標采購活動可能面臨的各種內外部風險，及時做好風險評估，圍繞風險點進行嚴格控制，提出切實可行的應對措施，盡量規避或減少風險。

（五）以信息暢通為渠道，實現全面風險管理

確保有效的信息在醫院內部、醫院與外部之間進行有效傳遞，是醫院實施內部控制的重要條件，由此可及時了解執行效果并發現漏洞缺陷，采取補救措施。為減少招標采購活動的尋租空間，公立醫院應不斷完善信息公開，及時發布采購公告和結果公告。對必須進行公開招標的項目，應選擇資質優秀、信譽較好、專業性強的招標代理機構委托開展，確保招標工作合法高效。為提高采購效率和管理水平，應努力構建信息化招標采購管理平臺，實行立項審批、招標文件編制、開標評標過程的線上留痕操作，對供應商及評標專家、合同協議、驗收付款、售后評價等進行全方位管理。同時，要建立良好的信息溝通與共享機制，各部門之間及時交流、相互配合，保證信息的通暢流動，確保招標采購活動規范高效。公立醫院應通過建立健全風險管理體系，在招標采購活動的各個業務、環節和流程中加強內部控制和風險防控，通過完善信息溝通網絡和渠道，培育良好的風險管理文化，積極探索建立全員、全程、全方位的全面風險管理模式。

（作者單位：江蘇省人民醫院 ?南京財經大學，郵政編碼：210029，電子郵箱：7433531@qq.com）

主要參考文獻

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