老年癡呆癥住院患者身體約束的現狀研究

廉小靖　張盼盼　楊俐俐

[摘要]老年癡呆癥患者人數逐年增長，由于其生理、病理改變，住院期間常發生不安全行為。因此，臨床工作中，護士常對老年癡呆癥患者實施身體約束以保證其住院安全。但是，臨床護理對于身體約束使用的規范并不明確，部分身體約束對患者造成心理及生理傷害。因此，本文對老年癡呆癥住院患者在身體約束的使用現狀、身體約束對患者產生的影響及減少身體約束使用對策方面進行綜述，旨在為臨床護理工作提供有效的身體約束指導，幫助老年癡呆癥患者提高住院安全，改善老年癡呆癥患者的生活質量。

[關鍵詞]老年癡呆癥;身體約束;護理;現狀

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0019-04

[Abstract] The number of senile patients with dementia has been increasing year by year. Due to their physiological and pathological changes， unsafe behaviors often occur during hospitalization. Therefore， nurses often impose physical restraints on senile patients with dementia to ensure their hospitalization safety. However， the standard for the use of physical restraints in clinical nursing is not clear， and some physical restraints cause psychological and physical harm to patients. Therefore， this article reviews the current situation of the use of physical restraints in hospitalized senile patients with dementia， the impact of physical restraints on patients， and the measures to reduce the use of physical restraints， so as to provide effective physical restraint guidance for clinical nursing work and help patients improve hospitalization safety and the quality of life.

[Key words] Senile dementia; Physical restraints; Nursing; Current situation

癡呆（dementia）是一種以獲得性認知功能損害為核心，致使患者日常生活能力、工作能力、學習能力和社會交往能力明顯減退的綜合征[1]。老年期癡呆是指發生在老年期的各種癡呆，包括阿爾茨海默癥（Alzheimer′s disease，AD）、腦血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和混合性癡呆（mixed dementia，MD）等類型。《中國人口展望（2018）》中指出，現階段，人口老齡化的數量在我國呈現逐年升高趨勢，2017年統計結果為的1.6億（占總人口數的11.4%），預期到2033年會上升超過3億（占比21.0%）[2]。王英全等[3]研究人口預測以2015年全國1%的人口抽樣調查為基礎，結合年齡移算法得出的結果顯示，2050年我國老年人口將達到4.49億，是2015年的2倍，說明我國人口老齡化形勢嚴峻，也預示著老年癡呆癥患者人數將會明顯增加，到2050年，全國老年癡呆癥患者人數將超過3000萬。80歲以上患者比例接近50%，成為我國老年癡呆患者的主要人群。老年癡呆患者由于其生理、病理改變，住院期間常發生不安全行為，如跌倒、走失、自傷或傷害他人、妨礙治療等，臨床工作中常采取保護性身體約束，減少不良事件的發生，保障患者的高效醫療及住院安全。身體約束是指采用人工方法、借以物理或機械設施、材料及設備防止或減少患者自主地移動四肢、軀干或頭部的一種醫療輔助措施[4]。臨床護理中主要的身體約束方式有床上約束和椅上約束，約束用具包括：床檔、約束帶，包括寬繃帶約束帶、膝部約束帶、肩部約束帶、尼龍搭扣約束帶、磁扣式約束帶、安全氣囊約束帶、袖帶式約束帶、股動脈穿刺壓迫約束帶、約束衣褲、約束手套、約束背心等[5-6]。但身體約束的使用在幫助患者治療，保護患者安全的同時帶來很多生理、心理及社會等多方面的負性傷害，甚至會造成患者死亡[7]。因此，本文將對身體約束在老年癡呆癥住院患者中的應用現狀進行綜述，以期在促進老年癡呆患者住院安全的前提下規范使用身體約束。

1老年癡呆癥住院患者身體約束現狀

1.1約束比例高，約束時間長

身體約束在老年癡呆癥患者中使用較為普遍，但各個國家地區之間存在一定差異。國內有調查[8]顯示，住院患者身體約束的使用率為45.7%，其中>65歲以上的老年人占41.5%，精神心理狀況異常者占13.2%。國外有研究[9]表明，老年癡呆癥住院患者身體約束率達9.99%，而無此疾病者占3.91%。同時，年齡的衰老導致人體內各個器官的功能都出現了衰竭，自身的身體素質及抵抗力也在下降，易于患病，因老年病的難治性等特點，會延長老年癡呆癥患者住院治療的時間，相應的增加約束時間。相關研究表明[10]，與非此病患者相比，老年患者隨著年齡增長，活動能力下降，認知降低及跌倒可能性增加，身體約束一旦使用就會很難解除。

1.2家屬對身體約束的認知水平低，身體約束的相關規范不完善

身體約束是一項有爭議的醫療行為。顧建麗等[11]研究表明，76%的患者家屬對身體約束持理解態度，但仍有24%的家屬表示不理解，還有42.33%的患者家屬認為身體約束會加重患者病情。同時，由于臨床護理人員對身體約束的認識不足，經常將身體約束作為老年癡呆癥患者出現煩躁、毀物、傷人、自傷以及防止患者干擾臨床治療時的常規干預對策，更加深患者家屬與醫務人員之間誤會和矛盾。臨床工作中身體約束的流程及護理措施尚不規范，缺乏詳細的記錄，如使用約束的原因、時間、部位、局部皮膚情況，約束期間不能密切觀察患者的情況，不能及時解除患者的身體約束。

1.3使用身體約束的因素

1.3.1患者自身因素? 身體約束主要用于干預老年癡呆癥患者的危機問題，其主要危機問題包括以下幾個方面。①跌倒或墜床：由于老年癡呆癥患者多伴有錐體外系統病變、平衡功能減退、思維紊亂等，常伴有視覺感知能力受損（如白內障、青光眼、黃斑變性）、直立性低血壓等，易發生跌倒、墜床。②自傷或傷人：老年癡呆患者常因中樞神經原發性退行性病變可出現激惹、焦慮猜疑、妄想、思維障礙、激越、脫抑制、焦慮等，而非認知癥狀發生率在90%以上[12]。③防止干擾治療：可能的治療有靜脈通路、導尿管、鼻導管吸氧、鼻胃管、胃造瘺管、傷口敷料等，老年癡呆患者可能會對以上治療措施產生不舒適的感覺或誤解，導致自行拔管或移除。

1.3.2醫護人員因素? 護理人員對使用約束的態度是影響其臨床應用的重要因素。有研究表明[13]，在無約束必要的情景下，依舊會有部分護士選擇預防性約束，她們認為約束可以使其在繁忙的照護工作中抽出部分自主時間，這也在一定程度上解釋了護士不愿及時解除患者約束的原因。總之，護理人員的態度取決于其對身體約束的認知、理解及文化歸屬等。

1.4身體約束指南長時間未更新

為減少使用身體約束產生的不良后果，降低其使用率，目前，已有多個國家的機構頒布了身體約束的相關指南來規范身體約束的使用。2003年美國重癥醫學會頒布保護ICU患者安全的約束指南[14]。2012年加拿大安大略省的注冊護士協會發表了《促進安全：實施約束的替代方法》（Promoting safety：alternative approaches to the use of restraints）[15]，該指南主要針對如何減少身體約束的使用，如應用有效的工具對患者進行動態持續的評估、組建跨專業團隊及實施約束替代方法等以減少約束的使用。澳大利亞循證衛生保健中心于2013年公布了身體約束標準[16]，主要包括身體約束的定義、護士的責任、實施身體約束的原則及管理、身體約束的原因、減少身體約束的措施等。我國在2013年5月1日起施行了《中華人民共和國精神衛生法（中華人民共和國主席令第62號）》，對精神科患者使用身體約束的規范性進行了相關規定[17]。但是這些指南在發布后均未進行過更新，有效性需要使用者結合臨床情景仔細斟酌，再進行臨床決策[18]。

2身體約束對患者的影響

2.1生理方面

主要包括以下幾個方面。①醫源性并發癥：心血管系統方面（心臟應激、血栓等）、跌倒、墜床、壓瘡、失禁、便秘、感染、肌力減退、神經肌肉損傷、關節攣縮、疼痛等[19]。Cotter[20]認為老年癡呆患者是發生這些創傷的高危人群。Foebel等[21]通過對57所護理院的532例患有老年癡呆癥的老年人進行一項回顧性隊列研究發現，在使用身體約束后，老年癡呆癥患者認知功能和身體功能會進一步損害。②嚴重損傷：髖部骨折、頭外傷，甚至死亡。身體約束使用不恰當會導致不同程度的傷害，可能會是致命的。

2.2心理社會方面

老年癡呆患者行為精神癥狀發生率較高，且程度上較為嚴重，在面對約束時不能正確認知，出現抵觸情緒或消極反應，包括攻擊性行為、定向力障礙加劇、退行性行為、依賴性行為，并導致其社會活動、認知活動減少。賈東點等[22]描述了老年癡呆患者身體被約束時的強烈情緒及感受，包括孤獨、沮喪、恐懼、對醫護人員的懷疑、尊嚴和自由的喪失、恥辱感、認為約束剝奪了活動的權利，他們通常不清楚自己被約束的原因，因此精神癥狀進一步加重，身體約束的使用率隨之升高，形成惡性循環。

3減少約束的對策

3.1教育與培訓，規范約束護理

國際上的研究證明，針對臨床機構制定個性化的培訓能有效降低身體約束的使用率[23]，因此可通過增加身體約束知識的培訓來豐富護士身體約束的知識、正向化身體約束的態度和認識，優化身體約束的操作，合理化身體約束的行為。Lan等[23]研究表明，對護理人員進行單獨的身體約束知識培訓或教育無法有效改變身體約束實踐現狀，但以教育或培訓為中心，以身體約束指導規范、臨床護理專家咨詢、跨學科團隊協作、多方面人員（護士、醫生、患者、家屬等）參與、管理者的支持和替代技術支持等為輔助的多方面干預才可以有效減少身體約束的不合理使用。賈東點等[24]提到護理管理者應為護理人員提供身體約束知識的教育或培訓，并提供護理專家咨詢、具體規范及指南、跨學科團隊的合作和替代技術支持等多成分干預措施，增加護理人員對身體約束和替代方法的掌握，以減少老年護理中不合理的身體約束使用。定期組織護理人員以小講課的模式學習約束工具使用相關知識，如約束帶使用時的松緊度及肢體的活動度、約束工具的使用相關管理規定等。加強對患者使用約束知情同意的管理，在使用約束工具前，向患者及患者家屬充分講解約束的目的和必要性，取得家屬及患者的理解。選擇合適的約束方法和用具，保持肢體處于功能位，經常巡視患者并進行局部按摩和肢體活動，以免造成局部肢體功能障礙。患者精神癥狀好轉或者必要的治療結束后，及時評估并解除約束，做好患者的心理護理，消除或減輕患者的恐懼和不安情緒。

3.2加強對患者的評估，實施個性化護理

評估工具可采用多維度評估量表[25-26]（主要維度：用藥、移動性、日常生活活動能力、精神行為癥狀、認知、跌倒、身體約束使用、活動量）對患者的用藥情況進行全面評估，如藥物的副作用、相互影響、服用劑量、能否停藥等。評估其移動功能、感知能力，如步態、平衡能力、活動范圍、輔助設施的使用情況（包括拐杖、步行器、輪椅、室內便器等）。入院時即觀察或詢問家屬患者的基本日常生活活動能力，對其進行功能評定，記錄患者功能的基線資料，有助于明確患者功能的下降程度、疾病的進展情況等。仔細全面評估患者的需求，可減少約束的使用。個性化的心理、生理、社會活動、環境干預等對策主要基于對患者需求的評估，如跌倒的風險、治療干擾、行為障礙。根據評估結果，開展日常步行訓練、平衡力訓練等物理療法幫助其預防跌倒、減少功能下降和約束的使用。Narme等[27]研究表明，音樂干預對老年癡呆患者的早期激越行為有改善，同時能提高其日常生活活動能力，改善認知水平。如老年癡呆患者合并功能性尿失禁，及早進行排尿訓練，減少夜尿，可防止其夜間起床發生的跌倒。留置胃管或尿管的患者有拔管傾向時，可轉移其注意力，防止其干擾治療的行為。指導患者安全用藥，精神活性類藥物從小劑量開始，逐漸加量，服藥期間密切觀察患者的面色、表情、語言與動作的協調性。個性化的優點是能夠從根本上解決老年癡呆患者目前存在不安全行為的因素，而非簡單約束患者就能解決患者的安全問題;但缺點是個性化計劃較難制定，對護士護理專業要求較高，需要護士能夠準確及時地判斷患者現存問題的原因并及時制定護理計劃，且制定個性化護理計劃涉及多學科、跨專業合作，僅憑借護士的力量較為單薄[28]。

3.3應用特殊護理用具替代約束

目前主要的替代約束的用具有：低床（床鋪高度要適宜，一般凈床高度不宜超過40 cm）、床欄保護罩（臥床患者）、髖關節保護器、特殊枕頭、電子監督設備（攝影機、傳感墊、紅外線裝置）[21]。此外，有學者研究指出通過在肢體約束的基礎上給患者穿戴無彈力無指手套，將塑料或棉織物包裹的圓形泡沫軟墊填充入手套掌側布袋中，在有效防止手部對指運動的同時手部處于功能位，降低其意外發生率，以及通過使用球拍式約束帶實現降低老年癡呆癥患者意外拔管等不良事件發生率，減少患者皮膚受損，提高老年癡呆癥患者住院滿意度[29]。

4小結

總之，身體約束在老年癡呆癥患者臨床護理中的使用仍比較普遍，但因臨床對于患者身體約束的規范并不明確，缺乏相關規定，部分身體約束對患者造成心理及生理傷害。因此，加強對護理人員的教育和培訓，提高其對身體約束的認知水平，并不斷研究身體約束的替代方法，持續改進護理質量，建立健全的身體約束規范則顯得尤為重要。目前我國對于老年癡呆癥患者身體約束方面的研究較少，需要進一步進行研究。

[參考文獻]

[1]中國癡呆與認知障礙指南寫作組，中國醫師協會神經內科醫師分會認知障礙疾病專業委員會.2018中國癡呆與認知障礙診治指南（一）：癡呆及其分類診斷標準[J].中華醫學雜志，2018，98（13）：965-970.

[2]賀丹.我國人口長期變動的趨勢和挑戰[J].人口與計劃生育，2018，（4）：96.

[3]王英全，梁景宏，賈瑞霞，等.2020-2050年中國阿爾茨海默病患病情況預測研究[J].阿爾茨海默病及相關病雜志，2019，2（1）：289-298.

[4]喬雨晨，楊莘，王紅艷，等.神經內科ICU患者身體約束現狀及影響因素分析[J].中華護理雜志，2019，54（3）：388-392.

[5]陳盼君，劉函.約束帶臨床應用的研究進展[J].全科護理，2019，17（25）：3107-3109.

[6]黃馨儀，翁衛群，顧婷.身體約束工具的應用與創新[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（11）：187-188.

[7]范婉君，曹紅十，柏文喜，等.ICU護士實施身體約束決策影響因素的研究進展[J].中華現代護理雜志，2018，24（10）：1233-1237.

[8]馬妍.減少老年阿爾茲海默癥患者約束策略的研究進展[J].中華護理雜志，2017，11（52）：1316-1321.

[9]De Veer AJ，Francke AL，Buijse R，et al.The use of physical restraints in home care in the Netherlands[J].J Am Geriatr Soc，2009，57（10）：1881-1886.

[10]杜進，王燕，劉婷，等.天津市養老機構護理人員對病人身體約束的認知調查[J].護理研究，2016，20（27）：3435-3438.

[11]顧建麗，王娟.老年癡呆患者家屬對于保護性約束的認知調查和分析[J].中國醫藥指南，2018，15（24）：147-148

[12]盧秋娟.老年癡呆癥患者精神行為癥狀的治療研究[J].當代護士，2019，26（4）：118-119

[13]李靜逸，洪洋，宋春娟，等.ICU護士對患者身體約束體驗的Meta整合[J].中華護理雜志，2018，53（53）10：1249-1255.

[14]Maccioli GA，Dorman T，Brown BR，et al.Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies-American College of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002[J].Crit Care Med，2003，31（11）：2665-2676.

[15]Registered Nurses′ Association of Ontario.Promoting safety：altemative approaches to the use of restraints[EB/OL].[2019-02-28].http：//rnao.ca/bpg/guidelines/promoting-safety-alternative-approaches-use-restraints.

[16]Joanna Briggs Institute.Restraint Standards.2013[EB/OL].[2019-0l-25].http：//connect.jbiconnectplus.org/Search.aspx.

[17]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國精神衛生法（中華人民共和國主席令第602號）[EB/0L].（2012-10-26）[2016-10-19].Http：//www.Gov.Cn/flfg/2012-10/26/content.

[18]雷若冰，蔣小平，許穎，等.住院患者身體約束臨床實踐指南的內容分析[J].護理學雜志，2019，34（1）：80-83.

[19]顧婷，翁衛群，王煦，等.某三級醫院綜合ICU患者身體約束使用現狀及特征分析[J].實用臨床醫藥雜志，2018， 22（6）：118-126.

[20]Cotter D.Restraint free care in older adults with dementia[J].Keio J Med，2005，54（2）：80-84.

[21]Foebel AD，Onder G，Finne-Soveri H，et al.Physical restraint and antipsychotic medication use among nursing home residents with dementia[J].J Am Med Dir Assoc，2016，184（17）：184.e9-14.

[22]賈東點，張瑞麗，李慧娟，等.老年人身體約束最小化實踐的研究進展[J].護理學雜志，2017，32（7）：106-109.

[23]Lan SH，Lu LC，Lan SJ，et al.Educational intervention on physical restraint use in long-term care facilities-Systematic review and meta-analysis[J].Kaohsiung J Med Sci，2017， 33（8）：411-421.

[24]賈東點，張瑞麗，徐夢輝 ，等.老年人身體約束最小化的影響因素研究進展[J].中國護理管理，2018，18（10）：1410-1413.

[25]陳華，圣文.老年癡呆患者神經心理特點及影像學表現分析[J].中國健康心理學雜志，2019，27（4）：499-502.

[26]張貴菊，陳穎，謝舒棠，等.癡呆知識評估量表的漢化及信效度研究[J].護理研究，2019，33（1）：42-45.

[27]Narme P，Clément S，Ehrlé N，et al.Efficacy of musical interventions in dementia：evidence from a randomized controlled trial[J].J Alzheimers Dis，2014，38（2）：359-369.

[28]柳清霞，王薇，趙菁，等.加拿大安大略護士學會2012版《促進安全：實施約束的替代方法》臨床實踐指南解讀[J].中華現代護理雜志，2018，24（32）：3848-3854.

[29]王海妍，郭紅，趙菁，等.不同身體約束情況及約束方式約束效果的系統評價[J].循證護理，2019，5（2）：97-105.

（收稿日期：2019-10-30? 本文編輯：任秀蘭）