動態血壓監測輔助下治療老年高血壓的效果

楊立新

[摘要]目的 探討動態血壓監測（ABPM）輔助下老年高血壓的治療效果。方法 選取2016年1月～2018年12月我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為對照組（66例）和試驗組（67例）。對照組患者依據診室血壓指導治療，所用藥物在早晨口服;試驗組患者依據ABPM結果指導治療，根據患者ABPM結果決定藥物治療方案。比較兩組患者的治療效果。結果 試驗組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者治療12周后的日間平均收縮壓（dMSBP）、24 h平均收縮壓（24 h MSBP）及、夜間平均收縮壓（nMSBP）均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論ABPM輔助下能夠更好地治療老年高血壓。

[關鍵詞]動態血壓監測;老年高血壓;杓形血壓;血壓晨峰;治療效果

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0055-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of senile hypertension under the assist of ambulatory blood pressure monitoring （ABPM）. Methods A total of 133 senile patients with hypertension admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （66 cases） and the experimental group （67 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were guided according to the blood pressure in the clinic， and the drugs were taken orally in the morning. The patients in the experimental group were guided according to the ABPM results， and the drug treatment plan was decided according to the patients′ ABPM results. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results The blood pressure control rate of patients in the experimental group after 4 weeks of treatment was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of morning peak blood pressure of patients in the experimental group after 12 weeks of treatment was lower than that in the control group， the proportion of dipper-shaped blood pressure was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The daily mean systolic blood pressure （dMSBP）， 24-hour mean systolic blood pressure （24 h MSBP） and night mean systolic blood pressure （nMSBP） of the patients in the experimental group after 12 weeks of treatment were all lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of senile hypertension is better under the assist of ABPM.

[Key words] Ambulatory blood pressure monitoring; Senile hypertension; Dipper-shaped blood pressure; Morning peak blood pressure; Therapeutic effect

高血壓是老年人最常見的慢性疾病，可嚴重危害老年人的身體健康。在國內，高血壓患者多達3億，其中65歲以上人群患病率高達49%，80歲以上人群患病率甚至超過90%[1]。然而我國目前對于高血壓的治療效果不佳。高血壓的知曉率、治療率和控制率均不樂觀。據研究顯示，我國老年高血壓的控制率僅為18.2%[2]。明確患者的血壓水平是治療老年高血壓的重要前提。動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可全面反映患者24 h的血壓狀況，有助于臨床醫生及時評估患者的血壓水平并進行有效干預，從而降低患者的心腦血管疾病風險和全因死亡率，改善預后，對高血壓的診斷、治療具有重要參考意義。本研究選取我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，旨在探討ABPM輔助下老年高血壓的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為對照組（66例）和試驗組（67例）。對照組中，男31例，女35例;年齡62～93歲，平均（71.8±6.3）歲。試驗組中，男33例，女34例;年齡64～96歲，平均（73.7±8.9）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中原發性高血壓診斷標準;②年齡≥60歲。排除標準：①繼發性高血壓;②合并房顫;③依從性差不配合檢查及治療;④合并嚴重軀體疾病及各種慢性病終末期。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，研究對象和/或監護人簽署了知情同意書。研究中共有5例因軀體疾病加重或不配合檢查治療等原因出組，實際完成研究患者128例，其中試驗組65例，對照組63例。

1.2方法

入院24 h內對照組和試驗組患者均采用汞柱式血壓計測量診室血壓并監測24 h動態血壓。手動測量血壓前30 min內禁止患者吸煙、飲茶和喝咖啡，休息15 min后測量雙側肱動脈血壓。以血壓偏高一側為監測臂。

采用美國Welch Allyn，Inc.公司生產的動態血壓檢測儀（型號 ABPM6100）監測患者24 h動態血壓。同樣以肱動脈血壓值偏高一側為監測臂。受試者日常生活不受限制，但在儀器測壓時安靜不動，上臂與心臟同一水平，測壓時上臂避免受到壓迫。監測起止時間為6∶00～次日6∶00。日間間隔（6∶00～22∶00）30 min/次，夜間（22∶00～次日6∶00）60 min/次。有效收縮壓數值為70～260 mmHg、有效舒張壓數值為40～150 mmHg。脈壓20～150 mmHg，監測成功率>80%為有效監測。夜間血壓下降>10%為杓型血壓，≤10%為非杓型血壓。清晨醒后2 h內收縮壓減去夜間最低收縮壓并計算平均值，若>28 mmHg即診斷為血壓晨峰[4]。

兩組患者均在副主任醫師指導下決定治療方案。對照組患者依據手動測壓結果調整治療方案，給予長效或緩釋降壓藥物，早晨服藥。試驗組患者在ABPM指導下，根據患者的血壓水平、血壓節律，結合藥物發揮作用的高峰時間，分時段給藥。兩組患者均常規選用五大類（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑、β受體阻斷劑類）降壓藥，優先使用長效或緩釋降壓藥物。

1.3觀察指標

每周監測診室血壓及ABPM。比較兩組患者治療4、8、12周后的血壓控制率，診室血壓<140/90 mmHg為血壓控制達標[12]。治療12周后記錄兩組患者的血壓晨峰、杓形血壓情況，觀察兩組患者的動態血壓，如24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均舒張壓（24 h MDBP）、日間平均收縮壓（dMSBP）、日間平均舒張壓（dMDBP）、夜間平均收縮壓（nMSBP）、夜間平均舒張壓（nMDBP）

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療4、8、12周后血壓控制率的比較

試驗組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療8、12周后的血壓控制率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組患者治療8、12周后的血壓控制率均高于本組治療4周后，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者治療12周后的血壓控制率與本組治療8周后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組患者治療8及12周后的血壓控制率與本組治療4周后比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療12周后血壓晨峰、杓形血壓占比的比較

試驗組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療12周后動態血壓的比較

試驗組患者治療12周后的dMSBP、24 h MSBP及nMSBP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療12周后的dMDBP、24 h MDBP及nMDBP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

高血壓的診斷傳統上以診室血壓作為“金標準”。存在一定的偶然性，并受環境因素等影響，容易漏診、誤診。西班牙一項大規模人群調查發現，白大衣高血壓占21.7%，隱性高血壓占7%[5]。另有文獻報道，診室高血壓發生率為6.3%～12.5%，隱匿性高血壓發生率為9.7%～19.6%[6]。《中國高血壓防治指南2010》[3]中定義ABPM高血壓診斷界值為日間135/85 mmHg，夜間120/70 mmHg，24 h 130/80 mmhg。從而使ABPM得以在高血壓診斷中發揮重要作用，可有效避免漏診、誤診。

長期血壓增高使心、腦、腎等臟器處于壓力負荷狀態，損害機體代償調節機制，可引起靶器官受損。有研究證實，血壓波動水平與高血壓患者靶器官損害具有強烈的相關性，作為預測因子的作用優于診室血壓[7]。高血壓是冠心病的主要危險因素，當兩種疾病并存時，心血管事件的發生風險倍增[8]。患者血壓低于150/80 mmHg時，心力衰竭發生率可降低64%，缺血性腦卒中發生率降低39%，總死亡率降低21%[9]。提示早期發現并有效控制高血壓能夠減少心腦血管事件，改善預后。

但老年患者自主神經調節功能下降，降壓速度不宜過快。還應注意監測夜間血壓，避免過度降壓誘發心腦血管疾病。血壓過高或過低均可損害患者認知功能[10]。夜間血壓過低更易發生腦血管病，認知功能下降也較快[11]。本研究結果顯示，試驗組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療期間均無心腦血管事件發生。提示ABPM有助于安全快速控制患者血壓。

隨著時代進步，高血壓的治療從最初的單純控制血壓，發展到強調個體化治療，加強靶器官的保護。《高齡老年人血壓管理中國專家共識》[12]建議：對≥80歲的老年人血壓≥160/90 mmHg為藥物治療的起點，先控制在<150/90 mmHg，如可耐受再降至<140/90 mmHg，以130/60 mmHg為降壓低限值。60～79歲的老年人，血壓≥140/90 mmHg考慮藥物治療，目標值<140/90 mmHg。對于病情穩定的腦卒中患者降壓目標為<140/90 mmHg;冠心病患者血壓<140/90 mmHg，如能耐受血壓則可降至<130/90 mmHg，老年糖尿病患者<140/90 mmHg;伴腎臟病但無蛋白尿患者<140/90 mmHg，有蛋白尿則降至<130/80 mmHg。

本研究結果還顯示，試驗組患者治療12周后的dMSBP、24 h MSBP及nMSBP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示ABPM輔助下可以更加精準控制血壓。正常機體在自主神經調節功能影響下，清晨6～8時和下午2～4時各有1個高峰，凌晨2～3時血壓最低，呈雙峰一谷的杓形血壓。該現象能有效保護重要器官功能。

老年患者血壓節律異常發生率高，表現為非杓形甚至呈反杓型，容易導致靶器官損害。有報道顯示[13]，反杓型血壓引起出血性腦卒中的概率明顯增加。Verdecchia等[14]開展的一項大型研究發現非杓型血壓可明顯增加患者心腦血管事件風險。

血壓節律異常還可損害患者認知功能[15-16]。嚴重威脅老年人的身心健康，需要臨床醫生密切重視。早期給予老年患者降壓藥物干預并調整血壓晝夜節律可有效延緩認知功能損害進程并降低老年期癡呆患病率[17]。

除外血壓節律異常，血壓晨峰現象亦是老年高血壓患者的常見表現。血壓晨峰現象指清晨醒后血壓急劇上升的現象。有研究報道，血壓晨峰為腦血管病的高危因素，容易在清晨發生心腦卒中。可增加心腦血管事件發生率及全因死亡率[18-19]。Hermida等[20]曾對180例未經治療的高血壓患者進行為期8周的降壓治療，發現夜間給藥可以有效糾正血壓節律異常。《老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識》[21]建議：針對老年高血壓患者血壓晝夜節律異常和晨峰血壓增高，采用給予長效降壓藥物，分時段給藥。對于非杓型血壓患者，睡前服藥有利于夜間血壓控制。

本研究中，試驗組對于杓型血壓患者，選擇在早晨給藥;效果不佳者考慮加量、換藥或加用第二種降壓藥;對于非杓型血壓患者，則在夜間服藥。首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物以對抗夜間腎素血管緊張素醛固酮系統的激活，擇情選用B受體阻滯劑降低夜間交感系統的興奮。效果不佳者考慮加量、換藥或加用第2種降壓藥物，必要時在早晨加用第3種降壓藥。失眠也可導致老年人血壓節律異常。試驗中對于失眠者給予安眠藥物，并避免夜間應用利尿劑。試驗組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示ABPM有助于改善患者血壓節律，避免血壓晨峰。

如今，健康觀念不再只是身體健康，而是強調身心健康。高血壓的治療也從單純強調降低血壓，發展為注重個體化治療，保護重要臟器功能，并注意糾正血壓節律異常，防止認知功能受損，提高患者生活質量。

綜上所述，ABPM可全面反映高血壓患者的血壓水平和血壓節律，預測心血管病風險，有助于臨床醫生正確診治，還有利于患者了解自身血壓水平及治療效果，從而增加治療依從性。對于老年高血壓的防控具有重要臨床意義。

[參考文獻]

[1]鄭剛.高血壓臨床研究新進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（6）：651-655.

[2]華琦.《中國老年高血壓管理指南2019》解讀[J].中華醫學信息報，2019，34（8）：17.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[4]杜珊.動態血壓、動態心電圖同步監測評價高血壓患者無癥狀心肌缺血的臨床價值[J].中國實用醫藥，2015，10（32）：73-74.

[5]Gijón-Conde T，Graciani A，López-García E，et al.Short-term variability and nocturnal decline in ambulatory blood pressure in noroptension，white coat hypertension，masked hypertension and sustained hypertension：a population-based study of older individuals in Spain[J].Hypertens Res，2017，40（6）：613-619.

[6]Ogihara T，Kikuchi K，Matsuoka H，et al.The Japanese society of hypertension guidelines for the management of hypertension （JSH 2009）[J].Hypertens Res，2009，32（1）：103-107.

[7]Li W，Yu Y，Liang D，et al.Factors associated with blood pressure variability based on ambulatory blood pressure monitoting in subjects with hypertension in China[J].Kidney Blood Press Res，2017，42（2）：267-275.

[8]Hermida RC，Smolensky MH，Ayala DE，et al.2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension，assessment of cardiovascular and other hypertension associated risk，and attainment of therapeutic goals[J].Chronobiol Int，2013，30（3）：355-410.

[9]Di RD，Casuccio A，Di LR，et al.Ambulatory Arterial Stiffness Index（AASI）is unable to estimate arterial stiffness of hypertensive subjects：role of noctumal dipping of blood pressure[J].Curr Hypertens Rev，2017，13（2）：121-131.

[10]Kruyer A，Soplop N，Strickland S，et al.Chronic hypertension leads to neurodegeneration in the TgSwDI mouse model of Alzheimer′s disease[J].Hypertension，2015，66（1）：175-182.

[11]Furu■ng L，Siennicki-Lantz A， Elmstahl S.Reduced cerebral perfusion in elderly men with silent myocardial ischaemia and noctumal blood pressure dipping[J].Atherosclerosis，2011，214（1）：231-236.

[12]華琦，范利，李靜，等.高齡老年人血壓管理中國專家共識[J].中國心血管雜志，2015，20（6）：401-409.

[13]Terayama Y.Circadian rhythm and stroke[J].Nihon Rinsho，2013，71：2130-2134.

[14]Verdecchia P，Angeli F，Mazzotta G，et al.Day-night dip and early morning surge in blood pressure in hypertension：prognostic implications[J].Hypertension，2012，60（1）：34-42.

[15]Guo H，Tabaray，Igasse M，et al.Abnormal nocturnal blood pressure profile is associated with mild cognitive impairment in the elderly：the J-SHIPP study[J].Hypertens Res，2010，33（1）：32-36.

[16]沙益夫.基于AT89C51單片機控制的動態血壓監測系統設計[J].中國醫學裝備，2018，15（6）：7-11.

[17]Yasar S，Xia J，Yao W，et al.Antihypertensive drugs decrease risk of Alzheimer disease：Ginkgo Evaluation of Memory Study[J].Neurology，2013，81（10）：896-903.

[18]Stevens SL，Wood S，Koshiaris C，et al.Blood pressure variability and cardiovascular disease：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2016，354：i4098.

[19]馬松權.24 h動態血壓監測與家庭血壓自測在原發性高血壓診治中的應用效果對比[J].中國當代醫藥，2018，25（22）：73-75.

[20]Hermida RC，Ayala DE，Mojón A，et al.Chronotherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients：improved efficacy and safety with bedtime dosing[J].Am J Hypertens，2008，21（8）：948-954.

[21]中國老年醫學學會高血壓分會.老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2017，25（2）：132-139.

（收稿日期：2020-02-12? 本文編輯：任秀蘭）