腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜癌的近期效果及安全性研究

杜秀芳，劉 靜

子宮內膜癌是源于子宮內膜腺體的婦科常見惡性腫瘤，圍絕經期、絕經后女性易發，具有較高的發病率和病死率[1]。本病約占女性所有生殖系惡性腫瘤的20%～30%，且發病率逐年升高[2]。目前子宮內膜癌發生機制尚不完全清楚，大部分學者認為與患者生活方式等因素相關，>50歲、過度肥胖(體質量指數≥35 kg/m2)及伴糖尿病、高血壓病史等是其高危因素[3]。既往臨床多采用開腹手術治療子宮內膜癌，因該手術方式創傷大，加之患者個體的差異性，同時受到年齡、過度肥胖及糖尿病、高血壓病史等因素影響，術中易產生大量出血，術后常引發切口感染、切口愈合不良、泌尿系感染等并發癥，延長患者住院時間，加重術后疼痛，不利于患者術后恢復，嚴重影響患者術后生活質量[4]。腹腔鏡手術因具有手術創傷小、刺激小、術后并發癥少、住院時間短、術后恢復快等優點，近年被越來越多地用于治療子宮內膜癌[5]。本研究對比分析腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的近期效果及安全性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合子宮內膜癌診斷[6]并經病理檢查證實診斷；②單發，術前無遠處轉移；③無手術禁忌證；④術前未行放化療；⑤無腹部手術史；⑥患者及其家屬知情同意；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①影像學檢查疑似宮頸間質受累者；②伴肝、心、腎功能嚴重不全者；③存在手術禁忌證者；④過度肥胖(體質量指數≥35 kg/m2)者；⑤術前行放化療者；⑥伴宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等其他生殖系腫瘤者；⑦依從性差不能配合本研究治療方案者；⑧臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2016年4月—2017年9月我院行手術治療且符合上述納入及排除標準的79例子宮內膜癌，年齡39～65(53.86±7.59)歲；病程7個月～2年4個月(1.78±0.54)年；文化程度：初中及以上61例，初中以下18例；體質量指數20～30(25.76±5.02)kg/m2；腫瘤直徑2～8(5.14±2.06)cm；按照國際婦產科聯盟標準[7]，臨床分期Ⅰa/Ⅰb期51例，Ⅰc、Ⅱa期28例；病理類型：內膜樣腺癌60例，腺鱗癌9例，透明細胞癌6例，漿液性腺癌4例。所有患者據手術方式的不同分為觀察組41例和對照組38例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 采用不同手術方法治療的子宮內膜癌兩組一般資料比較

1.3治療方法 所有患者術前常規檢查，術前3 d進流質飲食，并每日兩次碘伏擦拭陰道，術前常規口服抗生素3 d。術日前晚、術日晨行清潔腸道等腸道準備。兩組術后均行輔助放化療，并予中藥湯劑提高機體免疫力，定期復查觀察腫瘤復發及轉移情況。

1.3.1對照組：對照組予傳統開腹手術治療，具體方法：采取氣管插管靜脈復合麻醉或連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，切口選擇恥骨聯合中點至臍間，后逐層縱向切開探查盆腹腔。行全子宮雙附件切除術+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除和清掃術，后逐層縫合并置管引流[8]。術后予抗感染等對癥治療。

1.3.2觀察組：觀察組予腹腔鏡子宮內膜癌根治術，具體方法：氣管插管靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾插導尿管。于患者臍孔正中處行1 cm小切口，制作人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用“四孔法”行腹腔鏡操作。穿刺進鏡后探查盆腹腔，留取盆腹腔積液200 ml送檢。腹腔鏡下電凝雙側輸卵管峽部，以免癌組織經輸卵管進入盆腹腔。使用超聲刀打開后腹膜，雙極電凝高位處理卵巢血管，切除子宮雙側附件；打開膀胱返折腹膜，將膀胱推至宮頸下3～4 cm位置。分離宮旁組織，暴露子宮動靜脈，雙極電凝子宮動脈。使用超聲刀打開子宮直腸腹膜，下推直腸，切斷雙側主、側韌帶。離宮頸口1～2 cm處沿陰道穹隆環切開陰道壁，依次清除雙側髂總、髂外、腹股溝深、髂內、閉孔和腹主動脈旁淋巴結。間斷“8”字縫合陰道殘端，雙極電凝創面止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腹腔后退鏡并縫合穿刺口，放置引流管。放氣后縫合各穿刺孔。術后常規予抗感染等對癥治療。

1.4觀察指標

1.4.1手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃個數、術后肛門排氣時間、術后自主下床活動時間、術后住院時間。

1.4.2術后疼痛及生存質量評分：術后1 d采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)量表評估兩組術后疼痛情況，該量表分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛[9]。術后6個月采用簡明健康狀況調查量表(short from 36 health survey questionnaire, SF-36)評估兩組術后生存質量，該量表包括生理功能、身體疼痛、總體健康、活力、精神健康、社會功能、生理職能、情感職能8個維度，總分100分，SF-36評分越高表示患者生存質量越好[10]。

1.4.3術后并發癥：術后隨訪半年，記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4.4近期生存情況：所有患者隨訪2年，觀察終點為隨訪時間截止或患者死亡，比較兩組中位生存時間及生存率。

2 結果

2.1手術相關指標比較 兩組手術時間、淋巴結清掃個數比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、術后自主下床活動時間及術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 采用不同手術方法治療的子宮內膜癌兩組手術相關指標比較

2.2術后疼痛及生存質量評分比較 術后1 d VAS評分觀察組低于對照組，術后6個月SF-36評分觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同手術方法治療的子宮內膜癌兩組術后疼痛及生存質量評分比較分)

2.3術后并發癥比較 術后隨訪半年，觀察組術后并發癥總發生率為14.63%低于對照組的36.84%(χ2=5.144，P=0.023)，見表4。

表4 采用不同手術方法治療的子宮內膜癌兩組術后并發癥比較[例(%)]

2.4近期生存情況比較 兩組隨訪率均為100%，隨訪期內兩組均有1例死亡。術后隨訪2年，兩組中位生存時間及生存率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 不同手術治療的子宮內膜癌兩組近期生存情況比較

3 討論

子宮內膜癌是一種上皮來源性腫瘤，每年新增病例高達20萬人，且病死率較高，是僅次于卵巢癌和宮頸癌的第三大女性生殖系統惡性腫瘤[11]。流行病學研究顯示，子宮內膜癌為西方國家女性發病率最高的生殖系惡性腫瘤[12]。子宮內膜癌大多表現為陰道不規則出血，病因可能與未孕、產次少、合并糖尿病、過度肥胖等有關[13]。相關資料表明，近年因多種原因致使我國子宮內膜癌患者不斷增多，且呈年輕化趨勢，故及早明確診斷并采取安全有效的治療是改善本病預后的關鍵[14]。開腹腫瘤切除和淋巴結清掃術是臨床治療子宮內膜癌的傳統方法，雖手術操作簡單，但創傷性較大、手術時間過長、具有出血風險且術后恢復較慢[15]。近年，隨醫學技術的快速發展，腹腔鏡技術得到廣泛應用，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快及對患者刺激小等優點[16]。

隨醫療技術的不斷提高及醫療器械的不斷改進，以及婦產科醫師腹腔鏡手術臺數的增加和經驗的積累，腹腔鏡手術時間并不長于甚至短于開腹手術，且因腹腔鏡有放大作用，視野更加清晰，可達到與傳統開腹手術同樣的手術范圍，避免了淋巴結清掃不全等弊端[17]。腹腔鏡手術CO2氣腹的建立使腹腔壓升高起到止血作用，加之超聲刀的使用極大減少了術中出血量，且可清晰顯示術區解剖結構，保證手術切口良好愈合[18]。還有研究顯示，腹腔鏡手術創傷小，患者術后疼痛較輕，術后1～2 d患者便能下床活動，有利于促進胃腸道功能的恢復[19]。本研究顯示：觀察組術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、術后自主下床活動時間及術后住院時間短于對照組，與上述研究結果相符。提示腹腔鏡手術治療效果更佳。

子宮內膜癌早期無明顯臨床癥狀，隨病情進展陰道可出現不規則出血，部分患者可出現淡紅色、膿性伴腥臭味分泌物，對患者生活質量造成一定影響[20]。傳統開腹手術存在對患者生活質量影響較大等缺陷，且隨人民生活水平逐漸提高，人們對生存質量的關注度逐漸增大。有研究指出，腹腔鏡手術具有術后疼痛較輕等優點[21]。本結果顯示：術后1 d VAS評分觀察組低于對照組，術后6個月SF-36評分觀察組高于對照組，提示腹腔鏡手術有利于降低子宮內膜癌患者術后疼痛及提高術后生活質量。

Janda等[22]對不同地區、不同種族的760例子宮內膜癌的長期隨訪結果顯示，行腹腔鏡手術和傳統開腹手術患者在總生存率和中位生存時間上并無明顯差異。本研究也得到類似結果，術后隨訪2年兩組中位生存時間及生存率比較差異無統計學意義，提示兩種術式短期生存情況相當。本研究還觀察兩種術后半年內并發癥發生情況，傳統開腹手術切口較大，對患者創傷較大，術后并發癥發生率較高，不利于患者術后康復；而腹腔鏡手術中CO2氣腹使手術獲得足夠大的空間，可防止手術器械的牽拉，減少子宮周圍臟器損傷，術后能較快恢復腸道功能，因而減少了手術并發癥的發生[23]。本結果顯示：術后隨訪半年，觀察組術后并發癥總發生率為14.63%低于對照組的36.84%，與上述研究結果相符。提示腹腔鏡手術較傳統開腹手術治療子宮內膜癌有更低的術后并發癥發生率，手術安全性較好。

綜上，腹腔鏡手術和傳統開腹手術治療子宮內膜癌在手術時間、淋巴結清掃效果、短期中位生存時間及生存率方面效果相當，但腹腔鏡手術治療可明顯減少術中出血量，促進術后腸功能恢復，減輕術后疼痛，縮短住院時間，提高患者術后生活質量，降低術后并發癥發生率，值得推廣應用。