全麻復合超聲引導下區域阻滯對右半結腸癌患者術的影響①

孫 嘉

(河南科技大學第一附屬醫院開元院區麻醉科，河南 洛陽 471000)

半結腸開腹手術為臨床常見術式，創傷較大，可導致機體過度應激反應。全身麻醉為半結腸開腹手術常用麻醉方式，雖可一定程度滿足手術需求，但易出現術中應激反應，且需大量阿片類藥物鎮痛[1]。隨著超聲引導可視化技術在臨床的廣泛應用，腹橫肌平面阻滯的成功率及安全性顯著提高。現階段，腹橫肌平面阻滯用于減輕應激及術后鎮痛的效果已經臨床證實，但其是否能促進術后恢復，臨床尚存在爭議[2]。基于此，本研究選取我院右半結腸癌手術患者76例，旨在從應激反應、術后疼痛程度、住院時間等方面探討全麻復合超聲引導下區域阻滯應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會同意批準，選取2018-01～2019-07右半結腸癌手術患者76例，根據麻醉方案不同分組，各38例。對照組女18例，男20例，年齡41～79歲，平均(58.73±6.82)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級22例，Ⅲ級11例；觀察組女17例，男21例，年齡40～79歲，平均(59.16±7.25)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)均經臨床診斷確診；(2)均行右半結腸開腹手術；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(4)患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標準： (1)慢性疼痛病史；(2)區域阻滯麻醉禁忌；(3)嚴重系統性疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：兩組入室后均開放靜脈通路，監測心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：依托咪酯乳劑0.3mg/kg、咪達唑侖0.03mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg、芬太尼3～4μg/kg。觀察組行超聲引導下區域阻滯：西門子超聲診斷儀，線陣探頭8～10MHz，22G神經阻滯針80mm，超聲平面內技術進針，至腹橫肌平面可感覺到輕微突破感，回抽無血后，注入生理鹽水3mL，明確在腹橫肌平面后，注入20mL 0.33%鹽酸羅哌卡因，并行對側腹橫肌平面阻滯。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)、阿曲庫銨0.5mg/(kg·h)。蘇醒拔管后采用術后靜脈自控鎮痛(PCIA)。

1.3.2 檢測方法： 采集靜脈血3mL，離心(3000r/min，10min，離心半徑為10cm)，取血清，C反應蛋白(CRP)以免疫比濁法測定，皮質醇以化學發光免疫分析法測定，試劑盒由浙江愛康生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標

(1)兩組麻醉前(T1)、切皮時(T2)、腹腔探查時(T3)、腹膜縫合時(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)兩組麻醉前、術后2h、術后12h血清CRP、皮質醇水平。(3)兩組術后2h、12h、24h VAS評分。(4)單位時間瑞芬太尼用量、術后住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 HR、MAP比較

見表1。

表1 兩組HR、MAP對比

2.2 CRP、皮質醇

見表2。

表2 兩組血清CRP、皮質醇水平對比

2.3 VAS評分比較

觀察組術后2h VAS評分(1.94±0.72)分，術后12h(2.09±0.74)分，術后24h(2.25±0.62)分；對照組術后2h VAS評分(3.13±1.06)分，術后12h(2.93±0.82)分，術后24h(2.39±0.65)分。術后2h、術后12h觀察組VAS評分低于對照組(t1=5.725，P1<0.001；t2=4.688，P2<0.001)；術后24h兩組VAS評分無顯著差異(t=0.961，P=0.340)。

2.4 單位時間瑞芬太尼用量、術后住院時間比較

觀察組單位時間瑞芬太尼用量(0.11±0.02)mg，術后住院時間(10.06±1.58)d；對照組單位時間瑞芬太尼用量(0.13±0.03)mg，術后住院時間(11.75±1.73)d。觀察組單位時間瑞芬太尼用量低于對照組，術后住院時間短于對照組(t1=3.419，P1=0.001；t2=4.447，P2<0.001)。

3 討論

半結腸開腹手術由于切口刺激及腹腔探查時復合疼痛刺激，可導致過度應激反應，影響血流動力學穩定，且產生的炎性因子、激素等，可抑制機體免疫功能，進而對術后恢復產生影響[3]。單純全麻存在術中血流動力學不穩、術后劇烈疼痛等不足，術中術后需大量阿片類藥物，不良反應較多[4]。同時，研究指出，阿片類藥物對細胞和體液免疫功能具有抑制作用，不利于腫瘤患者康復[5]。

腹部皮膚、肌肉及腹膜感覺神經主要由T6～L1神經前支支配。髂腹下神經、生殖股神經皮神經、髂腹股溝神經通過腹橫肌平面到達腹壁前側，支配下腹部皮區[6]。區域阻滯指在腹橫肌平面注入局麻藥對前腹壁的神經進行阻滯，以提供腹壁鎮痛。研究顯示，半結腸手術患者采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合全麻，可減輕應激反應，穩定血流動力學，改善術后鎮痛。CRP、皮質醇為反映機體應激狀態的敏感指標，血流動力學也可間接反映應激程度。本研究結果顯示，T2、T3、T4觀察組HR、MAP低于對照組，術后12h、術后24h觀察組血清CRP、皮質醇水平低于對照組，術后2h、術后12h觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。表明全麻復合超聲引導下區域阻滯應用于右半結腸癌患者，可減輕應激反應，降低術后疼痛程度，與上述研究一致。究其原因，腹橫肌平面阻滯前腹壁神經，有效提高腹壁鎮痛效果，減輕交感興奮；區域阻滯阻斷傳入神經沖動，防止中樞疼痛敏化及超敏化形成。本研究中，觀察組單位時間瑞芬太尼用量低于對照組(P<0.05)，與超聲引導下區域阻滯提供額外鎮痛密不可分。本研究還發現，觀察組術后住院時間短于對照組(P<0.05)。表明全麻復合超聲引導下區域阻滯應用于右半結腸癌患者，可促進術后恢復。分析其原因在于，(1)區域阻滯可減少阿片類藥物不良反應；(2)手術應激對免疫功能具有抑制作用，而區域阻滯可減輕術后24 h內免疫功能抑制。

綜上可知，全麻復合超聲引導下區域阻滯應用于右半結腸癌患者，可減輕應激反應，減少瑞芬太尼用量，降低術后VAS評分，縮短術后住院時間。