探索醫院全面預算管理的新思路

雷英

摘要：按病種分值付費的新醫保結算形勢，對醫院全面預算管理提出了新的更高的要求。為更好的降本增效，醫院全面預算管理在加強成本聯系的同時，也強化了成本管控，為實現預算指導成本控制的目的提供了新思路。

關鍵詞：全面預算管理;成本管控;全成本預算

新醫保政策下的按病種分值付費模式倒逼醫院加強全成本核算管理，與成本核算管理關聯的全面預算管理也提出更高的要求。醫院全面預算管理包括如下幾個方面：①預算形式多樣，囊括從預算的起點至預算終點的全流程，包括預算編制、計劃分解、執行控制、期中調整、結果確認、分析評價、績效考核等;②預算內容廣泛，既包括收入、支出、成本、費用預算，也包括資產、權益、采購、分配等預算，既涉及醫療業務、財政收付預算，又涉及科研收支、教學開支、幫扶義診支出等預算;③預算組織復雜，它要求多個相關部門的參與和配合，包括主導預算的預算委員會和具體的預算執行部門（如：行政職能部門、臨床醫技科室、后勤外包合作單位、科研實驗部門等），與每個人（包括醫生、護士、勤雜人員、維修人員、保潔保安等）的預算意識、行為、職責、任務完成率密切相關。全成本管理除需優化全面預算管理[1]，尚需醫院構建一張涉及各科室與個人的縱橫交錯、系統龐大的全面預算網絡。如何將預算管理全面滲透到醫院成本管理的各個層面，值得進一步深入研究。本文采用新的思路研究預算導向與成本控制之間的聯系和實現方法，為實現醫院全面預算管理探索一條新路徑。

一、建立預算和成本聯系的意義

（一）加強預算和成本的聯系是成本核算與成本控制的內在需求

在醫院全成本核算中，實現了管理費用向醫、技成本的二次分攤，并經多次分攤后轉化最終服務對象——臨床醫療的成本。成本精細化核算需落實到各業務科室，同時對各業務科室成本效益通過藥品占比、耗材占比、科室成本等指標進行監督控制和績效考核，然而，在大多數醫院，對這些重要的監管指標的考評只做到了與歷史數據、指標增減幅度排名之間的對照，尚未建立全面預算基礎上的預算監管模式。對各業務科室收支預算的考評，如果沒有一個科學考評體系，那么科室的增收節支目標與預算之間的關聯性就無法明晰，科室就只能是片面的為完成考核指標而進行被動的控費，不能引導各業務科室主動進行全面成本控制和可持續的正確發展軌道上來。所以建立預算和成本之間的緊密聯系，是引導科室明確目標、主動發展的內在需求。

（二）建立預算和成本之間的聯系是落實預算方案的必由之路

近年來，在國家實現全民醫保和醫保分值付費的醫保新形勢下，醫保分值付費的多與少，直接與醫院運行效率、戰略實現、發展可持續性息息相關，這是醫院越來越重視醫保分值管理的內在動力。醫保分值付費占公立醫院收入的絕大部分，是預算收入的主要來源，與付費相對應的支出成本預算自然成為是醫院成本控制的主要目標，只有通過收入預算和成本預算來引導各科室主動加強收支管理，才能實現真正意義上的成本控制和效益管理。醫院中業務部門的目標是為病人診斷和治療，著重關注業務量指標的完成，而不會關注或者極少關注背后將發生的收入、成本及預算情況[2]。所以建立預算和成本之間的聯系，引導和規范科室成本控制行為，是落實預算方案、實現醫院精細化管理的必由之路。

（三）加強預算和成本之間的聯系，有利于厘清各臨床醫技科室與行政職能科室之間的分工和協作關系

在醫院管理體系中，各行政職能科室為臨床醫技科室提供管理和服務，在其歸口管理的預算費用中，有一部分與部門自身工作任務直接相關，另一部分則直接與各臨床醫技科室的業務發展和成本控制密不可分，如果不將與臨床醫技等業務科室密切相關的預算費用分解和落實到各具體的業務科室，那么行政職能科室的管理和服務就只能是存在于紙上的空中樓閣。例如：采購部門預算采取措施實現降耗，但假如不將采購降耗預算和各業務科室耗材占比等控費指標相對區分，那么在實際的各業務科室成本控費考核中，就可能忽略掉采購部門的降耗預算所產生的控費利好。因此，加強預算和成本之間的聯系，可以在歸口管理的基礎上，更有利于明晰各行政職能科室與臨床醫技科室之間的職責和協作關系。

二、研究預算和成本之間各種聯系的方法

（一）建立科室預算收入和成本之間的聯系

醫院按發展戰略和長期規劃目標，結合各臨床醫技科室發展情況，分解科室業務預算指標，包括科室業務增長率、增長人次、平均住院日、次均費用下降率等。從醫院層面來看，醫院的預算收入和成本指標都是可控的，成本在預算范圍內支出，但是經過醫保分值付費的嚴格審核和分值核算，超出付費分值以外的不合理部分實際上已成為醫院不可控收入和控制不力的成本。如將預算收入分解至各科室，控費壓力下沉，則各科室不僅明了控費成功的實際收入部分和控費不力的收入損耗部分，也會更關注各項收入所對應的次均費用、平均住院日、增長率等相關指標。考慮到次均費用不再實行如醫改前由醫院自行測算的費用水平，而是按區域化、層級化的費用平均水平，所以建立科室預算收入和成本之間的聯系，倒逼科室根據測算結果對比，正確把握控費不力所損耗的分值付費收入，及時厘出需要加強成本控制的分值項目，梳理原因并采取針對性的控費措施。

（二）科室預算收入與成本之間的聯系

1.藥品和衛生材料費預算收入和成本控制

控制曾經在醫院的業務收支中，藥品和衛生材料收支均占到很重要的地位，隨著醫改的深入，藥品及醫療耗材加成的實際取消，藥品和醫療耗材收支已與科室績效分配無關，但藥品和醫療耗材的年度預算仍與藥費占比和衛生材料占比指標直接相關，也與采購預算相關。按照國家醫改的要求，醫院根據實際控費需要，將控費要求分解、下沉到實際使用科室，納入科室成本預算指標，包括業務科室的藥費占比、衛生材料費占比、采購部門的采購降價率和庫存占用率等，各占比指標落實到各業務科室。其次，建立預算收入和成本控制之間的緊密聯系，也有助于科室根據評估每張病床的日均藥品費和衛生材料費中未納入付費項目的損耗部分，并據此編制不可直接收費的項目的基數管理數據庫，為進一步提高臨床醫技科室運行效益提供控費指導。該舉措不僅有利于擠壓藥品和耗材價格中的虛高部分，讓利于民，而且有利于科室根據藥品和耗材的年度消耗量和降價后的價格重新調整科室藥占比和醫療耗材占比，將科室業務發展重心轉移到發展新技術，將收支重點轉移到為民眾健康提供更優質價廉的醫療服務中來，從而使科室醫療業務實現可持續、良性發展。

2.行政職能科室預算費用和臨床醫技業務科室成本控制

按照部門審批和歸口管理的原則，行政職能科室行使管理職能所發生的與臨床醫技業務科室有關的成本費用預算，需進一步分解到業務科室：①培訓費，業務科室根據科室發展和人才培養的需要，制定培訓計劃和預算費用，主管培訓的部門（如：醫務科、護理部）需將預算分解到具體的業務科室;②水電費，醫院根據總體的節能降耗目標和科室病床次均日能耗，將能耗控費預算指標分解到科室，減少空耗，降本增效;③設備維保費等，主管部門可按每張病床日均住院人次將設備維保費用預算分解到各臨床醫技科室，從而指導各臨床醫技業務科室做好設備日常維保，減少故障率、降低維保頻次，落實業務科室主體控費責任。上述與業務科室相關的行政職能科室預算費用可參照臨床醫技科室定編人數、診療人次、病床日均住院人次等指標合理分解下達，使得行政職能科室預算控費科學、合理、可操作性強。

3.職工工資和津補貼預算與業務科室成本控制

人事部門根據人員的總需求和人員構成編制年度工資性支出預算和津補貼預算，并測算出各類人員成本支出的平均參考值，各科室可據此測算本科室總體用工成本，結合預測的年均診療人次進而得出次均診療所耗費的人工支出成本，其占次均診療收入的比例應符合科室可持續發展需求和業務團隊穩定的總體要求，通過把控科室用工成本占科室業務成本的比例，引導科室構建科學、合理的人才梯隊，拓展新技術、新項目，提升科室高技術和優質服務能力。

上述各項可控成本及費用預算匯總即形成業務科室的直接成本預算，同時將不可控的間接行政管理費用科學、合理分解到具體的各業務科室，最終形成業務科室全成本預算，從而保證科室預算的完整性和可預期性。但在醫保分值付費的醫改新形勢下，科室全成本預算作為成本控費的基石，還需完善單病種成本預算、核算和管理，剔除與患者診療直接相關的非增值項目（例如：藥品費、衛生材料費），這樣將實際發生成本與預算成本進行對比，即可幫助科室及時查找控費損耗的原因，及時止損，從而指導科室實現臨床診療工作的精細化管理。

（三）加強成本管控，推進合理預算

醫院屬事業單位，但其日常運營活動部分具有企業經營的特征，例如成本效益、設備折舊等，但是醫院面對的患者個體各不相同，所采取的診療方法和手段也會存在許多的個體差異。目前，醫院的全成本管理、按病種的成本管控尚無法完全按照固定的模式參照執行，醫院終以“救死扶傷、治病救人”為宗旨，醫院預算和成本支出也始終圍繞“以病人為中心”這個根本出發點而展開，所以醫院全成本管控與合理預算之間的關系需經歷一個不斷磨合、不斷探索和改進的過程，在公平的基礎上兼顧合理均衡，從而保障醫院整體可持續發展，促進優勢學科跨越式發展。

三、小結

醫保分值付費的醫療體制改革給醫院的各方面管理帶來了新的機遇和挑戰，醫院既要保障自身正常運營和可持續性發展，又要避免社會醫保資源的不合理損耗或浪費，所以，加強預算管理和全成本管控是醫院實現精細化管理的必由之路，只有真正吃透分值，加強對預算的監督和對成本的管控，才能讓管理預算物超所值、成本管控心中有數。

參考文獻：

[1]肖昱華.談談醫院財務管理如何應對新醫保支付方式帶來的影響[J].財會學習，2019 （7）：63-64.

[2]徐玲茜.基于業財融合的公立醫院全面預算管理模式改進策略[J].中國衛生經濟，2019 （2）：84-87.