探索醫(yī)院全面預(yù)算管理的新思路

雷英

摘要：按病種分值付費(fèi)的新醫(yī)保結(jié)算形勢(shì)，對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了新的更高的要求。為更好的降本增效，醫(yī)院全面預(yù)算管理在加強(qiáng)成本聯(lián)系的同時(shí)，也強(qiáng)化了成本管控，為實(shí)現(xiàn)預(yù)算指導(dǎo)成本控制的目的提供了新思路。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理;成本管控;全成本預(yù)算

新醫(yī)保政策下的按病種分值付費(fèi)模式倒逼醫(yī)院加強(qiáng)全成本核算管理，與成本核算管理關(guān)聯(lián)的全面預(yù)算管理也提出更高的要求。醫(yī)院全面預(yù)算管理包括如下幾個(gè)方面：①預(yù)算形式多樣，囊括從預(yù)算的起點(diǎn)至預(yù)算終點(diǎn)的全流程，包括預(yù)算編制、計(jì)劃分解、執(zhí)行控制、期中調(diào)整、結(jié)果確認(rèn)、分析評(píng)價(jià)、績(jī)效考核等;②預(yù)算內(nèi)容廣泛，既包括收入、支出、成本、費(fèi)用預(yù)算，也包括資產(chǎn)、權(quán)益、采購(gòu)、分配等預(yù)算，既涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)政收付預(yù)算，又涉及科研收支、教學(xué)開(kāi)支、幫扶義診支出等預(yù)算;③預(yù)算組織復(fù)雜，它要求多個(gè)相關(guān)部門(mén)的參與和配合，包括主導(dǎo)預(yù)算的預(yù)算委員會(huì)和具體的預(yù)算執(zhí)行部門(mén)（如：行政職能部門(mén)、臨床醫(yī)技科室、后勤外包合作單位、科研實(shí)驗(yàn)部門(mén)等），與每個(gè)人（包括醫(yī)生、護(hù)士、勤雜人員、維修人員、保潔保安等）的預(yù)算意識(shí)、行為、職責(zé)、任務(wù)完成率密切相關(guān)。全成本管理除需優(yōu)化全面預(yù)算管理[1]，尚需醫(yī)院構(gòu)建一張涉及各科室與個(gè)人的縱橫交錯(cuò)、系統(tǒng)龐大的全面預(yù)算網(wǎng)絡(luò)。如何將預(yù)算管理全面滲透到醫(yī)院成本管理的各個(gè)層面，值得進(jìn)一步深入研究。本文采用新的思路研究預(yù)算導(dǎo)向與成本控制之間的聯(lián)系和實(shí)現(xiàn)方法，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理探索一條新路徑。

一、建立預(yù)算和成本聯(lián)系的意義

（一）加強(qiáng)預(yù)算和成本的聯(lián)系是成本核算與成本控制的內(nèi)在需求

在醫(yī)院全成本核算中，實(shí)現(xiàn)了管理費(fèi)用向醫(yī)、技成本的二次分?jǐn)偅⒔?jīng)多次分?jǐn)偤筠D(zhuǎn)化最終服務(wù)對(duì)象——臨床醫(yī)療的成本。成本精細(xì)化核算需落實(shí)到各業(yè)務(wù)科室，同時(shí)對(duì)各業(yè)務(wù)科室成本效益通過(guò)藥品占比、耗材占比、科室成本等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督控制和績(jī)效考核，然而，在大多數(shù)醫(yī)院，對(duì)這些重要的監(jiān)管指標(biāo)的考評(píng)只做到了與歷史數(shù)據(jù)、指標(biāo)增減幅度排名之間的對(duì)照，尚未建立全面預(yù)算基礎(chǔ)上的預(yù)算監(jiān)管模式。對(duì)各業(yè)務(wù)科室收支預(yù)算的考評(píng)，如果沒(méi)有一個(gè)科學(xué)考評(píng)體系，那么科室的增收節(jié)支目標(biāo)與預(yù)算之間的關(guān)聯(lián)性就無(wú)法明晰，科室就只能是片面的為完成考核指標(biāo)而進(jìn)行被動(dòng)的控費(fèi)，不能引導(dǎo)各業(yè)務(wù)科室主動(dòng)進(jìn)行全面成本控制和可持續(xù)的正確發(fā)展軌道上來(lái)。所以建立預(yù)算和成本之間的緊密聯(lián)系，是引導(dǎo)科室明確目標(biāo)、主動(dòng)發(fā)展的內(nèi)在需求。

（二）建立預(yù)算和成本之間的聯(lián)系是落實(shí)預(yù)算方案的必由之路

近年來(lái)，在國(guó)家實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保和醫(yī)保分值付費(fèi)的醫(yī)保新形勢(shì)下，醫(yī)保分值付費(fèi)的多與少，直接與醫(yī)院運(yùn)行效率、戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)、發(fā)展可持續(xù)性息息相關(guān)，這是醫(yī)院越來(lái)越重視醫(yī)保分值管理的內(nèi)在動(dòng)力。醫(yī)保分值付費(fèi)占公立醫(yī)院收入的絕大部分，是預(yù)算收入的主要來(lái)源，與付費(fèi)相對(duì)應(yīng)的支出成本預(yù)算自然成為是醫(yī)院成本控制的主要目標(biāo)，只有通過(guò)收入預(yù)算和成本預(yù)算來(lái)引導(dǎo)各科室主動(dòng)加強(qiáng)收支管理，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的成本控制和效益管理。醫(yī)院中業(yè)務(wù)部門(mén)的目標(biāo)是為病人診斷和治療，著重關(guān)注業(yè)務(wù)量指標(biāo)的完成，而不會(huì)關(guān)注或者極少關(guān)注背后將發(fā)生的收入、成本及預(yù)算情況[2]。所以建立預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，引導(dǎo)和規(guī)范科室成本控制行為，是落實(shí)預(yù)算方案、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的必由之路。

（三）加強(qiáng)預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，有利于厘清各臨床醫(yī)技科室與行政職能科室之間的分工和協(xié)作關(guān)系

在醫(yī)院管理體系中，各行政職能科室為臨床醫(yī)技科室提供管理和服務(wù)，在其歸口管理的預(yù)算費(fèi)用中，有一部分與部門(mén)自身工作任務(wù)直接相關(guān)，另一部分則直接與各臨床醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)發(fā)展和成本控制密不可分，如果不將與臨床醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室密切相關(guān)的預(yù)算費(fèi)用分解和落實(shí)到各具體的業(yè)務(wù)科室，那么行政職能科室的管理和服務(wù)就只能是存在于紙上的空中樓閣。例如：采購(gòu)部門(mén)預(yù)算采取措施實(shí)現(xiàn)降耗，但假如不將采購(gòu)降耗預(yù)算和各業(yè)務(wù)科室耗材占比等控費(fèi)指標(biāo)相對(duì)區(qū)分，那么在實(shí)際的各業(yè)務(wù)科室成本控費(fèi)考核中，就可能忽略掉采購(gòu)部門(mén)的降耗預(yù)算所產(chǎn)生的控費(fèi)利好。因此，加強(qiáng)預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，可以在歸口管理的基礎(chǔ)上，更有利于明晰各行政職能科室與臨床醫(yī)技科室之間的職責(zé)和協(xié)作關(guān)系。

二、研究預(yù)算和成本之間各種聯(lián)系的方法

（一）建立科室預(yù)算收入和成本之間的聯(lián)系

醫(yī)院按發(fā)展戰(zhàn)略和長(zhǎng)期規(guī)劃目標(biāo)，結(jié)合各臨床醫(yī)技科室發(fā)展情況，分解科室業(yè)務(wù)預(yù)算指標(biāo)，包括科室業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率、增長(zhǎng)人次、平均住院日、次均費(fèi)用下降率等。從醫(yī)院層面來(lái)看，醫(yī)院的預(yù)算收入和成本指標(biāo)都是可控的，成本在預(yù)算范圍內(nèi)支出，但是經(jīng)過(guò)醫(yī)保分值付費(fèi)的嚴(yán)格審核和分值核算，超出付費(fèi)分值以外的不合理部分實(shí)際上已成為醫(yī)院不可控收入和控制不力的成本。如將預(yù)算收入分解至各科室，控費(fèi)壓力下沉，則各科室不僅明了控費(fèi)成功的實(shí)際收入部分和控費(fèi)不力的收入損耗部分，也會(huì)更關(guān)注各項(xiàng)收入所對(duì)應(yīng)的次均費(fèi)用、平均住院日、增長(zhǎng)率等相關(guān)指標(biāo)。考慮到次均費(fèi)用不再實(shí)行如醫(yī)改前由醫(yī)院自行測(cè)算的費(fèi)用水平，而是按區(qū)域化、層級(jí)化的費(fèi)用平均水平，所以建立科室預(yù)算收入和成本之間的聯(lián)系，倒逼科室根據(jù)測(cè)算結(jié)果對(duì)比，正確把握控費(fèi)不力所損耗的分值付費(fèi)收入，及時(shí)厘出需要加強(qiáng)成本控制的分值項(xiàng)目，梳理原因并采取針對(duì)性的控費(fèi)措施。

（二）科室預(yù)算收入與成本之間的聯(lián)系

1.藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)預(yù)算收入和成本控制

控制曾經(jīng)在醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支中，藥品和衛(wèi)生材料收支均占到很重要的地位，隨著醫(yī)改的深入，藥品及醫(yī)療耗材加成的實(shí)際取消，藥品和醫(yī)療耗材收支已與科室績(jī)效分配無(wú)關(guān)，但藥品和醫(yī)療耗材的年度預(yù)算仍與藥費(fèi)占比和衛(wèi)生材料占比指標(biāo)直接相關(guān)，也與采購(gòu)預(yù)算相關(guān)。按照國(guó)家醫(yī)改的要求，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際控費(fèi)需要，將控費(fèi)要求分解、下沉到實(shí)際使用科室，納入科室成本預(yù)算指標(biāo)，包括業(yè)務(wù)科室的藥費(fèi)占比、衛(wèi)生材料費(fèi)占比、采購(gòu)部門(mén)的采購(gòu)降價(jià)率和庫(kù)存占用率等，各占比指標(biāo)落實(shí)到各業(yè)務(wù)科室。其次，建立預(yù)算收入和成本控制之間的緊密聯(lián)系，也有助于科室根據(jù)評(píng)估每張病床的日均藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)中未納入付費(fèi)項(xiàng)目的損耗部分，并據(jù)此編制不可直接收費(fèi)的項(xiàng)目的基數(shù)管理數(shù)據(jù)庫(kù)，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)技科室運(yùn)行效益提供控費(fèi)指導(dǎo)。該舉措不僅有利于擠壓藥品和耗材價(jià)格中的虛高部分，讓利于民，而且有利于科室根據(jù)藥品和耗材的年度消耗量和降價(jià)后的價(jià)格重新調(diào)整科室藥占比和醫(yī)療耗材占比，將科室業(yè)務(wù)發(fā)展重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展新技術(shù)，將收支重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到為民眾健康提供更優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)中來(lái)，從而使科室醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、良性發(fā)展。

2.行政職能科室預(yù)算費(fèi)用和臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室成本控制

按照部門(mén)審批和歸口管理的原則，行政職能科室行使管理職能所發(fā)生的與臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室有關(guān)的成本費(fèi)用預(yù)算，需進(jìn)一步分解到業(yè)務(wù)科室：①培訓(xùn)費(fèi)，業(yè)務(wù)科室根據(jù)科室發(fā)展和人才培養(yǎng)的需要，制定培訓(xùn)計(jì)劃和預(yù)算費(fèi)用，主管培訓(xùn)的部門(mén)（如：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）需將預(yù)算分解到具體的業(yè)務(wù)科室;②水電費(fèi)，醫(yī)院根據(jù)總體的節(jié)能降耗目標(biāo)和科室病床次均日能耗，將能耗控費(fèi)預(yù)算指標(biāo)分解到科室，減少空耗，降本增效;③設(shè)備維保費(fèi)等，主管部門(mén)可按每張病床日均住院人次將設(shè)備維保費(fèi)用預(yù)算分解到各臨床醫(yī)技科室，從而指導(dǎo)各臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室做好設(shè)備日常維保，減少故障率、降低維保頻次，落實(shí)業(yè)務(wù)科室主體控費(fèi)責(zé)任。上述與業(yè)務(wù)科室相關(guān)的行政職能科室預(yù)算費(fèi)用可參照臨床醫(yī)技科室定編人數(shù)、診療人次、病床日均住院人次等指標(biāo)合理分解下達(dá)，使得行政職能科室預(yù)算控費(fèi)科學(xué)、合理、可操作性強(qiáng)。

3.職工工資和津補(bǔ)貼預(yù)算與業(yè)務(wù)科室成本控制

人事部門(mén)根據(jù)人員的總需求和人員構(gòu)成編制年度工資性支出預(yù)算和津補(bǔ)貼預(yù)算，并測(cè)算出各類人員成本支出的平均參考值，各科室可據(jù)此測(cè)算本科室總體用工成本，結(jié)合預(yù)測(cè)的年均診療人次進(jìn)而得出次均診療所耗費(fèi)的人工支出成本，其占次均診療收入的比例應(yīng)符合科室可持續(xù)發(fā)展需求和業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定的總體要求，通過(guò)把控科室用工成本占科室業(yè)務(wù)成本的比例，引導(dǎo)科室構(gòu)建科學(xué)、合理的人才梯隊(duì)，拓展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升科室高技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力。

上述各項(xiàng)可控成本及費(fèi)用預(yù)算匯總即形成業(yè)務(wù)科室的直接成本預(yù)算，同時(shí)將不可控的間接行政管理費(fèi)用科學(xué)、合理分解到具體的各業(yè)務(wù)科室，最終形成業(yè)務(wù)科室全成本預(yù)算，從而保證科室預(yù)算的完整性和可預(yù)期性。但在醫(yī)保分值付費(fèi)的醫(yī)改新形勢(shì)下，科室全成本預(yù)算作為成本控費(fèi)的基石，還需完善單病種成本預(yù)算、核算和管理，剔除與患者診療直接相關(guān)的非增值項(xiàng)目（例如：藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)），這樣將實(shí)際發(fā)生成本與預(yù)算成本進(jìn)行對(duì)比，即可幫助科室及時(shí)查找控費(fèi)損耗的原因，及時(shí)止損，從而指導(dǎo)科室實(shí)現(xiàn)臨床診療工作的精細(xì)化管理。

（三）加強(qiáng)成本管控，推進(jìn)合理預(yù)算

醫(yī)院屬事業(yè)單位，但其日常運(yùn)營(yíng)活動(dòng)部分具有企業(yè)經(jīng)營(yíng)的特征，例如成本效益、設(shè)備折舊等，但是醫(yī)院面對(duì)的患者個(gè)體各不相同，所采取的診療方法和手段也會(huì)存在許多的個(gè)體差異。目前，醫(yī)院的全成本管理、按病種的成本管控尚無(wú)法完全按照固定的模式參照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)院終以“救死扶傷、治病救人”為宗旨，醫(yī)院預(yù)算和成本支出也始終圍繞“以病人為中心”這個(gè)根本出發(fā)點(diǎn)而展開(kāi)，所以醫(yī)院全成本管控與合理預(yù)算之間的關(guān)系需經(jīng)歷一個(gè)不斷磨合、不斷探索和改進(jìn)的過(guò)程，在公平的基礎(chǔ)上兼顧合理均衡，從而保障醫(yī)院整體可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科跨越式發(fā)展。

三、小結(jié)

醫(yī)保分值付費(fèi)的醫(yī)療體制改革給醫(yī)院的各方面管理帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院既要保障自身正常運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)性發(fā)展，又要避免社會(huì)醫(yī)保資源的不合理?yè)p耗或浪費(fèi)，所以，加強(qiáng)預(yù)算管理和全成本管控是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必由之路，只有真正吃透分值，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的監(jiān)督和對(duì)成本的管控，才能讓管理預(yù)算物超所值、成本管控心中有數(shù)。

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