腹腔神經叢毀損術聯合電針治療頑固胰腺癌疼痛的療效觀察

張一肖 萬海方 王振

[摘要] 目的 評估腹腔叢毀損術聯合電針用于頑固性胰腺癌疼痛患者的鎮痛效果。 方法2015年6月～2018年12月納入本院37例胰腺癌患者，采用隨機數字法分為兩組：腹腔神經叢毀損聯合電針組（Ⅰ組，n=19）和腹腔神經叢毀損組（Ⅱ組，n=18），Ⅰ組：取穴、配穴，應用2 Hz和100 Hz交替進行疏密（DD）波，隔日1次，治療3周，Ⅱ組：單純腹腔神經叢毀損治療。兩組患者術后均口服嗎啡控釋片。觀察術后1、2、3周VAS評分及QOL、嗎啡控釋片用量及電針相關并發癥等情況。 結果 在電針治療后1、2、3周時VAS評分明顯低于Ⅱ組，Ⅰ組生活質量QOL評分較Ⅱ組明顯升高（P<0.05）。此外，Ⅰ組嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低（P<0.05）。 結論 腹腔神經毀損聯合電針射頻治療，可以輔助減輕胰腺癌疼痛，同時又能提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 胰腺癌疼痛;腹腔神經叢神經毀損術;電針治療;生活質量

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0144-04

Observation on the efficacy of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment of pain induced by refractory pancreatic cancer

ZHANG Yixiao ? WAN Haifang ? WANG Zhen ? HUANG Lixia ? QU Pisheng ?LIU Chenghao ? TAO Fan

ZHENG Hanguang

Department of Anesthesiology and Pain， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Hangzhou ?310003， China

[Abstract] Objective To evaluate the analgesic effect of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment for the patients with pain induced by refractory pancreatic cancer. Methods From June 2015 to December 2018， 37 patients with pancreatic cancer were included in our hospital. The patients were divided into two groups by random number method： celiac plexus ablation combined with electroacupuncture（group Ⅰ， n=19） and celiac plexus ablation group（group Ⅱ， n=18）. Group I： acupoints were collected and matched， and 2 Hz and 100 Hz were used for alternating dilatational waves（DD） once every other day for three weeks of treatment; Group Ⅱ： celiac plexus ablation was used alone. Both groups of patients were orally given morphine controlled release tablets after surgery. The VAS scores， QOL， dosage of morphine controlled-release tablets， and electroacupuncture-related complications at 1， 2， and 3 weeks after surgery were observed. Results VAS scores at 1， 2， and 3 weeks after electroacupuncture treatment were significantly lower than those in group Ⅱ. The QOL score of quality of life in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ（P<0.05）. In addition， the dosage of morphine in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ（P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture and radiofrequency therapy combined with celiac plexus ablation can help reduce the pain of pancreatic cancer， while improve the quality of life of patients.

[Key words] Cancer pain induced by pancreatic cancer; Celiac plexus ablation; Electroacupuncture; Quality of life

癌痛為癌癥患者最常見的癥狀，大約40%～85%的癌癥患者遭受疼痛。癌痛可能在患病的不同階段出現，新診斷患者中大概有25%，在抗腫瘤治療過程中大概33%，而在晚期時大概75%[1-3]。50%～75%的胰腺癌患者經歷著重度疼痛，治療非常困難，且進行性加重，嚴重影響患者生存質量[4]，患者期望有效解決惡性腫瘤帶來的晚期疼痛，成為臨床工作中待解決的問題之一。胰腺癌在消化系統腫瘤中惡性程度較高，發病率和病死率逐年增加，極大威脅人類健康[5]。腹腔神經叢毀損術（neurolytic celiac plexus block，NCPB）常用于治療頑固性胰腺癌并發疼痛，CT引導下的腹腔神經叢毀損術成為臨床常用的胰腺癌鎮痛方式[6]，近年來NCPB在CT引導下進行，安全性和準確性皆有顯著優越性[7，8]。隨著新的藥物和外科技術用于治療胰腺癌，部分患者可能生存的時間長于NCPB的鎮痛作用時間，仍可能出現疼痛，本研究擬采用NCPB聯合電針射頻治療，觀察其對頑固性胰腺癌患者的鎮痛治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本醫院倫理委員會批準，選取2015年6月～2018年12月37例胰腺癌晚期患者，按照WHO推薦的三階梯方法口服止痛藥治療，隨口服藥嗎啡控釋片（美施康定）劑量增加，或無法耐受藥物副作用，遂采用腹腔神經叢毀損治療。排除標準：感染、惡液質、凝血功能異常、脊柱畸形、遠處器官轉移或心肺肝功能受損者以及恐懼電針、起搏器植入的患者或者中性粒細胞減少者。患者簽署知情同意書，采用隨機數字法分為兩組：腹腔神經叢毀損聯合電針組（Ⅰ組，n=19）和單純腹腔神經叢毀損組（Ⅱ組，n=18）。兩組患者在性別比例、年齡、體重等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

采用隨機數字法分為兩組：腹腔神經叢毀損聯合電針組（Ⅰ組，n=19）和腹腔神經叢毀損組（Ⅱ組，n=18）。

1.2.1 腹腔神經叢毀損組（Ⅱ組） ?患者毀損當天均停用所有鎮痛藥，靜脈輸注乳酸林格氏液，常規持續監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。采用在CT引導下俯臥位后路經椎間盤法穿刺，通過CT確認選擇T12～L1椎間盤水平，定位后在距離中線左或右2.5～5 cm處作標記，進行消毒、局麻，采用10～15 cm（22 G）穿刺針向椎間盤位置穿刺，進入椎間盤后繼續進針，直至針尖產生落空感即突破前縱韌帶，將腹腔動脈旁平面和腸系膜上動脈根部為穿刺靶點。此刻針尖位置即位于腹主動脈側方或者稍前側方，隨后經穿刺針注入碘海醇溶液（含0.25%布比卡因）10 mL，確認無誤后CT掃描造影劑擴散情況，觀察并記錄疼痛緩解情況，待30 min后推注90%乙醇15～25 mL。若淋巴結轉移使造影劑擴散不良影響疼痛緩解，可在對側進行穿刺，達到滿意的擴散范圍。術畢觀察30 min，無不適反應后送回病房，按照患者疼痛緩解程度適當予以口服藥硫酸嗎啡控釋片。

1.2.2 ?腹腔神經叢毀損聯合電針組（Ⅰ組） ?對該組患者先實施腹腔神經叢毀損術，方法同Ⅱ組，之后經患者同意，開始電針治療，隔日1次，每次30 min，連續治療3周。穴位由高年資針灸專科醫師選取，根據扶正祛邪法，再辨證分型取穴、配穴。常規消毒后行針，選取雙側主穴足三里（ST36）、內關（PC6）、三陰交（SP06）、合谷（LI04）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）。分型痰濁，用祛痰，穴選豐隆（ST40）、中脘（RN12）、梁丘（ST34）;淤血型，用活血穴選血海（SP10）、膈腧（BL17）;氣滯，用理氣，穴選太沖（LR03）、期門（LR14）、陽凌泉（GB34）;氣虛予補氣，穴氣海（RN06）、關元俞（BL26）;陽虛補陽，穴志室（BL52）、關元（RN04）、命門（DU04）。針刺入穴后捻轉至患者出現酸麻、沉重感后，連接G6805-2電針儀，應用2 Hz和100 Hz交替進行疏密（DD）波，強度（0.5～4 mA）以患者可以耐受為準。治療期間，兩組視患者疼痛緩解程度予以口服硫酸嗎啡控釋片。

1.3 觀察指標

觀察并記錄電針治療前后1、2、3周時的VAS評分（評分為0～10分，0代表無痛，10代表最痛）、改善生活質量（QOL）評分[9]（≤40代表極差，41～55代表差，56～70代表一般，71～85代表較好，86～100代表良好）及QOL、每日平均口服嗎啡控釋片用量及電針治療后不良反應情況。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS22.0進行處理分析，計數資料均采用χ2檢驗，Fisher確切概率法矯正，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，VAS評分、QOL評分、嗎啡日用量比較用方差分析，P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS評分比較

結果顯示，Ⅰ組針刺后1、2、3周時VAS評分較Ⅱ組明顯降低（P<0.05），尤其在針刺后1周，VAS評分顯著降低。見表2。

2.2 兩組不同時間點QOL評分比較

Ⅰ組針刺后1、2、3周生活質量QOL評分較Ⅱ組明顯升高（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時間點嗎啡日用量比較

Ⅰ組針刺后1、2、3周嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組患者未出現器官損傷、肢體癱瘓、與針刺相關等并發癥。Ⅰ組患者出現1例暈針現象，立即取針囑咐靜臥5 min后癥狀緩解。

3 討論

本研究參照文獻[7，10，11]采用CT引導下后路經椎間盤法行NCPB，胰腺癌癌性腹痛病因較復雜，由于惡性腫瘤晚期常出現廣泛腹腔轉移，即使完善的NCPB也不能完全消除疼痛，絕大多數患者接受NCPB后仍需服用一定量的鎮痛藥[3，7，12]。文獻報道，NCPB有效鎮痛作用可維持4～6周，其即時和近期鎮痛有效率達85%[13]，然而多于50%做過NCPB的患者經歷了頑固性的胰腺癌疼痛，需要進一步的治療。這可能由于患者長期服用嗎啡制劑，形成藥物依賴，也可能由以下某一因素或多因素引起：①NCPB失敗;②胰腺癌的進一步發展;③神經病理性疼痛，因為有創治療可能干擾腹腔神經叢或相關的神經網絡;④來自腹膜轉移腫瘤的軀體痛。對于這些患者，即使行第二次NCPB仍可能效果欠佳[14]。因此本研究在NCPB后仍有疼痛的患者聯合電針治療。

傳統針刺療法基于如下假說：機體的生理功能是由2條正中線上的經（任脈、督脈）和12條對稱的經（6條陰經，6條陽經）所調控。經絡中的“氣”調節身體功能。病痛之源在于氣運行所阻。而針刺可開通經絡，消除病痛。電針治療可通過電刺激代替傳統針刺的機械刺激即運針技術，以達到通經導氣的目的。然這些假說迄今尚不能得到現代科技的充分論證，但是關于針灸鎮痛機制仍不斷被闡述。電針刺激產生鎮痛作用是通過中樞神經系統釋放一系列神經肽進行傳遞的，2 Hz電刺激可以使人和動物體內的內啡肽和腦啡肽的含量增加，而100 Hz電刺激可以使體內強啡肽含量增加。若用疏密（DD）波（2 Hz和100 Hz交替進行），即可釋放內啡肽和強啡肽，兩者可產生協同作用[15]。針灸通過激活阿片鎮痛系統、自主神經系統、中樞神經系統導致神經傳遞物質和神經激素實現減輕疼痛[16]。近年來，有學者進一步探討了針灸治療癌痛的可行性，取得了良好的療效[17，18]。本研究結果也顯示，Ⅰ組針刺后1、2、3周時VAS評分和嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低，生活質量QOL評分較Ⅱ組明顯升高，說明電針治療在胰腺癌患者疼痛中存在兩方面作用，一方面有較好的鎮痛作用，另一方面可以提高患者的生活質量。《素問·至真要大論》王冰注：“心寂則痛微，心躁則痛甚。”因此針刺鎮痛不僅是止痛，還可調心靜神來加強鎮痛的療效。Lin等[19]最近的研究也顯示，電針治療不僅可以減輕疼痛，還有很多有益的作用，從而改善患者生活質量。David[20]薈萃分析得出，針灸用于各種癌癥及治療相關癥狀相當有價值，目前有證據顯示針灸是一種安全、低價、有效的治療方法，各類癌癥患者可以積極參與到這項治療中，并且隨著令人鼓舞的新證據的不斷出現，針灸治療應當被列入一線治療措施，而不應作為最后的治療手段。

綜上所述，腹腔神經叢阻滯可有效緩解晚期胰腺癌患者的腹部疼痛，對于晚期胰腺癌痛患者是一種可行的方法。當NCPB后出現疼痛時，應用電針治療，可以減輕患者的疼痛，又能提高患者的生活質量，因此電針治療可以作為胰腺癌患者疼痛綜合治療的方法之一。

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（收稿日期：2019-08-22）