術前瞼板腺理療對瞼板腺功能障礙患者白內障術后眼表的影響

常曉可，許 榮，鄭亦君，劉 欣，王 越，焦 亞

0引言

隨著年齡的增長，瞼板腺缺失程度逐漸加重[1]，研究表明，年齡相關性白內障人群中，瞼板腺缺失范圍大于1/3者占62.27%[2]。白內障超聲乳化手術以其微創、損傷小、恢復快，已成為當前最主流的手術方式之一，但白內障超聲乳化手術后干眼癥狀的加重也越來越得到臨床醫生的重視。而研究表明，對于瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)患者，白內障超聲乳化術后則更易引發或加重干眼癥狀，影響患者生活質量，降低患者對手術的滿意度[3-4]。目前針對于MGD的治療主要包括：藥物治療(人工淚液、抗生素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、激素等)，物理治療(眼瞼清潔、瞼板腺熱敷、按摩)等，但針對于白內障手術患者合并MGD者術前進行瞼板腺按摩的臨床效果，研究較少。本研究擬對此類患者進行術前干預，評估瞼板腺按摩對白內障患者術后眼表的影響。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性病例對照研究。選取我院2017-09/2018-07在我院行白內障超聲乳化合并MGD(瞼板腺缺失面積<50%)患者76例76眼，按照隨機分組法分為兩組，試驗組38例38眼，其中男18例，女20例，對照組38例38眼，其中男15例，女23例，兩組患者男女比例差異無統計學意義(χ2=0.482,P=0.488)。試驗組年齡56～84(平均67.11±7.56)歲，對照組年齡58～81(平均68.37±5.46)歲，兩組患者年齡差異無統計學意義(t=-0.019,P=0.332)。試驗組術前1wk給予眼瞼熱敷、熏蒸及瞼板腺按摩治療(在院內進行全套治療后，囑患者每晚進行家庭熱敷+瞼板腺按摩治療一次)，對照組術前不給予任何治療。本研究經我院倫理委員會批準(倫理號:WHS2017052310)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。MGD的診斷標準：根據是否具有臨床癥狀，可將MGD分為無癥狀MGD和MGD。無癥狀MGD診斷標準：患者無自覺癥狀；瞼板腺分泌物的性狀有輕度改變；瞼板腺分泌物減少；瞼緣部無明顯異常。有癥狀MGD診斷標準：患者有眼部癥狀，如晨重暮輕的眼干澀、眼刺激、視力波動、瞼緣分泌物增多等；瞼緣形態改變，如瞼緣毛細血管擴張或充血、瞼板腺開口脂帽形成、堵塞或消失、瞼緣肥厚、新生血管形成、瞼緣切跡以及瞼緣不平整；瞼板腺分泌異常，如瞼脂呈混濁油脂狀、濃稠脂質狀、牙膏狀；瞼板腺缺失，其中瞼緣形態改變和瞼板腺分泌異常任何一項出現即可診斷，單純出現瞼板腺缺失需結合其他輔助檢查。排除標準：(1)3mo內使用任何影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物，如抗組胺類藥物、抗抑郁藥、抗癲癇藥、避孕藥、血管收縮藥、抗膽堿能藥、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、人工淚液、抗青光眼藥物等；(2)合并可能會影響到淚液動力學或淚膜正常功能的眼表疾病，如嚴重MGD和萎縮、瞼內翻倒睫、眼瞼閉合不全、角膜炎、角膜白斑、翼狀胬肉、淚道疾病等；(3)既往3mo內眼部手術、外傷史或角膜接觸鏡配戴史等；(4)合并有相關的全身系統性疾病，如Stevens-Johnson綜合征、Sj?gren綜合征、Graves眼病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、糖尿病等。

1.2方法

1.2.1院內瞼板腺按摩采用一次性使用熱敷眼罩進行20min的眼瞼熱敷，使瞼板腺口張開，瞼脂融化。患者取仰臥位，結膜囊內滴入鹽酸奧布卡因滴眼液1min后，將患者下瞼輕微外翻，暴露下瞼緣，囑患者向鼻上方、上方、顳上方看，采用瞼板腺鑷依此順序擠壓排除下瞼瞼板腺體內分泌物，將患者上瞼輕微外翻，囑患者向鼻下方、下方、顳下方看，瞼板腺鑷依此順序擠壓排除上瞼瞼板腺體內分泌物。完畢后使用一次性眼瞼清潔濕巾清潔瞼緣分泌物，妥布霉素地塞米松眼膏涂瞼緣。

1.2.2家庭瞼板腺按摩采用一次性使用熱敷眼罩進行20min的眼瞼熱敷，使瞼板腺口張開，瞼脂融化。輕閉雙眼，用手指向外牽拉外側眼角，使上眼皮繃緊，用另一只手的食指沿瞼板腺走行方向，由上向下，自內眥到外眼角，輕柔地按壓上眼瞼。注意不要壓迫眼球。同樣的方法，拉伸外眼角，使下眼皮繃緊，用食指沿瞼板腺走行方向，由下向上，自內眥到外眼角，輕柔地按壓下眼瞼。

1.2.3手術方式所有患者術前3d點左氧氟沙星滴眼液每日6～8次，均行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，均由一位臨床經驗豐富的手術醫師完成。統一切口大小及位置。手術主切口均行2.2mm角鞏膜緣切口，位置為11∶00位，做1.0mm側切口，位于2∶00位，術中均未發生并發癥。術后點左氧氟沙星滴眼液4次/d，2wk后停藥，醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，每周遞減1次，4wk停藥，溴芬酸鈉滴眼液2次/d，1wk停藥，0.3%玻璃酸鈉滴眼液4次/d，3mo停藥。

1.2.4 Keratography 5M眼表綜合分析儀檢查利用眼表綜合分析儀檢查非侵入淚膜破裂時間(noninvasive tear break-up time，NITBUT)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)。均由同一位檢查醫師完成。(1)NITBUT檢查：自動記錄首次BUT和淚膜破裂部位，以不同顏色繪制淚膜破裂分布圖，根據檢查程序提供公式計算平均BUT。(2)TMH：采用眼表綜合分析儀的紅外光工具采集中央TMH數據。

1.2.5 LipiView干涉儀患者正常眨眼情況下捕捉20s眼部淚膜的干涉圖文錄像，將干涉圖像的色彩單位轉換為眼表淚膜的脂質層厚度(lipid layer thickness，LLT)。

1.2.6 OSDI問卷調查對近1wk眼部不適情況作答，問卷共12題，計0～100分，其中0～12分為正常，13～22分為輕度干眼癥狀，23～32分為中度干眼癥狀，33～100分為重度干眼癥狀[3]。

2結果

2.1 兩組患者手術前后NITBUT比較兩組患者手術前后NITBUT比較差異有統計學意義(F組間=7.436，P組間=0.008；F時間=41.993,P時間<0.001；F組別×時間=6.635，P組別×時間=0.002)。術前兩組患者NITBUT比較差異無統計學意義(t=0.343,P=0.732)；術后1wk，1mo,兩組患者NITBUT比較差異有統計學意義(t=2.710,P=0.008；t=4.310,P<0.001)。兩組患者術后1wk，1mo, NITBUT均低于各組術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后NITBUT比較

2.2 兩組患者手術前后TMH比較兩組患者手術前后TMH比較差異有統計學意義(F組間=12.999，P組間=0.001；F時間=24.301,P時間<0.001；F組別×時間=3.474，P組別×時間=0.034)。術前兩組患者TMH比較差異無統計學意(t=0.000,P=1.000)；術后1wk，1mo，兩組患者TMH比較差異有統計學意義(t=2.265,P=0.026；t=3.448,P=0.001)。對照組術后1wk，1mo，TMH均低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后1wk TMH低于術前，差異有統計學意義(P<0.05),術后1mo TMH基本恢復到術前水平，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后TMH比較

2.3兩組患者手術前后LLT比較兩組患者手術前后LLT比較差異無統計學意義(F時間=1.078,P時間=0.334；F組間=8.467，P組間=0.325；F組別×時間=0.733，P組別×時間=0.482)。兩組患者術后1wk，1mo,LLT與術前差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后LLT比較

2.4兩組患者手術前后OSDI比較兩組患者手術前后OSDI比較差別有統計學意義(F時間=34.898,P時間<0.001；F組間=8.467，P組間=0.005；F組別×時間=4.250，P組別×時間=0.016)。術前兩組患者OSDI比較差異無統計學意義(t=0.039,P=0.969)；術后1wk，1mo，兩組間患者OSDI比較差異有統計學意義(t=3.089,P=0.003；t=3.038,P=0.003)。兩組患者術后1wk，1mo，OSDI均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后OSDI比較 分)

3討論

MGD這一概念是 1982 年由學者 Gutgesell等[5]首次提出，其發病與年齡和種族有關，60歲以上的亞裔人群中，發病率高達52.0%～68.3%[6-8]，衰老、藥物毒性、激素分泌、視頻暴露等與健康人群瞼板腺缺失有關[9]。瞼板腺的形態和功能變化與衰老相關，這可能是老年人MGD發病率較高的原因之一。隨著屈光白內障手術的開展和人們生活水平的提高，白內障術后干眼問題表現越來越明顯，已成為影響患者術后視力及生活質量的重要原因之一。本研究目的為通過白內障術前進行瞼板腺理療，評估瞼板腺功能障礙患者在白內障術前行瞼板腺理療對術后眼表的作用。

首先，我們發現試驗組與對照組在白內障術后1wk，1mo NITBUT出現不同程度的減少，與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。這與之前研究結論相符[10-11]，提示白內障手術對術后早期的眼表功能有一定影響，即使術前行瞼板腺理療亦不能改變。但是，我們還發現，試驗組與對照組1wk，1mo NITBUT比較，試驗組明顯高于對照組，均提示術前行瞼板腺理療能夠顯著減輕NITBUT減少的幅度，且能夠使患者在術后1mo時較術后1wk有所恢復；但對照組術后1mo時，NITBUT繼續減少。提示雖然由于各種原因，白內障手術加重了MGD患者干眼癥狀，但是術前行瞼板腺理療能夠在一定程度上改善了患者的淚膜穩定性，減輕患者的干眼癥狀。姚幫桃等[12]研究表明白內障術前行瞼板腺按摩，術后1wk NITBUT較術前稍增加，術前未行瞼板腺按摩者術后1wk NITBUT較術前稍減少，兩組患者術后1wk NITBUT差異有統計學意義(P<0.05)。均提示術前行瞼板腺理療能夠改善患者淚膜穩定性,薛克運[13]采用LipiFlow在白內障術前治療MGD，結果顯示術后較術前NITBUT無明顯降低，且持續3mo。提示術前行MGD治療有助于改善患者淚膜穩定性，且LipiFlow治療MGD效果維持的時間更長。

TMH是評價淚液分泌功能的指標之一。以往測量TMH需常規熒光素鈉染色后，在裂隙燈下直接用尺子測量眼表光帶與下瞼淚液平面的交接處高度， 操作難度大、誤差大、且具有侵入性。眼表綜合分析儀可拍攝并通過自帶的測量工具直接計算出TMH值。我們發現術后1wk兩組患者TMH均明顯降低，提示MGD患者行白內障手術后TMH明顯降低。考慮淚液正常的分泌需要神經反射弧的結構和功能正常，而手術會破壞神經叢的完整，造成淚液分泌下降，TMH降低，這與既往多項研究結果相一致[14-15]，但試驗組在術后1mo時，TMH恢復到術前水平，而對照組術后1mo TMH仍顯著低于術前，提示術前行瞼板腺理療患者TMH恢復較快。

LLT采用LipiView干涉儀進行客觀測量，Finis等[16]和Kim等[17]在研究中證實，LLT與分泌功能正常的瞼板腺數量呈正相關性、與瞼板腺缺失程度呈負相關性，約有90%的MGD患者LLT≤60nm，這也與我們的結果一致，我們研究發現患者術后1wk, 1mo LLT較術前無明顯差異，且兩組同時間段亦無明顯差異，Finis等[16]研究發現LLT與瞼板腺分泌評分有一定的相關性，而與淚膜破裂時間相關性并不大。Kim等[17]研究顯示，白內障術后患者LLT顯著降低，且與TBUT呈正相關。亦有研究顯示[18]，行瞼板腺理療后，患者LLT有明顯增厚。薛克運[13]采用LipiFlow在MGD患者白內障術前行瞼板腺理療，試驗組術后1wk LLT較基線提高，術后1mo未見明顯改變。對照組術后1wk,1mo較術前未見明顯改變。我們認為，由于理療的具體方法不同，在進行瞼板腺理療后的手術操作以及術后各種局部滴眼液的應用不同均可能會對LLT結果有一定影響。

OSDI問卷調查是國際公認的眼表疾病嚴重程度的評價指標，常用于干眼嚴重程度的評估[19-21]，本研究表明，MGD患者白內障術后干眼癥狀明顯加重，這與之前研究結果一致[14,22]。試驗組OSDI評分術后1wk明顯高于術前，且在術后1mo并未得到恢復。而對照組OSDI評分術后1wk及1mo較試驗組升高更加明顯，且在術后1mo明顯高于試驗組。提示術前行瞼板腺理療雖然不能使患者主觀癥狀同于或低于術前，但仍明顯優于術前無任何治療者。薛克運[13]利用LipiFlow對MGD患者進行治療，結果顯示術后OSDI較術前無明顯變化，提示LipiView可能對此類患者效果更優，但是由于設備及治療費用昂貴，難以普及。

綜上所述，MGD患者在白內障手術之前常規行瞼板腺理療能夠顯著改善患者術后的眼表狀況，減輕白內障手術對患者眼表狀況的破壞作用，并加快白內障患者術后眼表的恢復。從而提高患者滿意度，可考慮作為一項必要的術前治療開展實施。但是由于本研究觀察時間有限，未進一步跟蹤研究患者3mo后眼表狀況的變化，下一步我們將考慮延長觀察時間，進一步探討術前瞼板腺理療MGD患者行白內障手術眼表狀態的作用及持續時間。