住院患者多重耐藥感染特點分析與對策

覃桂芝

[摘要] 目的 分析住院患者多重耐藥菌（MDRO）感染的臨床特點，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，降低其感染率。方法 方便選擇該院2017年1月—2018年7月收治的細(xì)菌型感染患者100例作為研究對象，分析多重耐藥菌的性狀特點，同時針對護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 100例患者標(biāo)本中分離出致病菌136株，其中多重耐藥菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，多重耐藥菌大部分存在于人體血液、呼吸道以及分泌物中.在使用抗菌類藥物以后，進(jìn)行藥敏實驗，結(jié)果表明.鮑曼不動桿菌的耐藥性很強(qiáng)，對亞胺培南的耐藥程度達(dá)到了88.6%以上，對頭孢的耐藥性為21.8%。在革蘭陰性菌鑒定中，陰性耐藥菌對頭孢類藥物耐藥性較強(qiáng)，而且對多黏菌群比較敏感：在革蘭陽性菌鑒定中，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素類藥物較為耐藥。結(jié)論 落實多重耐藥菌的管理制度，完善管理體系，及時匯報，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)用藥護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作，加強(qiáng)防范措施，做好病區(qū)管理、消毒隔離等對有效控制多重耐藥菌感染具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 多重耐藥菌;致病菌;臨床特征;對策

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of multidrug-resistant bacteria（MDRO） infection in hospitalized patients and take corresponding nursing intervention measures to reduce their infection rate. Methods A total of 100 patients with bacterial infections treated in the hospital from January 2017 to July 2018 were convenienty selected as research objects. The characteristics of multi-drug resistant bacteria were analyzed， and nursing intervention measures were targeted. Results 136 isolates of pathogenic bacteria were isolated from 100 patients， 94 of which were multi-drug resistant strains. It accounted for 67.14% of all pathogenic bacteria， and most of the multi-resistant bacteria are present in human blood， respiratory tract and secretions. After the use of antibacterial drugs， drug sensitivity tests were performed， and the results showed that， the resistance to Acinetobacter baumannii was very strong， the degree of resistance to imipenem reached more than 88.6%， and the resistance to cephalosporins was 21.8%. In the identification of Gram-negative bacteria， negative drug-resistant bacteria are more resistant to cephalosporins and more sensitive to polymyxa： in the identification of Gram-positive bacteria， Staphylococcus aureus is more resistant to penicillin and erythromycin drugs. Conclusion Implement the management system of multi-drug resistant bacteria， improve the management system， report in a timely manner， rationally apply antibiotics， strengthen medication care， strictly implement nursing operations， strengthen preventive measures， do well in ward management， disinfection and isolation to effectively control multi-drug resistance Bacterial infection， which has important clinical significance.

[Key words] Multidrug-resistant bacteria; Pathogenic bacteria; Clinical characteristics; Countermeasures

多重耐藥菌指對3種或者3種以上抗菌類藥物均呈現(xiàn)出耐藥特征的細(xì)菌，從而引發(fā)患者感染。近幾年來.抗生素類藥物應(yīng)用范圍非常廣，被多重耐藥菌（MDRO）所感染的患者人數(shù)也呈現(xiàn)出了上升趨勢，這類菌株的耐藥性非常強(qiáng).治療較困難。鑒于目前國內(nèi)用藥形勢，多重耐藥菌已廣泛存在，并在臨床治療中起到了很大的阻礙作用。因此，該研究方便選擇2017年1月—2018年7月在該院被多重耐藥菌感染的100例患者進(jìn)行研究分析，尋找其原因、特點，制定防范措施，以減少多重耐藥菌在臨床的感染率，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究方便選取該院收治并診斷為醫(yī)院感染的100例患者，100例患者中共發(fā)生醫(yī)院感染142例次，送檢樣本140份，其中痰82份、血液18份、尿液16份、膿液8份、胸腹液8份、分泌物5份、腦脊液3份。樣本共檢出病原體136株，其中檢出MDRO菌株共94株.來自60例患者，MDRO檢出率為67.14%。將60例MDRO感染者設(shè)為觀察組，其他40例非MDRO感染者設(shè)為對照組。觀察組男33例，女27例，平均年齡為（60.83±14.99）歲。對照組男21例，女16例，平均年齡為（56.77±15.56）歲，兩組性別、年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

按原衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行，即入院48 h后發(fā)生的感染，或在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染為醫(yī)院感染。MDRO的定義按原衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》執(zhí)行，指對臨床使用的3類或3類以上抗茵藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

1.3? 方法

對兩組患者的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版的要求分離培養(yǎng)病原菌，采用德國布魯克microflexLT/SH全自動快速生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)和法國梅里埃公司的VITEK.compact2微生物自動分析儀和配套藥敏卡N334，N335，P639，GP68，GP67進(jìn)行藥敏試驗，同時對超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）進(jìn)行檢測。以標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922（大腸埃希菌）、ATCC27853（銅綠假單胞菌）、ATCC29213（金黃色葡萄球菌）、ATCC29212（糞腸球菌）進(jìn)行藥敏質(zhì)控檢測，以標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行藥敏質(zhì)控檢測，質(zhì)控菌株來源于廣東省臨床檢驗中心。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2012年推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.4? 統(tǒng)計方法

使用SPSS l9.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

100例患者分泌物標(biāo)本中分離出致病菌136株，其中多重耐藥菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，其中銅綠假單胞菌23株，大腸埃希菌19株，病原菌分部情況見表1。藥敏實驗結(jié)果表明.鮑曼不動桿菌的耐藥性很強(qiáng)，對亞胺培南的耐藥程度達(dá)到了88.6%以上，對頭孢的耐藥性為21.8%。在革蘭陰性菌鑒定中，陰性耐藥菌對頭孢類藥物耐藥性較強(qiáng)，而且對多黏菌群比較敏感：在革蘭陽性菌鑒定中，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素類藥物較為耐藥，見表2。

3? 討論

多重耐藥菌患者多見于年老體弱，長期慢性病，免疫功能低下，大手術(shù)后、進(jìn)行過侵襲性治療和診斷操作，長期住院大量使用抗菌素的患者，其中長期大量不規(guī)范使用抗生素是造成多重耐藥菌感染的主要原因。王微[6]研究顯示263例標(biāo)本共檢出菌株269株，以呼吸科、腎病科、外科最多，痰液、血液、尿液是檢出最多的標(biāo)本，269株以革蘭陰性菌居多，占72.86%，而黃色葡萄球菌67株（占24.91%）、鮑氏不動桿菌54株（占20.07%）、大腸埃希菌43株（占15.99%）則是檢出率最高的3種病，近3年來多重耐藥菌感染的發(fā)生率呈逐年升高趨勢。該研究結(jié)果顯示100例患者分泌物標(biāo)本中分離出致病菌136株，其中多重耐藥菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，其中銅綠假單胞菌23株，大腸埃希菌19株.藥敏實驗結(jié)果表明.鮑曼不動桿菌的耐藥性很強(qiáng)，對亞胺培南的耐藥程度達(dá)到了88.6%以上，對頭孢的耐藥性為21.8%。兩者研究結(jié)果近似。通過多重耐藥菌對抗菌藥物耐藥的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，不同多重耐藥菌對同種藥物耐藥性差別較大，隨著時間的推移，泛耐藥菌出現(xiàn)，給臨床治療護(hù)理工作帶來新的考驗，給患者帶來一定的危害。因此，在多重耐藥菌的管理中，首先應(yīng)該加強(qiáng)對臨床科室和門診患者的病原學(xué)檢查加藥物敏感試驗，臨床醫(yī)生應(yīng)對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測，加強(qiáng)對各種標(biāo)本的管理，認(rèn)真采集標(biāo)本，按時送檢標(biāo)本，根據(jù)檢測結(jié)果，正確合理使用抗生素，這是一個很重要發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的途徑，也是管理好多重耐藥菌的第一步。通過對多重耐藥菌感染患者資料的統(tǒng)計分析，可以從中篩選出引發(fā)其感染的危險因素，針對其結(jié)果制定以下措施對其進(jìn)行防控和護(hù)理。

①加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者的監(jiān)測，完善醫(yī)院的管理機(jī)制：開展目標(biāo)性監(jiān)測，各科室要對已經(jīng)感染或疑似感染的患者及時進(jìn)行標(biāo)本送檢，檢驗科一經(jīng)確認(rèn)為多重耐藥菌感染，應(yīng)立即通知科室及醫(yī)院感染控制科，感控科下發(fā)防控通知，臨床科室落實防控措施，保證及早預(yù)防交叉感染，做好消毒隔離工作。

②加強(qiáng)用藥護(hù)理：流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗生素的種類、劑量及次數(shù)均與其檢出率成正相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道，合理有效的使用抗生素能使患者的病死率減半。因此，臨床上一定要慎用抗生素。于此同時，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，保證給藥的劑量、用法、時間等。

③嚴(yán)格執(zhí)行各項操作：研究表明，呼吸、膽道及泌尿系統(tǒng)為多重耐藥菌感染的多發(fā)部位。呼吸和泌尿系統(tǒng)與外界相通，在此處醫(yī)護(hù)人員容易進(jìn)行一些侵襲性操作，易發(fā)生多重耐藥菌感染。而膽道系統(tǒng)雖不與外界相通，但近年來，換有膽石癥的患者越來越多，在內(nèi)科要解決此病的方法為ERCP取石術(shù)，這種手術(shù)是在內(nèi)鏡下完成的一項侵入性操作。能夠破壞機(jī)體的自然保護(hù)屏障，易導(dǎo)致多重耐藥菌感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，特別是氣管切開、留置引流管，深靜脈置管、吸痰等操作，避免污染，病情允許及時拔管，加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選用合適的漱口液。

④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，落實防范措施：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況是決定耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌造成的感染約占30%。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格遵守院感規(guī)定。加強(qiáng)手衛(wèi)生知識宣傳。在治療車、走廊、服藥車、病歷車上等均應(yīng)配備速干洗手消毒液。完成各項操作和治療前后，及時按七步洗手法洗手或用速干消毒液進(jìn)行消毒。按需要及時更換口罩、帽子、手套及工作服。

⑤加強(qiáng)病區(qū)管理，做好消毒隔離：實施嚴(yán)格的隔離措施是預(yù)防耐藥菌傳播的重要因素，對已經(jīng)檢測出或疑似多重耐藥菌感染的患者。應(yīng)妥善安置患者，將其置于單間或同種病原同室隔離。同時，限制減少人員出入。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定，專人診療護(hù)理。近距離操作如插管、吸痰等應(yīng)戴防護(hù)鏡，必要時穿隔離衣，儀器設(shè)備用后及時清潔、消毒或滅菌。物體表面每天定期擦拭消毒，抹布專用，用后立即消毒，方可帶出。醫(yī)療廢物應(yīng)防滲漏，用密閉容器運送，利器放入利器盒，必要時雙層醫(yī)療廢物帶包裝。對床單位及時做好終末消毒處理。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，及時解除隔離。

⑥ 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理：醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織專職人員定期進(jìn)行感控知識培訓(xùn)，使臨床醫(yī)護(hù)人員了解多重耐藥菌的監(jiān)測，標(biāo)本的正確送檢、疾病的診斷、報告、如何預(yù)防和控制等。通過培訓(xùn)，醫(yī)院各科室能了解并掌握自己的職責(zé)，便于實施預(yù)防和控制。

綜上所述，由于多重耐藥菌感染的發(fā)生率逐年升高，故而需要積極地給予控制和預(yù)防，包括制定感控管理規(guī)范、提高防控意識、成立感控督導(dǎo)小組、制定獎懲條例等措施，以有效控制多重耐藥菌感染。

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（收稿日期：2020-02-13）