踝關節骨折非手術及手術治療

摘要：踝關節骨折是臨床常見的一種關節內骨折，臨床發病率較高。踝關節是機體主要承重關節之一，主要功能是屈伸活動，同時將機體的負重形式由垂直柱轉化為弓狀平面。踝關節獨特的生物特性決定了其容易受到間接暴力，發生踝關節骨折。臨床維持踝關節穩定，恢復踝關節功能是臨床治療的關鍵。本文基于踝關節解剖特點及骨折分型，結合相關文獻報道，對其非手術及手術治療研究進行綜述。

關鍵詞：踝關節骨折;手術治療;內固定

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.014

文章編號：1006-1959（2020）14-0044-03

Non-operative and Surgical Treatment of Ankle Fracture

LIU Ying-chun

（Department of Orthopedics，Baodi District People's Hospital，Tianjin 301800，China）

Abstract：Ankle fracture is a common intra-articular fracture with high clinical incidence. The ankle joint is one of the body's main load-bearing joints， its main function is flexion and extension activities， and at the same time the body's weight-bearing form is transformed from a vertical column to an arcuate plane. The unique biological characteristics of the ankle joint determine its vulnerability to indirect violence and fracture of the ankle joint. Maintaining the stability of the ankle joint clinically and restoring the function of the ankle joint is the key to clinical treatment. In this paper， based on anatomic characteristics of ankle joints and fracture classification， combined with relevant literature reports， a review of its non-surgical and surgical treatment research.

Key words：Ankle fracture;Surgical treatment;Internal fixation

隨著現代工業的快速發展，人身意外傷害發生率不斷上升，踝關節骨折的發病率也呈逐年上升趨勢。踝關節周圍韌帶種類較多，分布復雜，如果臨床治療手段不理想，可能影響踝關節功能恢復，出現踝關節僵硬、創傷性關節炎、疼痛等后遺癥，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，對踝關節骨折的治療包括非手術治療和手術治療，而何種方案最佳一直存在爭議[2]。本文基于踝關節解剖特點及骨折分型，對踝關節骨折非手術及手術治療進展作一綜述，以期為臨床踝關節骨折的治療提供一定參考依據。

1踝關節解剖特點

踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端、距骨和韌帶組成[3]。下脛腓聯合韌帶包括脛腓前韌帶、后韌帶、橫韌帶和骨間韌帶，此韌帶連接脛腓下端，斷裂時踝穴可增寬。下脛腓后韌帶與后踝聯系密切，內側三角韌帶分深淺二層，外側韌帶由距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶組成[4]。距骨前韌帶是防止距骨向前移動的重要結構，斷裂時可產生向前不穩定。

2踝關節骨折分類

2.1力學分類? Ⅰ型：旋后內收型，是受傷時足處于旋后位、距骨在踝穴內首都奧強力內翻，造成踝關節外側牽拉，內踝在收到距骨的擠壓外力所致。Ⅰ°為單純外踝骨折或韌帶斷裂，Ⅱ°為發生Ⅰ°的同時內踝骨折[5]。骨折位于踝關節內側間隙于水平間隙交界位置，即所謂的踝穴內上角，骨折線多呈斜型斜向內上方[6]。同時臨床通常合并踝穴內上角關節軟骨下方骨質的壓縮，或軟骨面損傷。Ⅱ型：旋后外旋型，受傷時足部處于旋后位、距骨收到外旋應力，以內側為軸，發生向外后方的旋轉移位，沖擊力造成外踝向后外方脫位。Ⅰ°為下脛腓韌帶損傷，Ⅱ°下脛腓韌帶損傷合并外踝斜型骨折，Ⅲ°為下脛腓韌帶損傷合并外踝斜型骨折加后踝骨折，Ⅳ°為Ⅲ°合并三角韌帶斷裂或內踝骨折[7]。Ⅲ型：旋前外展型，足部受傷時處于旋前位、距骨收到強力外展或外翻應力，踝關節內側結構收到較強牽拉，外踝承受擠壓外力[8]。Ⅰ°為內踝撕突骨折，Ⅱ°內踝撕突骨折合并下脛腓韌帶損傷，Ⅲ°內踝撕突骨折合并下脛腓韌帶損傷加外踝骨折。Ⅳ型：旋前外旋型，足部受傷時處于選前位，踝骨受到到外旋應力，以外側為軸，向前方旋轉，踝關節內收到牽拉破壞。Ⅴ型：垂直壓縮型，該類型多為高處墜落下等垂直暴力所致，依據受傷時足部處于位置，可分為跖屈型或背伸型。單純垂直位則為脛骨下端粉碎性骨折。

2.2手術方法分類? 依據手術方法分為A、B、C型，A型為旋后應力造成，外踝骨折低于脛距關節水平間隙，外踝多為撕脫骨折或者韌帶斷裂，部分患者合并內踝斜型骨折。B型多為強力外旋引起，外踝為斜型骨折，多位于脛腓聯合水平。C型為外展應力造成，腓骨骨折高于下脛腓聯合水平。或者外展于外旋聯合應力造成，腓骨屬于高位骨折。C型骨折患者均可同時合并后踝、內踝骨折胡總和三角韌帶斷裂。

3非手術治療

3.1手法復位? 非手術療法多適用于無移位或骨折移位不明顯，且可手法復位骨折患者，骨折對位良好后采用石膏或者支具固定4～6周，進行康復訓練。不適于手法復位踝關節骨折患者應盡早進行手術治療，以實現良好的預后效果。謝建新等[9]對手法復位配合石膏固定治療踝部骨折與手術切開復位聯合解剖鋼板內固定治療患者臨床有效率、并發癥進行比較，結果顯示手法復位聯合石膏固定治療優良率高于手術切開復位聯合內固定患者，且隨訪3個月，手法復位聯合石膏固定患者踝關節功能較高、并發癥發生率較低，進一步說明手法復位聯合石膏治療踝不骨折具有顯著的臨床效果和可行性。陳宏峰等[10]采用手法復位聯合石膏固定治療踝關節骨折，與手術治療踝關節骨折療效進行對比，結果顯示治療5個月后，兩種治療方法總有效率，且手法復位聯合石膏固定治療患者踝關節功能評分較高，證實手法復位聯合石膏固定治療踝關節骨折，臨床療效理想、預后效果良好，尤其對于患者踝關節肌肉康復等具有重要的作用。在魏更生等[12]研究中采用手法復位固定術與切開復位內固定術治療B1型、B2型踝關節骨折，結果顯示二者臨床治療優良率無統計學差異，但B2型踝關節患者切開復位內固定術治療優良率相對較高，踝關節功能評分更佳，骨折愈合時間和住院時間較短，表明手法復位固定術與切開復位內固定術治B1型、B2型踝關節均可獲得較理想的效果，但對于B2型骨折患者應用切開復內固定術治療效果更佳，踝關節功能恢復更理想。因此，臨床治療應嚴格掌握非手術治療適應證，對于不符合閉合復位的踝關節骨折，不應濫用閉合復位，以喪失手術時機，造成嚴重的不良后果，影響患者踝關節功能恢復。

3.2中醫手術復位? 中醫手法復位，通過糾正旋轉、牽引手法復位、糾正踝骨移位，并聯合中藥熏洗治療，可以在不增加術源性創傷的基礎上恢復踝關節結構，同時以中藥熏洗可降低毛細血管通透性，有效改善其血管脆性，增加纖維蛋白原及血管收縮活動性。此外，還具有抗菌效果，舒筋絡通、舒活關節、調理氣血、祛瘀活血等功效，對于骨折的愈合具有積極的促進作用。在鄭燕山等[10]研究中采用中醫手法復位聯合中藥熏洗與手術治療低能量踝關節骨折患者進行比較，結果發現中醫手法復位患者治療總優良率為91.23%，高于手術治療的88.34%，表明應用中醫手法復位聯合中藥熏洗治療低能量踝關節骨折可以獲得理想的治療療效，且創傷小，操作簡單，利于患者術后的恢復。

4手術治療

4.1手術治療優勢? 手術治療適用于有移位表現的踝關節骨折患者，其治療目的在于恢復正常解剖結構并在骨折愈合過程中維持骨折復位，盡早恢復患者的換關節功能[13]。手術治療利于解剖復位，清除血腫、軟骨碎片、嵌入骨折處的軟組織，可有效避免繼創傷性關節炎。同時可減少外固定時間、利于患者治療后早期功能鍛煉、韌帶損傷修復。

4.2手術時機? 踝關節骨折手術前必須正確評估患者軟組織條件。踝關節骨折后患者多數踝周會出現腫脹，如果腫脹不明顯，可在傷后6～8 h進行手術治療。如果腫脹顯著需將手術延后3～14 d，待皮膚出現褶皺征后實施手術。但是對于嚴重踝關節骨折患者，尤其是三踝骨折伴脫位患者通常在傷后1～3 h形成張力性水泡，嚴重影響患者術區皮膚條件，以免影響手術效果，臨床應延遲手術時間[14]。針對這種情況臨床可對踝部骨折患者，進行早期切開復位內固定，以免皮膚形成水皰或踝部皮膚發生壓迫下壞死。對于較為嚴重骨折脫位患者，患者如果可耐受手術，建議行急診手術治療。急診手術治療的優點在于骨折線清晰，容易復位，缺點為缺乏術前評估，手術入路、手術方案選擇上存在較多不確定因素，容易造成患者創傷大、復位不佳、術后腫脹等發生率[15]。而擇期手術軟組織條件較好，術前評估完善，手術設計充分，復位準確率較高，對患者創傷小。有研究顯示[16]，踝關節骨折后24 h內手術與24 h后手術治療患者，隨訪5年以上遠期關節功能結果無顯著差異。由此可見，踝關節手術時機的選擇具有重要的臨床價值，但是應針對患者骨折具體情況，選擇適當的手術時間。通常情況下患者在24 h內完成手術治療即可。

4.3固定順序與手術切口? 在踝關節骨折手術中應先固定腓骨，然后依次固定后踝、內踝。外踝骨折復位固定后，后可滿意復位，并得到維持。研究顯示[17]，經后外側切口篤定后踝和外踝，前內側切口固定內踝，并強調在內外踝復位前先復位固定后踝。后踝骨折塊最常發生于后外側，經由后脛腓韌帶與腓骨相連。后外側切口易于顯露及操作，無重要血管神經通過。后踝骨折塊累及內踝時采用后內側切口，術野清晰，利于復位。但后內側切口需顯露踝管，容易造成神經血管損傷。單純后踝關節骨折手術切口入路選擇，通常將跟腱做斜行或Z型切斷，以充分顯露后踝，需要吻合跟腱、踝關節屈曲為固定，容易造成跟腱關節囊粘連，影響踝關節功能。而采用跟腱內側或者外側切口，不需要切斷跟腱，但后踝顯露不充分[18]?？傊捎邗钻P節解剖結果復雜，在發生骨折時通常會合并其他損傷，臨床應依據患者骨折分型選擇切口，在確保術野清晰的前提下，選擇對患者創傷小的手術切口進行手術。

4.4內固定方式? 在手術治療中外踝骨折的準確復位、腓骨高度恢復及糾正其旋轉具有重要的臨床價值。腓骨遠端骨折通常采用單枚螺釘、克氏針張力帶、外側中和鋼板或后側抗滑鋼板固定，可依據骨折塊具體位置、大小、數量確定。臨床研究顯示，單枚螺釘、克氏針張力難以做到解剖復位和牢固固定。1/3管狀鋼板或重建鋼板可加用3.5 mm皮質骨螺釘垂直于骨折線穿透雙側皮質固定骨折斷端。同時1/3管狀鋼板具有良好的固定穩定性，可置于外踝后外側。對于外踝尖上3.5～4 cm的位置有10°～15°的外翻角，應考慮外翻預彎，否則不能矯正腓骨力線，且還會增加踝穴過緊現象[19]。該固定方式不適用于骨折線距外踝尖較近的骨折，而腓骨遠端解剖型鋼板可有效解決該問題。腓骨遠端解剖型鋼板符合踝關節 解剖生理特點，可于外踝尖處進行多方位置釘，且遠端為多孔設計，整日固定牢固。在郭新軍[20]的研究中，腓骨遠端解剖型鋼板于克氏針固定治療踝關節骨折，前者可減少距骨畸形愈合率和創傷性關節炎發生率。隨著鎖定技術的發展，腓骨遠端解剖型鎖定鋼板逐漸發展起來，該鋼板可與螺釘自鎖，且不需要剝離骨外膜，可最大化保護骨質血運，為骨折愈合奠定基礎。

對內踝、后踝骨折的內固定，臨床大量研究建議應用克氏針張力帶，螺釘、空心釘或可吸收螺釘固定。通常選用1～2枚松質骨螺釘加壓固定內踝骨折，對于粉碎性或者較小骨塊骨折患者，可選用2枚克氏針和張力帶鋼絲加壓固定?？招尼斁哂酗@著的優勢，但是直徑較小，1枚可能難以控制旋轉，臨床應采用2枚進行固定，以實現最佳的旋轉和加壓作用。

后踝骨折塊<25%可不予以固定，骨折塊>25%可采用空心釘、可吸收螺釘或松治螺釘加壓固定，骨折塊>50%時可采用后踝鋼板固定。對于較大的內踝骨塊，如旋后內收型骨折，需要從內向外的橫向螺釘緊貼脛距關節面作堅強固定，以防止骨折斷端二次短縮或移位，并選用重建鋼板或鎖定鋼板充當抗滑鋼板并置于內側，輔以螺釘固定內踝尖，鋼板遠端須緊貼內踝骨面[21]?？晌章葆攦裙潭ǖ膬烖c是可替代金屬內固定物，其彈性模量與松質骨相當，生物擴容性小，降解吸收后無需二次手術取出，且操作簡單，已在臨床廣泛應用并取得較好效果。然而過高的并發癥發生率，使其應用受到限制。應慎用于粉碎性骨折、骨骺損傷、血供不佳部位骨折，術中按規范操作，術后適當石膏外固定并定期復查，以預防并發癥的發生。

5總結

踝關節骨折有非手術治療和手術治療，臨床應依據骨折分型置釘治療方案，以實現最佳的治療目的。臨床上對于解剖復位難度較高的踝關節骨折治療，更傾向旋轉手術治療，以獲得更理想的臨床治療療效。由于本組臨床研究跨度較短，樣本量尚少，且缺乏更遠期的隨訪，故結論需臨床上進一步驗證。

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收稿日期：2020-04-24;修回日期：2020-05-10

編輯/宋偉

作者簡介：劉英春（1970.3-），男，天津人，本科，副主任醫師，主要從事創傷骨科臨床診療工作