結腸息肉內鏡切除術后并發急性膽囊炎膽囊壞疽穿孔1例

張宏娜 程艷麗

(清華大學第一附屬醫院消化內科，北京 100016)

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊病理類型，多病情危重、進展迅速，若不及時干預，易發生嚴重并發癥。現報道1例結腸多發息肉行內鏡下治療后突發急性膽囊炎并壞疽穿孔，并復習相關文獻，提醒同道注意。

1 臨床資料

患者男，79歲，主因“間斷腹痛、腹瀉2個月，發現結腸息肉1個月”于2019年8月27日入院。患者2個月前出現間斷下腹脹痛，伴腹瀉，4～5次/天，無發熱，未診治。1個月前外院行腸鏡檢查示結直腸多發息肉，病理為低級別管狀腺瘤Ⅰ～Ⅱ級。外院超聲提示膽囊結石，具體不詳，否認膽絞痛及膽囊炎病史。既往有2型糖尿病、高脂血癥、慢性胰腺炎、腎結石史。入院查體：生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，腹部無壓痛，腸鳴音4次/min。入院化驗：血白細胞、轉氨酶、膽紅素、腎功能、電解質、淀粉酶及脂肪酶等均正常，癌胚抗原6.22 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml)，Cyfra21-1 4.44 ng/ml(正常值<3.3 ng/ml)，CA19-9 16.9 U/ml(正常值<39 U/ml)。8月29日腹部CT：膽囊多發結石(膽囊體積不大，壁均勻未見異常增厚)，胰管輕度擴張(直徑約0.5 cm)，胰腺形態尚正常，胰腺實質密度減低，胰頭部占位不除外。評估無腸鏡檢查及鏡下治療禁忌證，于9月2日靜脈麻醉下行腸鏡檢查，回盲部至直腸可見31枚山田Ⅰ～Ⅱ型及平坦型息肉，對較大的20枚息肉行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)，較小的10枚內鏡下電凝，降結腸可見一枚環周隆起性病變，大小約2 cm×3 cm，邊界清晰，用1∶10 000腎上腺素鹽水注射基底，局部抬舉不良，超聲腸鏡提示該部位病變呈中低回聲，起源于黏膜層，部分病變累及黏膜下層，固有肌層及外膜層完整，予活檢4塊。手術時間40 min，過程順利。

術后約半小時患者自覺中上腹疼痛，查體中上腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛。行立位腹平片見膈下游離氣體，腸管多發擴張伴氣液平面。腹部CT提示膈下及腹腔內游離氣，腸管多發擴張積氣，膽囊多發結石，胰腺實質密度減低，不除外胰頭部占位。考慮“消化道穿孔、腸梗阻”診斷成立，立即予禁食水、補液、胃腸減壓、抗感染等治療。9月2日夜間出現發熱，體溫最高37.5 ℃，無畏寒、寒戰，血白細胞13.44×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細胞比例94.8%(正常值40%～75%)，C反應蛋白12.42 mg/L(正常值0.1～5 mg/L)，肝腎功正常。9月3日右中上腹痛加重，查體皮膚鞏膜無黃染，右中上腹肌……