補腎活血方對腰椎間盤突出癥孔鏡術后殘余癥狀防治效果回顧性分析

李兆勇，楊少鋒，王 玲，郭彥濤

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院 脊柱一科，湖南 長沙 410007)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation LDH)是因為腰椎間盤變性或纖維環破裂導致椎間盤中髓核受壓后突出，造成神經根或者馬尾神經受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主要癥狀的一組綜合征，是臨床上常見和多發的骨科疾病[1]。大多數腰椎間盤突出患者癥狀較輕，且通過保守治療后癥狀可以得到改善，對工作生活無明顯影響，但是據統計，仍有大約10%～20%患者因病情較為嚴重，最終需要接受手術治療。根據國內外研究，椎間孔鏡是一種成熟的手術技術，具有創傷小、恢復快、效果好等優點[2-5]。然而探討其術后疼痛的客觀緩解程度，國外有文獻[6]報道指出術后癥狀殘余約有7%～25%。中醫藥治療腰椎間盤突出癥也有較好療效，本研究探討中醫治療對孔鏡術后殘余癥狀的防治作用。通過對湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的因腰椎間盤突出癥接受椎間孔鏡手術治療的患者的病歷資料進行篩選，并進行回顧性分析，了解住院患者的發病時間、患病節段、人群分布、治療方案(補腎活血方使用情況)，探討補腎活血方對孔鏡術后患者殘余癥狀的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本來自2017年7月—2019年6月湖南中醫藥大學第一附屬醫院脊柱一科住院患者，術前診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5或L5/S1)，中醫診斷為腰痛病或痹證，患者接受基于TESS技術的微創手術，以術后是否服用補腎活血方為暴露因素分為觀察組、對照組，觀察組42例、對照組38例。觀察組42例，包括男25例、女17例，平均年齡(48.90±12.76)歲；對照組38例，包括男22例、女16例，平均年齡(49.63±14.73)歲。兩組患者的性別、手術節段等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合上述LDH西醫及中醫證候診斷標準，病變節段為L4/5或L5/S1；②非手術綜合治療無效，具備手術指征者；③患者術后接受規范化西醫或者中西結合治療，中藥使用補腎活血方治療≥14天；④入院前2周內未接受其他相關類似治療者。排除標準：①不符合納入標準者；②處于妊娠期、哺乳期、月經期的婦女，或者曾經接受過其他可能影響本次手術指標觀察的治療者；③合并患有肝、腎、心腦血管等內科疾病或者精神病患者；④僅符合影像學診斷，無LDH臨床癥狀者。

1.3 治療方法

兩組患者均先行椎間孔鏡手術治療，且所有患者均由同一醫療組醫師完成。手術儀器為：椎間孔鏡系統，射頻。手術步驟：患者取俯臥位，C型臂透視下定位，畫出棘突中線、側位穿刺安全線、側位上關節突標記線及側位斜行線(經上關節突肩部指向椎間盤中心)，取髂棘上2 cm與斜行線的交點作為穿刺進針點，術野常規消毒鋪巾貼帶漏斗膜。對預定穿刺進針點采用局部浸潤麻醉，采用18號穿刺針沿側位斜行線與冠狀位呈20°夾角穿刺，針尖抵觸關節突時透視，正位顯示針尖到達關節突肩部，側位片顯示穿刺針平行于峽部，位于關節突偏上方；理想位置后，穿入定位導絲，拔除穿刺針，沿導絲切開約0.8 cm皮膚切口，插入2 cm擴張導管，軟組織套管逐次擴大穿刺通道，透視顯示外套抵達關節突肩部，拔除2、3級軟組織套筒，長針再次行關節突局部浸潤麻醉，取3.5 mm環鋸沿2 mm導棒小心磨除關節突骨質，正位顯示環鋸尖不超過椎弓根投影內緣；取出2 mm導桿，置入3 mm導桿，沿導桿旋入4.5 mm環鋸，再次擴大骨道，取出環鋸，置入二級導桿，并將其深入至髓核突出靶點，沿導桿逐次旋入6.5 mm/7.5 mm環鋸，透視顯示鋸尖均未超過椎弓根內緣連線，取出環鋸，置入6.5 mm導桿，沿導桿旋入工作套筒，透視顯示正位套管處于髓核突出靶點，側位顯示套管位于椎體后緣連線上；置入脊柱內徑，在內鏡監視下經3.8 mm內徑中央通道，使用各種型號的髓核鉗逐次取出關節突切除碎骨塊，關節突下黃韌帶，顯示硬膜囊及其下的后縱韌帶，逐次切除突出的髓核，射頻電刀行椎間盤及纖維環成型；術中探查硬膜囊完全松弛回落，神經血管充盈，神經根隨水流自由波動；內鏡下射頻止血，拔除工作套管及內鏡，縫合傷口，無菌敷料包扎，術畢，患者回到病房。

對照組在經皮椎間孔鏡下行基于TESS技術的腰椎間盤突出癥微創手術，術后給予抗炎、營養神經、預防水腫等基礎治療，普食。觀察組在對照組治療的基礎上，于術后第1天開始口服補腎活血方。服用方法：每次100 mL，2次/d；連續服用14 d。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 療效觀察指標 治療前后疼痛變化使用視覺模擬量表(VAS)，疾病對日常生活影響使用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分。

1.4.2 臨床療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中對腰椎間盤突出癥的療效判定標準，結合術后回訪的實際情況對判定標準進行適當優化：臨床治愈：腰部或者腿部疼痛基本消失，直腿抬高70°以上，能恢復原正常工作生活；好轉：腰腿痛較之前明顯減輕，腰、腿活動功能明顯改善，可在腰圍保護下恢復大部分正常活動；顯效：疼痛較前輕，腰腿活動較前有所改善，但仍存在腿部感覺異常；未愈：癥狀、體征無改善。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 功能及疼痛評分比較

2.1.1 術后即刻兩組患者疼痛、功能評分組間比較 術后即刻ODI評分比較，兩組均不符合正態分布，因此我們采用秩和檢驗進行對比，得Z=-0.318，P=0.750>0.05，無統計學差異。VAS評分兩組秩和檢驗得Z=-0.065，P=0.948>0.05，無統計學差異。說明術后在暴露因素干預前，兩組患者疼痛及功能評分無統計學差異，說明手術導致的兩組患者的功能及疼痛改善程度一致。見表1。

表1 術后即刻疼痛、功能評分組間比較

2.1.2 術后即刻與術后2周疼痛、功能評分比較 因兩組ODI和VAS評分都不符合正態分布，經嘗試兩組數據變化值也不符合正態分布，因此采用非參數秩和檢驗進行比較，術后14天兩組分別與術后即刻進行配對樣本秩和檢驗，對照組P<0.05，說明對照組術后14天疼痛及功能指標與術后即刻存在統計學差異。觀察組P<0.01，說明觀察組術后14天疼痛指標與術后即刻存在顯著統計學差異。同時將觀察組樣本與對照組進行獨立樣本秩和檢驗，P<0.05，說明觀察組與對照組疼痛數據存在統計學差異，且觀察組的VAS及ODI評分均優于對照組，可認為觀察組對術后殘余癥狀的改善效果優于對照組。見表2、表3。

表2 兩組術后14天與術后即刻疼痛、功能評分比較

表3 術后14天疼痛、功能評分組間比較

2.1.3 術后30天疼痛、功能評分比較 術后30天時觀察組的VAS評分為0.00(0.00，1.00)，對照組為1.00(0.00，2.00)分別與術后14天VAS評分進行配對樣本秩和檢驗，P<0.01，可認為兩組的VAS評分均具有顯著統計學差異。ODI評分為3.00(2.00，8.00)，非干預組為5.0(4.00，6.00)，分別與術后14天進行比較，P<0.01，表明兩組數據存在顯著統計學差異，經比較樣本后可知患者術后功能在14～30天內都隨著時間推移進一步得到改善，也說明撤除干預因素后患者疼痛癥狀無反彈。而術后30天觀察組與對照組進行組間獨立樣本秩和檢驗，發現VAS評分與ODI評分組間比較，P<0.01，說明兩組數據有顯著統計學差異。因此我們可以認為，觀察組療效優于對照組，且停止服用藥物疼痛減退與功能恢復情況無反復。見表4、表5。

表4 術后30天疼痛、功能評分組間比較

表5 術后30天與術后14天疼痛、功能評分比較

2.2 臨床療效比較

兩組術后30天臨床療效比較，見表6。觀察組與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明補腎活血方對于腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘余癥狀的防治，有一定效果。

表6 術后30天觀察組與對照組臨床療效比較 (n)

3 討論

隨著我國人口結構逐漸趨于老齡化，腰椎間盤突出癥在人群中的發病率逐漸增加。同時隨著城市化進程的發展，城市工作生活的節奏逐年加快，這也進一步推動了LDH發病率的上升，且發病人群正日趨年輕化，因此LDH已經成為當今研究的熱點問題之一[8]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要有保守、微創及開放手術治療，若保守治療效果欠佳或無效，多數患者愿意接受手術治療[9]。但是傳統開放手術創傷大、脊柱穩定性破壞較多、恢復慢及費用較高等缺點往往成為患者顧慮的主要因素?，F代醫學對微創的理解逐漸深入，注重療效的同時，更注重術后康復，在脊柱外科領域，微創對LDH的臨床應用較為廣泛[10]。加之經皮椎間孔鏡具有創傷小、費用低、安全性高、恢復快等優點，更容易被患者接受。但椎間孔鏡術后多數患者仍殘留麻木、疼痛等癥狀，目前對腰椎孔鏡術后殘余癥狀的機制尚不明確，多數學者認為是由于多重因素相互作用，如術后神經根水腫、無菌性炎癥刺激等引起。目前臨床治療術后殘余癥狀主要以消除神經根水腫及無菌性炎癥為主，但效果欠佳，且副作用大。

LDH是西醫病名，在傳統醫學典籍中無相應病名記載，而多根據發病性質或部位來命名，可將其歸屬于“痹證”“腰痛病”等范疇。LDH的中醫證型分類方法有很多，根據現行的中醫骨傷科病證診斷療效國家標準，主要將其分為肝腎虧虛證、寒濕證、血瘀證以及濕熱證等證型[11]；結合現代多位中醫學家的病證分型不難發現，雖然各家對于分型的命名方式各異，但大家都普遍認為：LDH多表現為本虛標實，即以肝腎虧虛為本證，以外傷瘀血或風寒濕邪為標證。故中醫治療腰椎間盤突出癥多從補肝腎、活血化瘀入手，可取得良好的效果。

腰椎間盤突出癥患者術后殘留癥狀，首先責之于肝腎，“膝為筋之府，腰為腎之府”“肝主筋，腎主骨”，肝腎同源，肝腎虧虛，則筋骨失養，不榮則痛，此為發病之本；其次，手術創傷，筋脈受損，血溢脈外，氣血運行不暢，凝滯筋脈，不通則痛，則見腰腿疼痛、麻木癥狀。

補腎活血方出自《傷科大成》，由熟地、續斷、杜仲、乳香、補骨脂、沒藥、當歸、血竭、桑寄生組成，具有補腎壯骨、活血止痛之功效。通過補腎壯骨以治本、活血化瘀以治標，為臨床應用中醫藥治療各類骨退行性疾病提供了科學依據[11]。

本研究表明，補腎活血方能顯著降低患者中醫證候積分，顯著緩解患者術后殘余癥狀，在疼痛指標方面，孔鏡術后兩組患者疼痛均有很大程度緩解，經過對對照組的回顧觀察，發現對照組的VAS評分水平在30天的觀察周期內能隨著時間的推移逐漸下降，但觀察組的疼痛緩解程度要優于對照組，且停藥后，癥狀無反復，說明補腎活血方能有效改善椎間孔鏡術后殘余癥狀，值得臨床進一步研究。