中醫綜合療法治療日本籍視網膜色素變性297例回顧性分析

彭俊 楊毅敬 李波 張健 張明亮 喻京生 朱有章 李傳課 彭清華

〔摘要〕 目的 回顧性整理采用中醫綜合療法治療日本籍視網膜色素變性患者297例594只眼的臨床療效。方法 采用中醫辨證論治，辨證分為腎陽不足、肝腎陰虛、脾氣虛弱、氣虛血瘀4個證型，分別采用溫補腎陽、活血明目，滋補肝腎、活血明目，補脾益氣、活血明目，益氣活血、化瘀明目的治法，給予右歸丸、明目地黃丸、補中益氣湯、補陽還五湯加減、針灸治療、耳穴貼壓、穴位注射、辨證使用中成藥等中醫綜合治法，觀察治療前后日本籍視網膜色素變性患者的視力、視野改善情況。結果 視力方面：顯效121只眼，有效343只眼，無效130只眼，總有效率為78.12%。視野方面：顯效108只眼，有效294只眼，無效192只眼，總有效率為67.68%。患者治療后視力與視野較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 中醫綜合療法能有效治療日本籍視網膜色素變性患者，能提高患者的視力，并擴大視野。

〔關鍵詞〕 視網膜色素變性;溫補腎陽;活血明目;補脾益氣;耳穴貼壓;穴位注射

〔中圖分類號〕R276.7 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.003

〔Abstract〕 Objective To retrospectively analyze the clinical efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） comprehensive therapy in the treatment of 594 eyes of 297 Japanese patients with retinitis pigmentosa. Methods TCM syndrome differentiation and treatments were adopted. Syndromes were differentiated into kidney Yang insufficiency syndrome， liver and kidney Yin deficiency syndrome， deficiency and weakness of spleen Qi syndrome， Qi deficiency and blood stasis syndrome. They were respectively treated with warming and nourishing kidney Yang， activating blood circulation for improving eyesight; nourishing the liver and kidney， activating blood circulation for improving eyesight; fortifying the spleen and replenishing Qi， activating blood circulation for improving eyesight; and tonifying Qi and activating blood circulation， resolving stasis for improving eyesight. Comprehensive TCM therapies including Yougui Pills， Mingmu Dihuang Pills， Buzhong Yiqi Decoction， Modified Buyang Huanwu Decoction， acupuncture， auricular point pressing， acupoint injection， and Chinese materia medica based on syndrome differentiation. The visual acuity and visual field improvement of Japanese patients with retinitis pigmentosa were observed before and after treatment. Results In terms of visual acuity： 121 eyes were markedly effective， 343 were effective， 130 eyes were ineffective， and the total effective rate was 78.12%. In terms of visual field： 108 eyes were markedly effective， 294 eyes were effective， and 192 eyes were ineffective. The total effective rate was 67.68%， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion TCM comprehensive therapy is effective in treating Japanese retinitis pigmentosa， which can improve patients' vision and expand their visual fields.

〔Keywords〕 retinitis pigmentosa; warming and nourishing kidney Yang; activating blood and improving eyesight; invigorating spleen and replenishing Qi; auricular point pressing; acupoint injection

視網膜色素變性是以視網膜退行性改變為特點的慢性進行性眼病，由遺傳引起，主要表現為夜盲，視野逐漸縮小，中心視力逐漸減退，最終導致失明[1]。國外報道的發病率為1/4 000～1/6 000不等[1]。目前，本病的治療難度大，甚至有的醫家認為是“不治之癥”。中醫學稱本病為“高風內障”。多為先天稟賦不足，命門火衰;或肝腎虧損，精血不足;或脾胃虛弱，清氣不升所致[2]。病變過程中多兼脈道瘀塞，后期常因脈道閉塞，氣血失養而失明[2]。湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科曾用中醫綜合療法治療日本籍視網膜色素變性患者297例594只眼，取得一定的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?臨床資料

1986至1992年在湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科住院治療的297例日本籍視網膜色素變性患者中，男性163例占54.88%，女性134例占45.12%;年齡17～73歲（其中17～30歲者49例占16.50%，31～40歲者57例占19.20%，41～50歲者73例占24.58%，51～60歲者55例占18.52%，61～73歲者63例占21.21%）;病程3～32年（其中3～5年者21例占7.07%，6～10年者53例占17.85%，11～15年者75例占25.25%，16～20年者67例占22.56%，21～25年者49例占16.50%，25～32年者32例占10.77%）。所有患者均為雙眼同時患病，共594只眼。

1.2 ?診斷標準

1.2.1 ?西醫診斷標準 ?參照《眼科診斷學》[3]和《眼科學》[4]所制定的診斷標準：進行性夜盲;進行性視力下降和視野縮小;眼底有典型的視網膜色素變性改變。

1.2.2 ?中醫辨證標準 ?參照《中醫眼科學》[2]制定：（1）腎陽不足證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進行性縮窄，④眼底表現符合本病特征;次癥：①腰膝酸軟，②形寒肢冷，③夜尿頻，④小便清長;舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉弱。（2）肝腎陰虛證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進行性縮窄，④眼底表現符合本病特征;次癥：①頭暈耳鳴，②口眼干澀;舌脈：舌質紅少苔，脈細數。（3）脾氣虛弱證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進行性縮窄，④眼底表現符合本病特征;次癥：①面色無華，②神疲乏力，不耐久視，③食少納呆;④便溏泄瀉;舌脈：舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈細弱。（4）氣虛血瘀證 ?主癥：①夜盲，②視力模糊，③視野狹窄，④病情日久，視盤蠟黃色;次癥：①視網膜血管纖細，②脈絡膜血管硬化;舌脈：舌質暗，苔薄白，脈細澀。

具備主癥3項、次癥2項，結合舌脈，即可辨證。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?中醫辨證論治 ?（1）腎陽不足證治以溫補腎陽，活血明目。方用右歸丸加減：熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，鹿角膠3 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，當歸12 g，肉桂10 g，制附子10 g，川芎10 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，丹參15 g。

（2）肝腎陰虛證治以滋補肝腎，活血明目。方用明目地黃丸加減：熟地黃15 g，生地黃15 g，山藥10 g，澤瀉10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，茯神15 g，當歸12 g，五味子10 g，雞內金10 g，川芎10 g，丹參15 g，牛膝15 g。

（3）脾氣虛弱證治以健脾益氣，活血明目。方用補中益氣湯加減：黃芪15 g，黨參10 g，當歸12 g，橘皮10 g，升麻6 g，柴胡10 g，白術10 g，丹參15 g，夜明砂15 g，甘草6 g，川芎10 g，雞血藤15 g。

（4）氣虛血瘀證治以補氣活血，化瘀明目。方用補陽還五湯加減：黃芪15 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓15 g，當歸12 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，地龍10 g，紅花6 g，桃仁10 g，夜明砂15 g，枸杞子15 g，甘草6 g。

以上方藥，均水煎，每日1劑，分2次溫服。3個月為1個療程，服用1～2個療程。

1.3.2 ?針灸治療 ?（1）針灸辨證分型治療 ?①腎陽不足證治法：溫腎補脾、升陽明目。主穴：睛明、球后、上明、合谷、養老、光明。配穴：百會（灸）、脾俞（灸）、腎俞（灸）、命門（灸）。②肝腎陰虛證治法：調肝補腎、滋陰明目。主穴：同①。配穴：太溪、照海、三陰交。③脾虛氣弱證治法：健脾養胃、益氣明目。主穴：同①。配穴：足三里（灸）、百會（灸）、胃俞（灸）。④氣虛血瘀證治法：益氣養血、通絡明目。主穴：同①。配穴：肝俞、膈俞、太沖。操作方法：眶內睛明、球后、上明3穴，根據患者病情每次可選用1～2穴，3穴交替輪換，選用30號2.5寸針灸針，深刺2寸左右，針尖達到眶尖部，不提插，輕捻轉，眼球及眼眶周圍出現較強的麻脹感，出針時干棉球按壓1 min，防止球后出血;脾腎陽虛型、脾虛氣弱型的配穴用溫針灸。其他腧穴常規操作，10次為1個療程，中間休息2 d，每次留針30 min，每10 min行針1次，共治療3～6個月。

（2）耳穴貼壓 取穴以心、肝、肺、脾、腎、眼、目1、目2，每次單側3～5穴，王不留行籽貼壓，3 d更換。

（3）穴位注射 ?當歸注射液（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑）或丹參注射液（四川升和藥業股份有限公司生產，2 mL/支，國藥準字Z51021303）每次2 mL，風池、足三里交替穴位注射，每日1次，10次為1個療程，療程間休息3～5 d。

1.3.3 ?口服中成藥 ?根據患者不同證型，服用中成藥或醫院自制成藥。腎陽不足證患者，服用金匱腎氣丸（北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠，國藥準字Z11020147），1次5 g，1日2次;肝腎陰虛證患者，服用滋陰明目丸（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，由熟地黃、黃精、枸杞子、山藥、當歸、川芎、三七、菟絲子、牛膝、丹參、茯苓、石決明、石菖蒲、山茱萸等藥組成，滋補肝腎、活血明目），1次9 g，1日2次;脾虛氣弱證患者，服用益氣明目丸（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，由黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、黃精、柴胡、葛根、丹參等藥組成，補脾益氣、活血明目），1次9 g，1日2次;氣虛血瘀證患者，服用眼明靈丸（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，由制水蛭、丹參、三棱、川芎、陳皮、山藥、生地黃、當歸、茯苓、白術、川牛膝、熟地黃、枸杞子等組成，益氣養血、通經活絡），1次9 g，1日2次。3個月為1個療程，連續使用1～2個療程。

1.4 ?觀察指標

觀察視力、視野變化情況。視力、視野檢查均由2名醫師操作完成。

（1） 視力檢查：采用標準對數視力表（視力低于0.1時，采用視力=0.1×被檢眼與視力表的距離（m）/5記錄）進行檢查。

（2）視野檢查：采用瑞士Octopus-101弧形視野計檢查。

1.5 ?療效標準

1.5.1 ?視力療效[5] ?顯效：視力由光感到0.02或0.02提高到0.06，或用國際標準視力檢測提高到0.3以上（含0.3）者;有效：視力提高0.1～0.2，或由光感到手動，或由手動到指數，或在0.1以下每提高0.01者;無效：視力提高少于1行或無提高甚或下降者。

1.5.2 ?視野療效[5] ?顯效：視野擴大≥15°（取上方、下方、顳側、鼻側4方視野值之平均數）;有效：環狀暗點縮小1/2，周邊視野盲區重新出現島狀可見區，管狀視野擴大5°～14°者;無效：視野擴大<5°或無變化甚至縮小者。

1.6 ?統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率或百分比進行描述，采用卡方檢驗進行組間比較;計量資料以“x±s”進行描述，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ?日本籍視網膜色素變性患者治療前后療效比較

（1）視力方面：顯效121只眼（20.37%），有效343只眼（57.74%），無效130只眼（21.88%），總有效率為78.12%。（2）視野方面：顯效108只眼（18.18%），有效294只眼（49.49%），無效192只眼（32.32%），總有效率為67.68%。其中12只眼視野繼續下降5°以內。（3）患者夜盲癥狀和眼底退行性改變情況無明顯改善。

2.2 ?日本籍視網膜色素變性患者治療前后視力的變化

按對數視力表進行統計，日本籍視網膜色素變性患者治療后的視力較治療前明顯提高，治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.3 ?日本籍視網膜色素變性患者治療前后視野的變化

日本籍視網膜色素變性患者治療前后比較，上方、下方、顳側、鼻側4方視野及其平均數均有增大，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.4 ?不良反應

本組297例日本籍視網膜色素變性患者經住院治療后，無一例在治療中出現不良反應及毒副作用。

3 討論

視網膜色素變性患者隨著病情慢性進行性發展，最終多導致完全失明，嚴重影響人類的身心健康。目前，西醫對本病的治療，仍停留在維生素類、血管擴張劑、能量合劑等一般用藥，但效果并不明顯;而用中藥、針灸、或針藥并用治療本病，雖有一些報道發現在提高患者視功能方面有一定的臨床療效，如曹國凡等采用夜明顆粒劑（由黃芪、丹參、枸杞子、當歸、白芍、制首烏、山茱萸、熟地黃、靈芝、枳殼組成）治療視網膜色素變性46例的臨床療效，并予口服杞菊地黃丸的患者進行對照，發現治療組92只眼中，有效率為75.0%;對照組20只眼中，有效率20.0%。兩組有效率相比，差異有統計學意義（P<0.05）[5]。王金元[6]用駐景湯隨證加減治療本病12例，肝虛血少型加用當歸、白芍，陰虛火旺型加用知母、黃柏，腎陰虛型加熟地黃、牡丹皮，腎陽虛型加用熟附片、肉桂，早泄或遺精則加用巴戟天、龍骨。結果顯效4例，改善6例，總有效率為83.3%。魏忠燕等[7]觀察3種療法對視網膜色素變性患者視功能改善的影響，對48例96只眼的本病患者，隨機分為甲、乙、丙3組。甲組采用維生素A加葛根素加中藥;乙組采用維生素A加葛根素加中藥加針灸;丙組采用維生素A加葛根素治療。結果：甲、乙兩組患者治療前后視力和視野平均敏感度變化明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;而丙組治療前后視力和視野平均敏感度變化，差異無統計學意義。但對本病大樣本觀察者少，更未見對外籍患者的觀察報道。因此，研究一種能夠提高視力、擴大視野、延緩患者失明時間的有效治療方法，是一項很有意義的工作。

本病屬于中醫學“高風內障”眼病范疇，多因先天稟賦不足，命門火衰;或肝腎虧損，精血不足;或脾胃虛弱，清氣不升等致目失濡養，氣血失和，脈道瘀滯，屬典型的虛中夾瘀證候[8-11]。臨床研究表明，補虛活血法能明顯改善視網膜色素變性患者的中醫證候，提高患者的視功能[12]。實驗研究表明，采用具有補虛活血作用的滋陰明目丸、益氣明目丸、枸杞子丹參等方藥，分別對RCS大鼠和視網膜光損傷大鼠模型進行干預，證實其能改善RCS大鼠的“虛”證與“瘀”證;可下調視網膜XBP1、Caspase12、Bid的表達，上調Bcl-2、CRYAB mRNA、RHO的表達，減少視網膜感光細胞變性凋亡，對其視網膜有保護作用，從而保護視功能等[13-18]。本研究團隊從上世紀80年代開始收治日本籍視網膜色素變性患者，根據日本籍本病患者的臨床表現和病因病機，臨床常辨證分為腎陽不足、肝腎陰虛、脾氣虛弱、氣虛血瘀4個證型，分別采用溫補腎陽、活血明目，滋補肝腎、活血明目，補脾益氣、活血明目，補氣活血、化瘀明目的中醫治法，給予右歸丸、明目地黃丸、補中益氣湯、補陽還五湯加減;同時，配合針灸辨證與分型治療、耳穴貼壓、穴位注射、中成藥等中醫綜合療法。經本組297例594只眼的住院治療觀察，發現確有提高日本籍視網膜色素變性患者的視力、擴大視野等視功能方面的療效。且本組病例在治療中無一例出現毒副作用，因而中醫綜合治療方法可在日本籍視網膜色素變性的臨床治療中推廣應用。

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