骨肉瘤的保肢手術治療進展

王明宇 戴建國 張佳偉

【摘 ?要】骨肉瘤多發于青少年。目前臨床治療方法包括藥物治療、手術治療、放射治療等，但效果不一。因此，本文通過對國內外文獻的檢索，對保肢手術治療骨肉瘤綜述，為臨床通過保肢手術治愈骨肉瘤提供參考。

【關鍵詞】骨肉瘤;手術;治療

【中圖分類號】R473.32 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0076-02

前言

骨肉瘤是人體最常見惡性腫瘤之一。截肢手術是治療骨肉瘤的常用方式，能簡單快速切除腫瘤，操作容易，但患者難以接受。目前保肢手術治療骨肉瘤包括骨移植術，滅活再植術，骨水泥填充術以及計算機輔助手術等，以達到保肢治療的目的。

保肢手術

骨移植術

1.1.1自體骨移植 ? 自體骨移植是指在同一人體上將骨從一個部位移植到新的部位。旋轉成形術是指將有腫瘤部位的骨切除，然后將縮短的肢體旋轉180°后，固定在近端的肢體上。張聘等[1]采用了自體雙側腓骨移植的方式治療股骨骨肉瘤，術后療效較好。自體骨移植缺點在于會額外增大身體負擔，如取骨部位可能會出現疼痛，肢體感覺障礙等[2]。

1.1.2 同種異體骨移植 ? 同種異體骨移植是指采用其他個體的骨進行移植。其分為新鮮異體骨和已處理異體骨移植。新鮮異體骨移植是指取出異體骨后不經人工處理用于手術，由于其容易產生免疫排斥反應及疾病傳播，所以臨床較少使用。通過深凍干燥，脫鈣等方式處理過的移植骨，免疫反應不劇烈，可提高手術成功率及療效[3]。Costantino Errani等學者臨床運用后，認為大量同種異體骨與帶血管蒂腓骨的結合是骨肉瘤切除后重建骨干缺損的合理選擇[4]。

1.1.3人工材料骨移植 ? 又稱假體置換術。其發展與人工材料領域相聯系，應用材料包括可降解硫酸鈣、氯化鋁陶瓷、生物活性玻璃、羥基磷灰石等[5]。形式主要有鉸鏈旋轉式假體，可調式和延長式假體，同種異體骨復合式假體（APC）等。微創可延長假體由Scale 在1976年研制。2005 年楊榮利等學者[6]使用特制半關節假體移植治療患兒膝關節骨腫瘤，保留原骨的正常骨骺，患兒能正常發育， 在其成年后進行人工膝關節移植，療效較好。但人工假體置換術后易發生假體磨損、脫位、延長后縮退及機體感染等并發癥[7]。APC綜合了兩者優點，得到比假體更好關節功能。王晉等學者[8]認為對于一些青年患者，肥胖，低度OS或對肢體功能要求較高的患者，最好使用 APC 重建骨。目前APC重建要優于人工假體置換，兩種重建方式的優缺點仍需研究[9]。

滅活再植術

滅活再植術分為體外滅活再植和體內原位滅活。

1.2.1體外滅活再植術 ?體外滅活是指將患者帶瘤段骨切除后，通過酒精、巴氏消毒及煮沸等操作滅活瘤細胞，再將滅活瘤骨移植回原位[10]。Xiu-Chun Yu等學者[11]對股骨遠端骨肉瘤的治療中使用酒精滅活自體骨再植的研究，表明其能有效治療骨肉瘤。SongFeng Xu等學者將患者股骨遠端骨肉瘤切除，根據腫瘤位置差異采用不同重建方式，對患者術后進行評估后，認為此術能減輕假體并發癥，與假體重建效果相當。巴氏消毒在臨床也較為常用。Hao Wu等表明臨床運用巴氏消毒滅活瘤骨再植后，表明其是修復四肢原發惡性骨腫瘤大面積節段性骨缺損的有效方法。體外滅活再植因致患者免疫下降，血運功能較差，組織壞死多，術后感染幾率很大，在圍術期需用抗生素避免術區死腔[3]。

1.2.2體內原位滅活術 ?體內原位滅活方式包括微波消融術，氬氦刀冷凍術及高強度聚焦超聲消融術等。微波消融術（MWA）是一種以電磁波形式催動水分子向組織細胞外移動，通過摩擦等方式產生熱量，提高瘤骨局部位置溫度，滅活腫瘤細胞。微波消融術可治療四肢骨肉瘤跳躍轉移，且處理后的骨肉細胞瘤可用于免疫治療，特別是對化療失敗或治療方案有限的患者。Qing-Yu Fan等臨床運用后，表明此術是治療盆腔惡性骨腫瘤的有效方法。其缺點在于術中熱損傷、消融范圍難固定、術后病理性骨折等。柯晉等學者認為能結合計算機或機器人導航技術精確定位消融，在消融瘤體時避免熱損傷。

氬氦刀冷凍術是通過快速升降溫的方式滅活細胞，與傳統體外液氮浸泡滅活再植法相比，其對溫度及冷凍范圍的可控性強，比開放性OS手術更簡單、安全性更高。MWA雖消融效率高，但消融范圍難控制，易產生額外損傷。而氬氦刀冷凍消融損傷較小，術中不需全身麻醉，即刻止痛，減小了風險。其并發癥有類消融綜合征、組織凍傷、脊神經損傷等。

高強度聚焦超聲消融術（HIFU）是一種利用超聲束聚在治療范圍內深度破壞組織結構的技術，聚焦處的超聲強度高于聚焦外，因此能不損傷聚焦路徑的組織結構，實現瘤段部精確消融，是一種安全無創的術式。Lian Zhang等臨床運用后，表明該術能有效治療實體腫瘤，有較好發展前景。但也有學者認為HIFU不適用于原發性骨肉瘤的治療，還需大量臨床應用及長期術后隨訪才可得出準確結論。

1.3 骨水泥填充術

骨水泥（PMMA）是臨床較常用的一種重建方法，多用于人工關節的置換手術及瘤段切除后的肢體重建。骨水泥具有支撐作用，并降低腫瘤復發率[21]。骨水泥硬化過程中產生的熱量能滅活腫瘤細胞。臨床還將其與瘤體抑制劑結合，形成抗腫瘤骨水泥，用于骨肉瘤協同磁熱療、消融和化療。Marcus Tonak等學者[22]曾用HDAC抑制劑加載骨水泥治療骨肉瘤，表明此術可改善治療效果。Bing Liang等[23]學者開發了一種新型骨水泥DOX/Fe3O4@PMMA，研究了其體外注射性能、磁熱療性能和協同治療效果，并評估了生物安全性，能有效縮短手術時間，減小創傷，有較好治療潛力。骨水泥填充術后續仍需技術創新進行改善。

計算機導航輔助手術

計算機導航輔助手術是近年臨床較熱門的方向，其能夠提高手術的安全度、精確度，減小手術風險等。CAOS在某方面比傳統手術更具優勢，有巨大潛力及臨床運用前景，能準確設定骨腫瘤切除的邊界及對瘤段范圍的組織結構進行功能重建。醫學影像、人工材料及假體等技術發展，能減少腫瘤復發率、提高患者生活水平等。CAOS對術前、術中及術后患者的各項指標，手術過程等進行檢測，引導術者對瘤段的精確切除。Wong等學者表明CAOS能提高術中準確性和安全性，發現CAOS可降低盆部骨肉瘤復發率[24]。CAOS的缺點包括術中時間長、費用昂貴等。其中一個缺點在于系統錄入的解剖數據都是基于骨性解剖特點，對于復雜組織的切除仍需傳統手術協助。一些學者認為其更適用于復雜的、不規則解剖部位的腫瘤切除，可提高復雜手術的安全性和準確性。

展望

手術治療骨肉瘤對患者創傷較大，應結合患者情況，評價手術風險性。如何在術中簡化程序、縮小皮膚創面、減少出血量以及手術時間，在術后降低復發率，減少并發癥等是其發展方向。隨著對骨肉瘤的研究，探索更有效的手術治療方法，為患者提供更高的生活水平。

參考文獻

[1] 張聘，樊根濤，趙建寧，等.自體雙側腓骨移植治療股骨干骨肉瘤1例[J].中國矯形外科雜志，2017，25（17）：1631-1632.

[2] Mauffrey C，Barlow B，Smith W.Management of segmental bone defects[J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（3）：143-153.

[3] 李勝，王威，李建軍.骨肉瘤手術治療方式的研究進展[J].山東醫藥，1002-266X（2018）32-0095-03.

[4] Costantino Errani ， Massimo Ceruso ， Davide Maria Donati，et al.Microsurgical Reconstruction With Vascularized Fibula and Massive Bone Allograft for Bone Tumors[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2019 Feb;29（2）：307-311.

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[7] Tan PX，Yong BC，Wang J，et al.Analysis of the efficacy and prognosis of limb-salvage surgery for osteosarcoma around the knee [J]. Eur J Surg Oncol，2012，38（12）：1171-1177.

[8] 王晉，尹軍強，鄒昌業等.股骨上段惡性骨腫瘤的手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2010年7月第24卷第7期。

[9] 王晉，尹軍強，鄒昌業等.股骨上段惡性骨腫瘤的手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2010年7月第24卷第7期。

[10] Yu XC，Xu SF，Xu M，et al.Alcohol-inactivated autograft replantation with joint preservation in the management of osteosarcoma of the distal femur：a preliminary study[J]. Oncol Res Treat，2014，37（10） ： 554-560.

通訊作者

戴建國，南京中醫藥大學（仙林校區） 病理學與病理生理學系，13770325762，郵箱：jianguodai71@163.com

基金資助

江蘇省高等教育教學改革研究課題（2017JSJG188）;江蘇省研究生教育教學改革重點課題（JGZZ17-036）;江蘇省教育科學"十三五"規劃課題B-b/2020/01/15