微粒-TACE聯合伊馬替尼治療進展期胃腸道間質瘤肝轉移臨床療效觀察

敖 勁， 楊孔武， 穆茂媛， 石明濤， 利 峰， 蔡 爭， 楊明鎮， 石榮書

肝臟是胃腸道間質瘤（GIST）最常見的轉移部位，20%～60%GIST 轉移發生在肝臟［1］。 因此，肝轉移控制的程度是決定患者長期生存的主要因素之一［2］。目前針對轉移性 GIST（MGIST）的標準治療推薦伊馬替尼作為一線治療［3］。中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013年版）推薦對于部分無法實施外科手術的GIST肝轉移患者。肝動脈栓塞（HAE）可以考慮作為姑息治療方式［4］。

既往研究證實TACE治療GIST肝轉移瘤取得良好的療效［5-7］。復習國內外文獻TACE/TAE治療GIST肝轉移所運用的栓塞劑有：碘化油［7］、PVA 顆粒［2］、Embosphere?［8］以及 Bead Block。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年1月于遵義醫科大學附屬醫院接受GSMs-TACE治療的50例GIST患者。選入標準：①根據《中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013 年版）》［4］明確 GIST 肝轉移；②原發性病灶切除術后規律口服伊馬替尼大于6個月以上，且影像學檢查評估肝內腫瘤進展；③無法外科手術或消融手術治療；④肝功能Child-Pugh分級為 A、B級；⑤無嚴重心、肺、腎等臟器功能異常及出凝血正常；⑥預計生存期在3個月以上。剔除標準：肝外轉移；腫瘤占整個肝臟比例≥70%；肝功能Child-Pugh分級為C級；ECOG體力評分＞2分；過敏體質或者有肝外重要臟器器質性病變；依從性差，無法規律隨訪或治療。符合入組標準的9例患者（見表1）。其中男6例，女3例，年齡為39～72歲，平均（55.0±11.6）歲。 GIST 原發腫瘤位于小腸 4 例，直腸1例，十二指腸1例，腹膜后3例。所有患者GSM-TACE術前均接受臨床體格檢查、實驗室檢查和增強CT或MRI。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger法穿刺右側股動脈，5 F RH導管常規行腹腔動脈、肝總動脈造影，根據腫瘤部位、大小及腫瘤染色是否完整等情況，輔助行膈動脈、腸系膜上動脈、胃左動脈、右腎動脈等造影，以明確腫瘤所有供血動脈，然后以2.7 F微導管超選擇插管至供血動脈，不能超選擇插管則行肝段栓塞。根據腫瘤大小選擇順鉑（60～100 mg）或洛鉑（20～40 mg）以注射用水稀釋至 60～90 mL，選擇直徑 150～350 μm 或 350～560 μm GSM（杭州艾力康醫藥科技有限公司，規格：100 mg，產品批號：080722）混合成微粒懸浮液，于腫瘤區域供血動脈內，透視下經導管緩慢推注微粒懸浮液，栓塞停止標準是腫瘤染色完全消失，區域動脈內血流停滯。術后常規予以4～7 d保肝、補液對癥治療。

表1 患者一般臨床資料及伊馬替尼治療情況

1.2.2 伊馬替尼治療方案 所有患者TACE術后第4天開始服用伊馬替尼，初始劑量為每天300 mg或400 mg，建議飯后服用，直至患者病情出現進展，或因不能耐受藥物不良反應而停藥。

1.2.3 療效及不良反應的評定 ①術后1周行肝臟CT平掃，術后1、3、6和12個月行增強CT檢查以觀察病灶壞死程度，大小變化，以及是否存在殘余病灶或新發病灶，以后每半年行增強CT檢查1次，用于評估治療效果及確定是否需要再次接受介入治療。隨訪截止至2019年1月。無進展生存期（progression-free survival，PFS）為首次接受 TACE 治療到腫瘤發生進展或（因任何原因）死亡之間的時間。總生存期（overall survival，OS）為首次接受 TACE開始至死亡的時間。②腫瘤反應的評價參照改良實體腫瘤評價標準（mRECIST）：完全緩解（CR）：所有目標病灶動脈增強顯影全部消失；部分緩解（PR）：目標病灶動脈增強長徑總和縮小≥30%；病變進展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；病變穩定（SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。

1.3 統計學方法

采用SPSS19統計軟件進行統計分析：計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，生存率采用Kaplan-Meier統計方法。

2 結果

2.1 生存時間和生存率

隨訪時間（6～48 個月），中位生存時間（24±4.4）月。截止至2019年1月本組患者全部存活，無失訪。

2.2 療效評估

截止發稿，根據mRECIST 1.1標準評價腫瘤反應（表2）。完全緩解4例，部分緩解5例，無新發展病灶及肝外轉移病例。

表2 GSMs-TACE聯合伊馬替尼治療的臨床療效評估

2.3 栓塞后并發癥

9例患者共行17次TACE手術。術后均有不同程度胃區不適，惡心嘔吐，無發熱，劇烈腹痛癥狀；上述癥狀在24 h內緩解。所有病例均未見胃腸道出血、肝膿腫、膽管損傷及膽囊壞死等嚴重并發癥。

3 討論

本研究結果表明，采用GSMs-TACE聯合伊馬替尼治療GIST肝轉移瘤，為一線治療失敗，且不能外科手術的進展期GIST肝轉移患者提供了可選擇的治療方案。肝臟是GIST常見的轉移部位，一旦發生肝轉移，外科手術聯合伊馬替尼是比較有效的治療手段［2］。但是對于腫瘤較大，分布在不同肝段不能外科手術的肝轉移瘤，伊馬替尼被認為是一線治療方案。然而，長期使用伊馬替尼治療有80%患者會出現繼發性耐藥。即使二線或三線治療的蘇尼替尼及瑞戈非尼也分別僅能延長PFS約4.8及3.9個月［9-10］。中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013年版）推薦對于部分無法實施外科手術的GIST肝轉移患者，動脈栓塞（TAE）可以考慮為姑息性治療方式［4］。

前期關于TACE/TAE在GIST肝轉移治療中的價值得到認可，但是行TACE/TAE如何選擇栓塞劑目前國內外沒有統一標準。林均華等［11］國內學者首次報道4例GIST肝轉移患者，選擇碘化油聯合明膠海綿動脈栓塞，結果顯示未見明顯療效。Cao等［7］回顧分析了60例對伊馬替尼耐藥的GIST伴肝轉移的患者，其中22例TACE聯合TKI或支持治療，中位生存時間68.5周，明顯優于單純伊馬替尼及支持治療對照組25.7周。但是，Cao等［8］回顧分析了45例伊馬替尼耐藥GIST肝轉移患者，其中19例選用Embosphere?-TAE與常規碘化油聯合明膠海綿栓塞比較，結果顯示Embosphere微球栓塞的反應率及延期腫瘤進展均優于傳統的碘化油栓塞。國外學者報道110例GIST肝轉移的患者接受PVA顆粒-TACE聯合TKI治療，其中85例進行確切影像學評估，中位生存時間為 17.2 個月［5］；Kobayashi等［6］研究報道14例GIST肝轉移患者，選用PVA顆粒行TACE治療，其中13例進行確切影像學評估，1例PR，12例SD，中位生存時間為9.7個月。本研究采用GSM-TACE聯合伊馬替尼治療中位生存時間達24.4個月，優于既往選擇TACE的文獻治療報道，分析原因與本研究病例較少，可能有偏差，但同時也說明GSMs-TACE方法具有良好的初步臨床療效。

肝膿腫是肝內惡性腫瘤行TACE治療嚴重的并發癥之一。GIST肝轉移瘤TACE治療術后同樣有并發肝膿腫的報道；有學者報道14例GIST肝轉移患者選擇Embosphere?Microspheres、Bead Block?及 Embozene?Microspheresl作為栓塞劑，在24次TACE 過程中并發肝膿腫 1 例［6］；Maluccio 等［12］報道的24例患者，采用PVA微球栓塞，45次TACE并發肝膿腫2例；Cao等［8］報道的19次TACE中并發2 例肝膿腫；Stampfl等［13］在動物模型實驗中，選用不同直徑的Embozene微球栓塞肝動脈證實，腫瘤及正常肝組織壞死程度與栓塞微球大小及密度有密切觀察。本研究采用直徑為150～350 μm、350～560 μm可吸收性GSM作為栓塞劑，在17次的TACE中，不僅腫瘤壞死比較徹底，而且均無肝膿腫形成，表明GSM在GIST肝轉移瘤動脈栓塞是比較安全的。

本研究不足，首先是小樣本單中心回顧性研究報道，以后將進行多中心、大樣本、長期隨機對照研究，以進一步證實GSM-TACE治療GIST肝轉移瘤的有效性和安全性。

總之，盡管目前研究病例數較少，初步的臨床觀察結果表明GMS-TACE聯合伊馬替尼治療胃腸道間質瘤肝轉移是安全的、有效的。