經皮肺穿刺活檢日間手術運行模式的建立與護理安全管理

曹佳偉， 吳 燕， 趙文娟， 王潔蓮

經皮肺穿刺活檢（percutaneous lung biopsy，PLB）作為最常見的肺惡性腫瘤獲取組織標本的手段之一，創傷小，但又存在氣胸、出血等風險，收入院操作是目前最常見的方式，但因為床位緊缺，患者往往不能如期住院診治，貽誤病情［1-3］。經皮肺穿刺活檢能否在保證安全的前提下在門診實施呢？為了緩解患者住院難，我院介入治療科基于風險評估，建立肺穿刺活檢日間手術模式，取得較好效果，在保證醫療安全的前提下，極大地緩解了床位緊張的困境?，F將經皮肺穿刺活檢日間手術運行模式的建立及護理安全管理情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院介入治療科2016年1月至2018年12月，CT引導下經皮肺穿刺活檢患者3 060例為研究對象，根據操作實施時患者在院狀態分為住院手術組和日間手術組。其中住院手術組904例，男528 例，女 376 例，年齡 16～89 歲，平均（57.6±2.1）歲；門診日間手術組患者2 156例，其中男1 264例，女 892 例，年齡 14～83 歲，平均（56.3±2.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術流程 所有患者均在術前1周內完成術前相關檢查，排除經皮穿刺活檢禁忌證。術前當日手術醫師與患者或家屬簽署穿刺活檢知情同意書。手術護士對患者進行常規術前、術中及術后護理宣教，告知穿刺活檢的必要性、操作流程及術后相關注意事項，取得患者的信任與配合；針對肺穿刺活檢的特殊性，訓練患者平靜呼吸，特別告知術中及術后制動，保持安靜，不要說話及咳嗽，盡可能減少或避免相關并發癥。術后胸帶加壓包扎6 h，臥床8 h，術后24 h內避免運動。住院手術組患者術后在病房觀察1晚，第2日8時復查X線胸片，醫師查房、閱片后再辦理出院。門診日間手術組術后在休息區觀察2 h，無相關并發癥離院，患者第2日門診復查X線胸片；若有相關并發癥需繼續觀察者轉移至急診或收入院繼續診治。為防止患者離院后出現遲發性并發癥（如遲發性氣胸和出血等），術前談話時需向患者說明日間手術的診療模式，特別告知術后常見并發癥（出血、氣胸等）的癥狀與處理措施，提供咨詢聯系方式及告知離院后有突發情況的處理流程。具體流程見圖1。

1.2.2 經皮穿刺活檢日間手術運行模式的建立日間手術為介入治療科整體工作的一部分，設高年資主治醫師以上介入專科醫師及住院醫師各1名，配備護士及助理護士各1名，CT技師1名。日間手術單元包括：術前等待區，介入專用CT室，術后觀察區。CT室及術后觀察區配備中心吸氧及中心吸引，配備空氣消毒機（紫外線消毒車）、搶救車、心電監護儀等設備。配備急救轉運箱：箱內備有注射用血凝酶、垂體后葉素、多巴胺、腎上腺素、地塞米松、異丙嗪及阿托品等急救藥品及注射、輸液的基本用具。配備胸腔引流管，閉式引流瓶，用于張力性氣胸的搶救。搶救用品與器械定期專人檢查，定點放置，用后及時添加，有效應對日間穿刺活檢患者出現并發癥時的及時施救。

圖1 復旦大學附屬腫瘤醫院介入科經皮肺穿刺活檢日間手術流程圖

1.2.3 經皮穿刺活檢日間手術病歷管理 日間手術病歷實行門診病歷管理，每例患者均要書寫日間手術記錄，記錄參數包括患者基本信息，病灶大小，位置，活檢針規格，活檢次數，術后并發癥及處理措施等。病歷實行書面打印及門診HIS系統存檔保存，納入門診病歷管理系統與質控檢查。

1.2.4 經皮穿刺活檢日間手術護理安全管理與心理護理 根據患者肺內病灶位置、穿刺路線及肺功能情況，風險預估，建立圍手術期護理管理模板，在術前宣教與術后護理中針對特殊病例特殊管理，給患者及家屬針對性的提醒與指導，防止術中配合不當或術后護理不周，盡可能降低并發癥的發生。需要行肺穿刺的患者多經過CT、支氣管鏡等各項檢查，多次往返醫院，患者心理壓力大，且肺穿刺是一項有創性檢查，多數患者存在恐懼心理，既擔心穿刺所帶來的創傷，又擔心穿刺活檢后的病理結果（是否惡性腫瘤），因此，應做好針對性的心理護理［4］。醫師、護士都應積極主動關心患者，采用輕松愉快的方式與患者溝通交流，盡可能了解患者的焦慮所在。在介紹穿刺的過程時，盡可能口語化，通俗易懂，使患者了解為什么要做活檢、如何做活檢以及活檢的安全性與微創性。介紹同類穿刺活檢成功的患者，積極引導患者間的交流，使患者產生安全感，激勵患者以良好的心態接受檢查，以配合醫師順利完成穿刺［4］。

患者出現并發癥，由當日值班醫師與護士緊急處理，嚴重時通知院急救團隊，急救團隊須在10 min內到場。經皮肺穿刺活檢并發癥觀察指標主要是氣胸和肺出血（咯血）。氣胸肺壓縮量＞30%時需置管抽吸。肺出血（咯血）需持續觀察，必要時動態復查胸部CT，若出血量較大或動態隨訪出血增加者予以止血藥物治療。

1.2.5 穿刺結果判定 穿刺結果判定標準［5］：①穿刺活檢病理結果僅提示正常肺泡組織、肌肉等為取材失??；②穿刺活檢病理結果可見壞死組織、肉芽組織、異形細胞等為取材成功，但不能作出明確病理診斷；因組織塊太小無法作出明確病理診斷者也定義為取材成功；③穿刺活檢診斷結果明確的，為病理明確診斷。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0軟件對資料進行分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

住院手術組和門診日間手術組經皮肺穿刺活檢取材成功率及病理確診率無明顯差異。經皮肺穿刺活檢氣胸發生率門診日間手術組（25.6%）高于住院手術組（20.7%），但是，氣胸肺壓縮量＞30%胸腔置管抽吸率，兩組患者無明顯差異。經皮肺穿刺活檢肺出血（咯血）的發生率及止血藥物治療率兩組無明顯差異。具體詳見表 1。

3 討論

日間手術指患者在24 h內入、出院完成的手術或操作，是介于門診和住院之間的一種醫療模式，是對傳統門急診、住院模式的完善與補充［6］。日間手術能有效提高床位周轉率、縮短住院天數、降低費用；提高醫療資源的使用效率，利于醫療資源的合理化配置［7-8］。日間手術定義中強調不包括門診手術，因醫院級別與區域發展不平衡等原因，不同地區及不同醫療機構對門診手術的定義有不同的理解，目前醫政管理部門對于門診手術和日間手術也沒有統一規定。結合文獻，認為日間手術與門診手術的主要區別如下［8］：①日間手術一般風險較大，需要全身麻醉，術前需要行全面評估；門診手術一般為風險較小的手術，多為局部麻醉，術前評估相對簡單。②術后留院觀察時間不同，日間手術一般大于6～12 h，門診手術一般2 h左右。經皮肺穿刺活檢雖然局部麻醉，風險相對也較小，但是有氣胸及出血的風險，嚴重并發癥可導致死亡，患者需要全程風險管理，多數醫院都是收住入院操作。住院接受有創操作是大多數患者的訴求，但是病房床位限制，患者往往難以及時入院診治，可能貽誤病情［2，9］。 門診日間手術模式可以快速分流患者，提高工作效率，本中心經過長時間的摸索與安全評估，建立了經皮肺穿刺活檢的門診日間手術模式。通過比較門診日間及住院患者接受經皮肺穿刺活檢的取材成功率、病理確診率，及常見并發癥的種類和發生率等信息，驗證了經皮肺穿刺活檢日間手術模式能滿足臨床診治的需求，同時風險可控。

氣胸是肺穿刺活檢術后常見的并發癥，文獻報道氣胸發生率為2.4%～60%（平均為20%），5%～18%氣胸患者需要胸腔置管引流［10-12］。本組病例門診日間手術組氣胸發生率為25.6%，明顯高于住院手術組的20.7%，但是，因氣胸肺壓縮量超過30%或出現呼吸困難等癥狀，胸腔置管抽吸的發生率兩組無明顯差異。氣胸和/或置管引流的高危因素包括：高瘦體型、高齡、吸煙、肺部基礎疾?。ㄈ绶螝饽[或慢性阻塞性疾病）、病灶位置較深、病灶直徑小、穿刺路徑跨肺葉間裂或肺大皰、手術時間長等［13］。對于氣胸高?；颊撸g前、術后宣教非常重要，囑咐患者保持安靜，制動，避免說話、咳嗽［13］。門診日間手術患者術后氣胸發生率高于住院手術患者，可能的原因是門診日間手術患者術后回家觀察，術后護理時間短于住院患者，第2天返院門診復查胸片，較住院患者增加了往返醫院途中的走動?；颊甙l生氣胸后，少量氣胸、無癥狀和穩定性氣胸無需特殊治療，因此，經皮肺穿刺活檢門診日間手術模式發生少量氣胸，風險是可控的。

出血是經皮肺穿刺活檢另一常見并發癥，文獻報道發生率5%～16.9%，肺穿刺活檢后咯血發生率為1.25%～7%［14］。 本次研究，兩組病例肺出血（咯血）的發生率及止血藥物治療率無明顯差異。肺內出血通常具有自限性，但也有肺內大出血導致死亡的病例報道［15］。肺內出血高危因素包括：病灶靠近肺門、心臟或縱隔，或靠近擴張的支氣管動脈分支（慢性空洞性疾?。徊≡钛┴S富（如腎細胞癌肺轉移）；活檢次數、活檢針類型（切割針活檢）；凝血功能障礙、肺動脈高壓等［15-16］。少量咯血、肺實質內出血、穿刺道出血以及少量血胸等不需特殊處理，可以自行吸收?？┭枯^大時，需保持患側臥位（穿刺側朝下），防止血被吸入健側支氣管導致窒息，加強術后護理，記錄出血量，保持氣道通暢，必要時行氣管插管，可用止血藥物、輸血等處理［1］。血胸量大時則需行胸腔置管引流，持續出血時，及時采用介入栓塞止血或外科開胸探查，并組織相關科室搶救。

我院建立的經皮肺穿刺活檢門診日間手術模式，風險可控，能夠有效分流患者，緩解了介入科病房住院壓力。結合文獻報道［1，7-8］，認為適宜經皮肺穿刺活檢日間手術的患者需要符合以下條件：①美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，無明顯心肺疾??；②并存疾病穩定在3個月以上，在密切監視下，ASAⅢ級的患者也可接受日間手術；③年齡＜80歲，無心肺基礎疾病患者，年齡可適當放寬；④預計無大出血、氣道梗阻、術后劇烈疼痛等嚴重并發癥；⑤無經皮肺穿刺活檢禁忌證或相對禁忌證。除去以上臨床因素，對于日間手術患者的選擇需要考慮到其社會因素，如是否有專人照顧，溝通是否通暢，交通是否便利等。

經皮肺穿刺活檢是獲取組織標本微創、簡便的方法之一，基本能滿足病理、免疫組化診斷及基因檢測的需求，越來越多的肺惡性腫瘤患者在經皮穿刺活檢中獲益。我院建立的經皮肺穿刺活檢門診日間手術模式，能夠滿足臨床診治需求，風險可控，值得推廣。