專病護士在介入專科護理門診建設中的作用

陽秀春， 胡進暉，莫 偉， 向 華，徐 珊， 柏鳳姣

專病護士（special disease nurse， SDN）是指護士主選一種專科疾病作為重點研究對象，將該領域先進的專科護理理念、技術及方法應用于臨床實踐，成為該疾病的護理專家［1］。據文獻報道，專病護士起源于1983年，美國為遏制醫療費用上漲推出單病種管理方式，由護士在糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、牙科疾病等多種疾病開展專病管理，取得了較好的效果［2-3］。我國自1999年提出“專病護士”的概念，主要針對某種疾病的患者進行健康教育、臨床護理。在糖尿病、高血壓、骨科、截癱等疾病的專病專護方面，有證據證實專病護士對于確保患者安全、提高護理質量起到了重要作用［4］。

膽道介入治療目前已成為惡性梗阻性黃疸姑息性治療的首選措施［5］。患者術后帶管往往至少3個月以上甚至終身。部分患者帶管出院期間，引流管并發癥發生率仍明顯高于住院期間，常因各種原因導致穿刺點傷口感染、膽道感染、蝶形固定裝置松脫所致引流管脫落、引流管堵塞等非計劃性急診入院，增加了患者的痛苦和醫療費用。為解決上述問題，我科培養膽道介入專病護士，將專病護理模式應用于膽道介入患者中，在延續性護理的基礎上開設介入專科護理門診。在護士長指導下，專病護士對經皮經肝膽道引流（PTBD）術后患者進行定期傷口換藥、更換蝶形固定裝置、引流管管道維護、專科健康教育等針對性護理技術和措施。效果顯著，提高了患者傷口及PTBD管道護理知識和患者對護理工作的滿意度，降低了帶管期間的并發癥和非急診入院，保障了患者的安全，促進了醫護和諧團隊的建立。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016年2月至2018年1月收治188例膽道介入術后患者作為研究對象，按入院時間段分別設為對照組（2016年2月至2017年1月入住）和觀察組（2017年2月至2018年1月入住）。兩組患者治療前經B超、CT、MRI膽管成像等檢查確診為惡性膽道梗阻，排除嚴重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業等方面經統計學檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 介入專科護理門診開設及運行模式

1.2.1.1 培養、考核和認證膽道介入專病護士 對膽道介入PTBD患者實施專病護理模式。我科從2013年2月開始正式培養和選拔膽道介入專病護士，具體方法包括：①在已經取得介入專科護士證的資深護士中遴選膽道介入專病護士，要求在介入專科工作3年以上的主管護師。②遴選的專病護士進行為期1年左右的培訓，培訓內容包括膽道疾病相關專業知識（含解剖、病因、病理生理、臨床表現、治療方法、并發癥、護理等）、科研知識、教學知識、人文溝通禮儀等。培訓形式：圍繞培訓內容和目標，自學為主，對難以理解的知識點安排小講課，參加疑難病例討論。結合每天參加膽道介入患者的醫護一體化查房，期間跟班專科主治或副高醫師2周以上，派送參加相關學術講座等。③經院內公開考試考核，形式包括PPT演講、回答專家現場提問、理論考試和專家綜合評定，認定專病護士資格后掛牌上崗。

1.2.1.2 介入專科護理門診開設：為方便服務PTBD術帶管出院患者傷口換藥和管道護理，定時、定點開設介入專科護理門診，接受護理部和門診辦公室雙重管理。專病護士對患者實施多維度全程護理干預，為膽道介入術后患者實施傷口換藥、管道維護、健康指導和心理支持。自2017年2月開診至2018年1月，接待和服務94例（248例次）PTBD術后患者。有效避免了患者出院后因護理不當引發感染、堵管、脫管等不良反應給患者帶來的不必要的麻煩和痛苦，節約了人力、物力和財力。

1.2.2 護理方法 對照組接受專科責任護士常規的住院和出院指導：含疾病知識、傷口和管道知識、服藥、飲食與活動、復診相關知識。觀察組實施專病護士擔任責護組長和責任護士，對患者實施全面、專業、全程的管理（含術前、術中和術后護理和出院后的延續性護理），特別強調定時到介入專科護理門診傷口換藥和管道維護。膽道介入專病護士通過查看和詢問，了解知曉患者皮膚鞏膜顏色、精神、飲食、大小便、肝功能、傷口、管道和引流等情況，針對性實施健康指導。每次傷口換藥和管道維護后都會將患者情況和處理措施簡明扼要記錄于《膽道介入治療健康宣教與護理手冊》和科室膽道介入患者檔案信息表上，方便前后對比和收集資料，實時知曉和掌握患者的整體情況，同時指導患者加入科室建立的介入專科護理門診微信群，在線指導患者。對于有管道移位、堵塞和病情變化的患者及時聯系報告主管醫師，積極予以對癥處理。

1.2.3 調查方法 在院階段，通過自制問卷形式調查患者對護理工作的滿意度和傷口及PTBD管護理知識，兩組各發放問卷94份，均全部回收，有效回收率均為100%。出院后3個月時，對兩組患者的帶管期間的并發癥和非計劃性急診入院人次進行調查比較。

1.2.4 效果評價 對比觀察組和對照組患者對護理工作的滿意度、患者傷口及PTBD管護理知識、帶管期間的并發癥和非計劃性急診入院人數3個方面評價膽道介入專病護士在介入專科護理門診建設中的作用。

1.3 統計學方法

應用SPSS18統計軟件包，計數資料采用例數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者傷口及PTBD管護理知識比較

內容包括傷口觀察與換藥知識、導管固定裝置護理知識、引流液知識、導管維護知識（含更換引流袋、三通接頭和延長管、引流管沖洗）。觀察組專病護士定期給PTBD術后患者實施傷口換藥、導管維護、健康教育和在線指導后，患者傷口、引流液、PTBD管護理相關知識知曉率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 患者傷口及PTBD管護理知識比較 n（%）

2.2 患者對護理工作的滿意度比較

觀察組患者94例中，對護理工作很滿意（n＝75）和滿意（n＝19）共94例，滿意率為100%；對照組94例中，對護理工作很滿意（n＝49）和滿意（n＝38）共 87例，滿意率為92.5%，觀察組患者滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者對護理工作的滿意度比較 n（%）

2.3 患者帶管期間的并發癥和非計劃性急診入院比較

患者相關并發癥有傷口感染、導管脫出/堵塞、膽道感染等，觀察組上述并發癥例次發生率為2.1%（2/94）；對照組并發癥例次發生率為 25.5%（24/94），觀察組并發癥總發生率（例次）及各項并發癥發生率及和非計劃性急診再入院率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者的并發癥和非計劃性急診入院比較 n（%）

3 討論

3.1 專病護士使膽道介入患者受益，保障了患者的安全

對照組按常規方法對膽道介入患者進行護理和健康指導，出院時責任護士向其交代注意事項。患者出院后通常只遵照醫囑進行疾病復查，對PTBD傷口和導管方面缺乏專業的護理和指導，導致傷口和導管相關并發癥的發生。觀察組經過培訓、考核和認證的膽道介入專病護士對PTBD術后患者進行定期傷口換藥、更換蝶形固定裝置、引流管管道維護等針對性護理技術和措施。同時對患者實施專業的健康教育，知識涵蓋梗阻性黃疸發病機制、并發癥及其預防措施、介入治療優點、PTBD傷口和管道護理要點、緊急情況處理等。經統計學分析，與對照組相比，觀察組顯著提高了膽道介入術后患者傷口及PTBD管護理知識知曉率，顯著降低了帶管期間的并發癥、減少了非計劃性急診再入院發生率，保障了患者的安全。減輕了家庭醫療費用支出，提高患者的舒適度和健康水平。

3.2 專病護士提高了患者對護理工作的滿意度

我科實行專病護士擔任責護組長和責任護士，同醫療組長、管床醫師主導組成的責任制管理小組，對膽道介入患者實施以循證為基礎的標準規范的護理，并兼顧患者的個體化需求。膽道介入專病護士是患者的臨床護理專家和健康咨詢專家，使患者得到更專、更精的護理和健康指導。自介入專科護理門診開診以來，在護士長指導下，膽道介入專病護士除為膽道介入患者實施傷口換藥、更換導管固定裝置、管道維護和健康教育等，并登記在健康宣教與護理手冊上外，還通過介入專科護理門診微信群對出院患者進行線上指導和答疑，極大地方便了患者。與對照組相比，觀察組患者對護理工作的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（詳見表 3）。

3.3 專病護士提升了護士的職業價值和前景

在介入專科護士的基礎上培養專病護士，提高了護士的專業知識、科研知識、教學知識、人文溝通禮儀，充分體現了護理專業和護士的價值。對于臨床護士而言，專病護士則應成為他們的導師。當專病護士不斷攻克本專科的常見病種時，就成為真正的專科護士，即臨床護理專家［1］。擴充了護士的職業前景，從以前的單一管理路線向另一個專業路線方向發展，即護士—專科、專病護士—護理專家。專病護士是為提高專科護理內涵、實現護士職業價值而設立的高級實踐護士（advanced practice nurses，APN）崗位，是將專科護士的定位提升，促進專科護士向國際標準的臨床護理專家過渡。實現了護士的職業價值，使護士在行業領域更加自信和信心！

綜上所述，在介入科病房培養膽道介入專病護士，開診介入專科護理門診，為患者實施針對性護理技術和措施，使患者的傷口和導管安全得到了有效的保障，疾病相關護理知識明顯提高，提高了其舒適度和滿意度，減少了家庭支出，為國家節約了醫療護理成本，值得臨床推廣應用。雖然專病護理模式在膽道介入患者的應用已在國內醫院推廣應用，但介入專科護理門診尚未大量開展，我國缺乏對專病護士的統一考核標準，各家醫院的膽道介入專病護士專業水平高低仍參差不齊，本研究有待進一步完善和發展。