輔助125I粒子植入器械包聯合腹部125I粒子植入防護鉛褂在惡性梗阻性黃疸125I粒子支架植入患者中的應用及效果

邱嵐茜， 邱 燕， 蔣 蕾， 楊卓林， 王瓊波， 張艷萍， 張麗琴， 李俊鋒，蔣 妮

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）常見病固有膽管癌、膽囊癌、肝癌，胰頭癌、壺腹周圍癌及鄰近部位轉移癌［1］。這類疾病多數患者確診時往往己經失去最佳手術時機［2］。因此解除膽道梗阻對治療這類患者尤為重要，但單純膽道內支架植入后近期復發再次梗阻概率高［3］，支架聯合125I放射性粒子近距離照射治療MOJ方面取得顯著療效［4-7］。隨著放射性125I粒子植入術的廣泛應用，相關的輻射危害及安全防護問題也備受重視［8］。

本課題創制一種輔助125I粒子植入器械包、一種腹部125I粒子植入防護鉛褂，并將其應用到臨床中。選取2018年1月至2018年12月行膽道125I粒子支架植入術的惡性梗阻性黃疸患者80例，隨機分成實驗組40例，對照組40例，實驗組患者手術時醫師使用輔助125I粒子植入器械包，術后患者穿自制的腹部125I粒子植入防護鉛褂；對照組患者手術時醫師使用常規粒子植入器械，術后給患者穿常規的粒子防護鉛衣。比較兩組患者術中醫師精確植入一顆125I粒子所用的手術時間、輻射屏蔽效果，患者主動防護的持續時間、患者舒適度的差異性，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

根據入組標準便利抽取選取2018年1月至2018年12月在我科行膽道125I粒子支架植入術的惡性梗阻性黃疸患者80例，其中男50例，女30例，年齡46～77歲，平均60.4歲，隨機分成實驗組40例，對照組40例。

入組標準：年齡≥18歲，意識清楚，能正常溝通；無法行外科手術的惡性梗阻性黃疸患者；接受膽道125I粒子支架植入術，自愿參加。排除標準：125I粒子植入禁忌證患者；有精神疾病及行為異常的患者；交流溝通障礙、文盲患者。

1.2 方法

1.2.1 膽道125I粒子支架植入手術過程

1.2.1.1 物品準備：手術器械包、注射器、止血鉗、血管鞘、導管、導絲、膽道粒子支架、125I粒子、引流袋。

1.2.1.2 藥品準備：嗎啡 10 mg、阿托品 0.5 mg。

1.2.1.3 術中護理配合：協助擺放患者體位，囑患者放松，配合治療，不隨意移動雙手，以免污染消毒區；連接氧氣裝置，監測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等情況，開通靜脈輸液；遵醫囑給嗎啡10 mg肌內注射，阿托品0.5 mg肌內注射（若心率＞100次/min可先觀察），注意觀察患者心率、血壓、疼痛情況；打開無菌手術包，戴無菌手套；根據手術需求合理擺放物品，打開手術器械包；幫助醫師消毒手術部位，鋪無菌單，安慰患者不要緊張，放松心情，配合手術，記錄生命體征及給藥的劑量，嚴密觀察病情變化，導絲導管過狹窄后造影，根據造影醫師選擇支架的大小，傳遞手術醫師膽道粒子支架、125I粒子、粒子植入器、引流管及引流袋；支架植入后，觀察患者15 min，如無不適主訴，可護送患者返回病房，告知患者注意事項，包括粒子輻射防護相關健康教育。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 術中 醫師使用自制的輔助125I粒子植入器械包，于2016年7月12日申請專利，2017年12月26日獲得實用新型專利證書（專利號：ZL2016 20728909.3）。一種輔助125I粒子植入器械包包括一把醫用鑷子、一根穿刺針、一根推針，所述穿刺針材質是316不銹鋼，型號是18 G，針尖為斜面，由穿刺針外鞘和穿刺針針芯組成，針芯可抽出，穿刺針外鞘上標記有刻度，每條刻度間隔距離為1 cm，所述推針成“L”形，材質是 316 不銹鋼，針尖為平面，“L”形推針置入穿刺針外鞘，相互配合使用將125I粒子植入組織內，推針“L”形設計幫助醫師控制推針的推送長度，確保粒子精準推出穿刺針外。見圖1①②。

1.2.2.2 術后 患者穿戴改良設計的腹部125I粒子植入專用鉛褂，于2016年8月5日申請專利，2017年3月29日獲得實用新型專利證書（專利號：ZL201620839740.9）。一種腹部125I粒子植入患者專用防護鉛褂的創新制作方法：鉛褂由前肩帶、后肩帶、衣體上部、衣體下部縫制為一體組成背心樣式，前肩帶、后肩帶和衣體上部由棉布制成，透氣，前肩帶、后肩帶經第一活動連接件固定連接，可以根據患者的身長來調整衣長和對125I粒子的遮蓋范圍。衣體下部由鉛皮制成，鉛分布均勻，鉛當量為0.25 mmPb，衣體上部、衣體下部的正前方經第二活動連接件為魔術貼固定連接，方便患者穿脫，也可以根據患者體型調整衣服的寬度，衣服整體重量較輕，圖1③。

圖1 創制的輔助125I粒子植入器械包及其使用圖

1.2.3 對照組

1.2.3.1 術中 采用傳統粒子植入手術器械，未經過統一整合的器械包，器械東拼西湊。

1.2.3.2 術后 患者穿常規分體式鉛背心，沉悶、不透氣。

1.2.4 評價方法

1.2.4.1 醫師精確植入一顆粒子所用的手術時間：手術室護士分別統計醫師使用傳統125I粒子植入手術器械和輔助125I粒子植入器械包精確植入一顆125I粒子所用的時間。

1.2.4.2 輻射屏蔽效果：借助輻射測量儀測量實驗組和對照組患者術后穿兩種鉛衣的攜帶輻射量（usv/h），患者術后回病房時進行平臥位測量，以垂直患者粒子植入部位體表0 m和0.5 m為測量點［9］。

1.2.4.3 患者主動防護的時間：觀察、統計患者術后5 d內穿鉛衣的總時間（h/5 d）即為患者主動進行放射防護的時間。

1.2.4.4 比較兩組患者舒適度：采用Kolcaba［10-12］研制的《簡化舒適狀況量表》（general comfort questionnaire，GCQ），該量表包括生理、心理精神、社會文化和環境4個維度，共28項，該量表采用1～4 Liken Scale評分法：①表示非常不滿意；②表示不滿意；③表示滿意；④表示非常滿意。反向題①表示非常滿意，④表示非常不滿意，總分28～112分，得分越高表示舒適度越高。由經過培訓后的護理人員發放該表，協助患者通過自評的方法來評估兩組術后穿不同防護鉛衣24 h的舒適度，本次研究發放舒適度狀況量表80份，實際收回量表80份，回收率100%。

1.3 統計學分析

采用SPSS23.0軟件包進行統計學分析，組間的基線資料中性別和植入體內125I粒子的數量用χ2檢驗，兩組患者年齡、醫師精確植入一顆粒子所用的手術時間、患者主動防護的時間、輻射屏蔽效果采用t檢驗，患者的舒適度采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

患者的基線資料包括年齡、性別、植入體內125I粒子的數量，組間基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 實驗組和對照組醫師精確植入1顆粒子所用的手術時間比較

兩組患者在前期所有準備工作完成后開始計時植入粒子總數的時間，再除于粒子總數，得出平均植入1顆粒子所用的時間（s）。兩組相比較，差異有顯著統計學意義（t=-6.974，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組醫師精確植入一顆粒子所用時間比較

2.3 兩組患者穿戴不同鉛衣后間隔0 m距離輻射攜帶量、間隔0.5 m距離輻射攜帶量的比較

實驗組患者穿戴改良、創新的腹部膽道125I粒子防護鉛褂，對照組患者穿戴手術用鉛衣，分別測量兩組患者間隔0 m距離、間隔0.5 m距離時輻射攜帶量，兩組相比，兩組患者穿戴不同鉛衣進行放射性防護后間隔0 m距離、0.5 m距離時的輻射攜帶量差異無統計學意義（t0m=1.449，t0.5m=0.08633，分別 P＞0.05）。 分別見圖 2①②。

2.4 術后5 d內兩組患者主動進行放射性防護的總時間比較

實驗組患者穿戴改良、創新的腹部膽道125I粒子防護鉛褂，對照組患者穿戴手術用鉛衣，統計術后5天內兩組患者持續穿鉛衣的時間得到患者主動進行放射性防護的時間，兩組比較，實驗組患者進行主動防護的時間明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=7.866，P＜0.05）。見圖 2③。

圖2 兩組患者所受幅射劑量和防護時間比較

2.5 兩組患者舒適度比較

采用舒適度狀況量表（GCQ），通過患者自評的方法來評估兩組患者術后穿兩種不同防護鉛衣24 h后的舒適度，通過Wilcoxon秩和檢驗，兩組對比，差異有統計學意義（Z 值=-2.193， P＜0.05 ），見表 3。

表3 實驗組和對照組患者舒適度的比較

3 討論

125I粒子治療惡性梗阻性黃疸效果顯著，但對環境輻射危害較大，2002年頒布的《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》為放射工作人員提出了放射防護三大原則，即時間防護、距離防護和屏蔽防護［13］。按照防護三原則，臨床工作中，提高125I粒子植入術的手術效率，盡量縮短醫務人員與125I粒子的接觸時間，術后提高患者穿鉛衣的依從性，可有效降低125I粒子對醫務人員及周圍環境中的輻射危害。

目前125I粒子植入手術尚無粒子植入專用器械包，醫師手術時所用的器械都是東拼西湊，單獨消毒，實用性不強，手術室器械護士術前準備器械耗時長，還可能存在遺漏器械現象，降低工作效率；粒子植入手術過程中，由于傳統粒子植入器械植入粒子耗時長，醫務人員受到粒子輻射的時間也因此延長；粒子植入術后患者穿常規防護鉛衣，鉛衣沉重不透氣，舒適度低，導致患者穿鉛衣的依從性差，因此會對照護的家屬及病房其他患者以及周圍環境造成輻射危害，而對長期接觸粒子患者的醫務人員更是造成輻射計量的累積危害。

本研究結果顯示，輔助125I粒子植入器械包的使用，可縮短手術醫師平均植入1顆粒子所用的時間，提高工作效率，從而減少醫務人員受粒子輻射的時間。術后為患者穿腹部125I粒子植入防護鉛褂，與常規鉛衣間隔0 m、0.5 m距離輻射攜帶量的比較差異無統計學意義，也就是說其對粒子的防護效果與常規鉛衣相同，但患者術后五天內穿腹部125I粒子植入防護鉛褂的時長大于穿常規鉛衣的時長，且舒適度高于穿常規鉛衣，這使患者主動防護的依從性提高，對家屬，病友及周圍環境的輻射危害都有改善。

總之，輔助125I粒子植入器械包聯合腹部125I粒子植入防護鉛褂在惡性梗阻性黃疸125I粒子支架植入患者中的臨床應用效果及優點顯著，具有推廣的價值。