下腔靜脈造影在腎癌伴發下腔靜脈癌栓切除術前評估中的應用價值

唐 靜， 劉鳳永， 馬 鑫， 袁宏軍， 李 鑫， 葉 挺， 田曉梅， 紀 刊

腎癌是最常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中約占4%［1］，其具有易侵入靜脈系統的生物學特性，約10%患者可伴發腎靜脈或下腔靜脈瘤栓［2］。瘤栓易造成血管阻塞，同時還存在脫落栓塞致死風險，而根治性腎切除結合下腔靜脈瘤栓切除術是當前唯一有效的治療方案［3］。其中，下腔靜脈處理是手術難點之一，也是泌尿外科領域最具挑戰性課題之一。既往下腔靜脈是否切除是根據術中觀察靜脈壁是否受侵犯、腫瘤與血管內皮是否粘連、腔靜脈管腔是否完全梗阻等情況作出臨時選擇，術后并發癥發生率高［4］。據文獻報道，在側支循環充分建立情況下，離斷且不重建下腔靜脈是安全可行的［5］，患者會獲得明顯臨床收益。因此術前除進行腫瘤分期外，下腔靜脈瘤栓阻塞程度及側支循環建立情況評估，對手術方案制定尤為重要。目前關于評估下腔靜脈瘤栓側支循環建立的影像學研究較少［6］，尤其是下腔靜脈造影相關研究。本研究旨在分析下腔靜脈造影在腎癌伴發下腔靜脈癌栓患者中應用的安全性，探討其評價術前側支循環的應用價值，以期更好地指導臨床術式選擇。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2017年5月至2019年1月在解放軍總醫院接受下腔靜脈DSA造影檢查的連續97例患者，最終37例腎癌伴發下腔靜脈癌栓手術治療患者納入為研究對象。其中男24例，女13例，年齡38～73歲，均因腰痛或血尿就診。患者納入標準：①術前影像學（腹部CT增強或腎臟MR動態增強）檢查和病理資料已確診為腎癌伴下腔靜脈癌栓；②于本院手術治療；③下腔靜脈造影圖像清晰、完整，掃描范圍包全下腔靜脈上界和下界；④既往無下腔靜脈手術史；⑤無淋巴結和遠處轉移。排除標準：①未于本院手術治療；②Mayo癌栓分級［7］0級。所有受檢對象接受造影檢查前，均告知檢查內容和注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 下腔靜脈造影

采用AtrisZee型DSA機（德國SiemensHealthcare公司），按常規行腹股溝區消毒、鋪巾，以1%利多卡因10 mL局部麻醉，改良Seldinger法穿刺右側股靜脈，導入5 F血管鞘（美國Cook公司），將10 mL非離子型對比劑（碘克沙醇注射液）快速推入，根據血管情況選擇對比劑總量和注射速率；設置Mark V ProVis高壓造影注射系統（美國Medrad公司）參數（對比劑總量25～40 mL，高壓注射速率約為30 mL/s，壓力為300 psi），全程注射對比劑后，創新性地嘗試兩段式采集造影圖像（第1段采集范圍為其下方，包全骶髂關節，第2段采集范圍為上方，包全心臟1/2～2/3，以保證Ⅳ級瘤栓清晰顯示），時間至少持續7～10 s，以便對比劑經側支循環（腰靜脈、腰升靜脈、肋間靜脈等）回流入右心房，由右心房返流充盈下腔靜脈近心端顯示其空間位置關系和形態。

1.3 瘤栓切除手術

瘤栓切除手術均在全身麻醉下進行，對14例患者行da Vinci S 3臂機器人手術系統（美國Intuitive Surgical公司）輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈離斷術，對23例患者行機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓取栓術。術后患者均轉送至重癥監護室監測各項生命指征，予以抗感染、輸血和對癥治療。術前應用低分子肝素行抗凝治療，但術前24 h應停用，術后早期恢復抗凝治療方案。

1.4 側支循環分析

由2名具有5年以上臨床工作經驗的介入放射科主治醫師分別對下腔靜脈造影圖像進行分析：①下腔靜脈是否完全阻塞或狹窄段是否有對比劑通過；②主要側支循環形成粗細（是否≥10 mm［7］）；③側支循環開通類型（右側主要側支：腰靜脈、腰升靜脈、奇靜脈、上腔靜脈；左側主要側支：腰升靜脈、半奇靜脈、奇靜脈、上腔靜脈）；④與MR動態增強或CT增強的側支血管圖像進行比較。

由2名主治醫師以盲法分別對下腔靜脈造影圖像、MRI、CT圖像進行記錄和評價，意見不一致時由第3名工作20年的主任醫師確定。側支循環完善與否評價標準：下腔靜脈完全阻塞且主要側支循環通路完善、主要側支循環直徑≥10 mm為側支循環完善組，否則為側支循環不完善組。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件作統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量指標（年齡、腫瘤直徑、手術時間、出血量）根據正態分布與否用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗；計數指標（性別、腫瘤側別、腫瘤病理類型、下腔靜脈瘤栓分級、下肢水腫情況）用Fisher確切概率檢驗；Kappa系數分析兩組觀察者間評價一致性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 側支循環評價

37例患者全部順利完成下腔靜脈造影檢查，無瘤栓脫落、血管栓塞等并發癥發生，技術成功率100%。術前腹部CT增強檢查32例，提示13例可疑側支循環完善，其中顯示擴張側支血管4支者11例，3支者2例；腎臟MR動態增強檢查37例，提示16例可疑側支循環完善，其中顯示擴張側支血管4支者13例，3支者3例。經下腔靜脈造影證實，26例下腔靜脈完全性阻塞，以側支循環通路回流（圖1），同時發現血管變異1例；11例下腔靜脈呈局限性增寬，腔內呈不規則充盈缺損，呈不全性阻塞（圖2）。手術后證實37例造影結果與手術所見相符。

2.2 患者一般資料

37例患者中右側腎癌32例（86.5%），左側腎癌5例（13.5%）；31例病理類型為透明細胞癌，其他病理類型較少，包括乳頭狀腎細胞癌2例，高級別尿路上皮癌3例，平滑肌肉瘤1例。按照下腔靜脈瘤栓Mayo分級，瘤栓Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級3例，Ⅳ級5例。基于側支循環評價，將患者分為側支循環完善組（n=26）、未完善組（n=11），2 名觀察者間評價具高度一致性（Kappa=0.871）；臨床資料獨立樣本分析顯示，兩組間性別、Mayo分級、術中出血量差異有統計學意義，其余變量差異無統計學意義（表1）。

2.3 側支循環分組與下腔靜脈瘤栓術式選擇

對側支循環完善組患者中14例（53.8%）行機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓離斷術，12例（46.2%）行機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈取栓術；對側支循環未完善組全部（100%）患者，行機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈取栓術。

圖1 下腔靜脈完全性梗阻患者影像

3 討論

下腔靜脈瘤栓切除術是泌尿外科最具挑戰性手術之一，尤其是高位瘤栓取出，多需要心胸外科醫師協作，將面臨大出血、血栓脫落引起肺栓塞等致死性并發癥風險［8］；下腔靜脈瘤栓切除后下腔靜脈重建，也要面臨血栓形成、嚴重下肢水腫、長期服用抗凝藥，以及血管外科參與手術、手術復雜、時間長、額外風險高等問題［4］。隨著機器人輔助腹腔鏡手術技巧提高和介入放射學發展，關于機器人輔助腹腔鏡下根治性腎臟切除聯合下腔靜脈瘤栓離斷術臨床研究明顯增加，對于符合離斷適應證且伴有充分側支循環患者，可完全離斷下腔靜脈［9］，患者會有明顯的臨床獲益。因此，確定下腔靜脈阻塞程度、評估側支循環建立情況，是腎癌伴發下腔靜脈瘤栓切除術術前決策的關鍵。

圖2 下腔靜脈不全性梗阻患者影像

表1 患者一般資料

以往影像學檢查在下腔靜脈瘤栓側支循環診斷方面尚存在許多問題，例如超聲檢查時由于腸道氣體、內容物干擾以及受檢查者水平影響，很難予以準確診斷；多數研究已證實CT和MRI對于腎癌分期、瘤栓分級等方面的準確性，但目前尚不能很好地反映側支循環建立情況，亦不能精準明確阻塞程度［10］。然而下腔靜脈DSA造影，通過將對比劑注入右側股靜脈，經連續全腹血管造影可在不同時期直觀顯示下腔靜脈形態、分布及周圍側支循環開放情況，具有獨特的診斷優勢。同時，下腔靜脈造影可實時動態成像，能全面觀察瘤栓病變形態，較好地判斷梗阻程度和主要側支循環血管情況［11］，使得手術醫師可根據需要將受累下腔靜脈癌栓進行離斷。因此，與傳統影像學檢查相比，下腔靜脈造影在腎癌伴發下腔靜脈癌栓患者術前診斷和手術決策制定中具有突出優勢。但也有部分早期文獻報道，下腔靜脈造影在安全性和診斷效能方面存在一定的不確定性［12］。隨著近年造影技術成熟，下腔靜脈造影的準確性和安全性已大為提高。本中心近3年在下腔靜脈造影臨床實踐中均未出現文獻報道的安全性和準確性問題。此外，由經驗豐富的介入放射科醫師進行相關操作，造影術中注意避免觸及癌栓和周圍血栓，嚴格控制造影壓力，可以有效避免術中瘤栓脫落發生。

本研究回顧分析了37例腎癌伴發下腔靜脈癌栓行下腔靜脈造影檢查患者的臨床資料，均未出現瘤栓脫落所致肺栓塞或瘤栓脫落擴散問題，檢查成功率為100%。針對下腔靜脈瘤栓患者，本中心還對下腔靜脈造影技術作了改進與提高，主要有：①直接使用導管短鞘，未使用下腔靜脈管，予以高壓注射器高壓注射，最大程度模擬下腔靜脈回流右心房的真實場景，同時避免下腔靜脈導管插入過程中破壞髂靜脈內可能存在的血栓并引起瘤栓脫落，最大限度避免二次傷害，減少導管操作，縮短檢查時間，降低患者手術費用；②由于髂靜脈周圍可能存在小的側支血管，造影時予以分階段注入對比劑——約10 mL小劑量對比劑快速手推注射，采集造影圖像、股靜脈和髂靜脈血管通暢情況，若髂靜脈走行通暢，繼續行剩余劑量對比劑高壓注射，若髂靜脈存在狹窄或阻塞，則調整對比劑劑量和注射速率；③針對腎癌伴發下腔靜脈癌栓患者下腔靜脈阻塞后為保證臟器功能，勢必會伴隨側支循環形成的情況，采用較常規劑量多1倍的25～40 mL對比劑劑量，同時增加采集時間，以保證側支循環得到充分顯示；④全程分兩段式采集圖像，第1段采集范圍為下方，將骶髂關節面包全，第2段采集范圍為上方，包全心臟1/3，兩段圖像結合可保證下腔靜脈造影能清晰顯示下腔靜脈瘤栓可能侵犯的髂靜脈至右心房所有靜脈管壁的情況。

目前對腎癌伴發下腔靜脈癌栓側支循環充分與否的評價，尚無統一標準。Shirodkar等［13］等根據影像學下腔靜脈完全梗阻和術前雙下肢無水腫表現，假定側支循環建立豐富。另有研究認為，僅根據這些術前體征和影像學資料假定側支循環充分建立，通常具有誤導性，大約僅40%患者與術前假設相符［14］。為此，本研究回顧37例腎癌伴發下腔靜脈癌栓患者臨床資料，結合下腔靜脈造影結果對側支循環進行分析，發現下腔靜脈完全阻塞時常伴隨豐富的側支循環形成；針對這一現象，經2名具有5年以上介入放射科臨床工作經驗的主治醫師一致測評，將側支循環是否形成完整通路、側支循環最大寬度是否≥10 mm和下腔靜脈是否完全阻塞作為主要評價指標進行分組（側支循環完善組、側支循環未完善組），隨后進一步對比分析兩組患者不同術式選擇情況。這一分組標準對于手術術式選擇具有重要意義，提示對側支循環完善組患者更有可能行下腔靜脈離斷術。

本研究還分析了梗阻后側支循環建立情況。37例患者中有26例患者側支循環完善，其中25例（96.2%）顯示為常見側支循環開放通路，左側交通支通過腰升靜脈、半奇靜脈、奇靜脈、上腔靜脈通路，右側交通支通過腰升靜脈、奇靜脈、上腔靜脈通路；1例（3.8%）側支循環顯示為下腔靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈通路。由此，下腔靜脈造影除對手術式選擇具有指導意義外，還能明確下腔靜脈離斷或阻斷平面周圍的側支血管，提高手術安全性，最大限度減少術中出血等并發癥發生。

綜上所述，采用改進的下腔靜脈造影技術，下腔靜脈造影能準確判定腎癌伴發下腔靜脈癌栓患者下腔靜脈癌栓阻塞程度和側支循環建立情況，并最大程度防止下腔靜脈瘤栓脫落等并發癥發生，對下腔靜脈離斷術或取栓術術式選擇具有重要指導意義，提高患者整體臨床獲益。本研究為回顧性分析，樣本量仍稍顯不足，其最終結果尚需臨床大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實。