箱庭療法干預輕度抑郁青少年的個案

林雅芳 張日昇

〔摘要〕本文通過個案研究探討了箱庭療法對輕度抑郁來訪者的咨詢過程和有效性。咨詢師對一名輕度抑郁高中生進行14次箱庭咨詢，分析后發現，來訪者的箱庭咨詢經歷了問題呈現、自我探索、抗爭、解決整合四個階段。輔導效果表明，輕度抑郁青少年可以借助箱庭表達抑郁情緒，聚焦自我探索，通過關注作品中的積極因素，最終解決了人際關系和自我成長的問題。因此箱庭療法可以作為抑郁青少年的一種治療方法。

〔關鍵詞〕抑郁;箱庭治療;自我探索

一、引言

青少年抑郁（adolescents with depressive disorder）是指青少年期出現，以憂郁為主的顯著而持久的悲哀、不幸和煩躁的情緒、行為和身心不適的癥狀。我國約有43.2%的中學生存在輕度抑郁，與成年抑郁表現不同的是，青少年抑郁的表現主要為易激惹，學習成績下降和拒絕上學。本研究采用箱庭療法對一名輕度抑郁高中女生進行輔導，然后分析咨詢過程和效果，探討緩解青少年抑郁的新方法和新思路。

二、心理評估與確定咨詢方案

（一）心理評估

咨詢師在某重點高中心理咨詢中心接待來訪者H，通過前三次咨詢，了解H相關背景信息、病程發展和主訴問題。

1.背景信息

H是一名高二文科學生，16周歲，獨生女，父母均為工人，家境一般，父母均較少表達親密行為。高一入學后因新生適應問題及與同伴Z的關系糾結引發抑郁，在家休整了兩個月，之后被某精神科醫院確診為中度抑郁，服藥一個月后好轉。次年5月份復發，復診為輕度抑郁發作。能夠正常上課，按時完成各項作業。醫囑建議配合心理咨詢。

2.主訴問題

情緒不穩定，呈周期性反復;易激惹;思維不清晰，常有愧疚情緒;注意力不集中;有自殺傾向但沒有自殺行為。處理與母親和在校唯一好友Z的關系時，經常感覺到無助和無希望感，導致與人交往時過分擔憂。

3.問題評估

采用抑郁自評量表（SDS）對H進行心理測試，得分經標準化后為57分。通過主訴發現，H抑郁情緒明顯，易激惹;自我評價較低;社會功能受到部分影響;食欲減退，月經不規律，此結果與對教師和家庭的訪談一致。根據DSM-Ⅳ對抑郁發作的診斷標準，結合醫院的診斷結果和訪談結果，本研究認為H患有輕度抑郁障礙。

（二）確定咨詢方案

個體與生俱來具有獲得幸福的本能和不斷成長的潛力，因此咨詢不僅需改善癥狀，更應關注來訪者積極的表達;心理咨詢的最終目標不僅是減輕或消除癥狀，而是實現自性，幫助患者發展人格。人格問題解決了，癥狀的消除就是自然而然。箱庭療法提供“自由與受保護的空間”，在這個空間里來訪者擁有創造性表達無意識的可能性，在此基礎上來訪者實現自性，解決自身的人格問題，則癥狀亦隨之消除。箱庭療法可激發來訪者的自我治愈力，幫助挖掘其內外積極資源，治愈心理疾病。

根據H的問題表現及其產生原因，本研究將箱庭療法作為H的輔導方法，咨詢過程中不僅聚焦于來訪者的抑郁情緒，更需挖掘來訪者的積極資源，在積極層面改善其心理癥狀。

三、咨詢工具及程序

（一）箱庭治療工具

沙箱（2個）：規格為57×72×7（cm），內壁涂成藍色，內部裝上半箱沙子。

玩具模型：含人物、動物、植物、建筑物、生活用品、交通運輸類、宗教類、石頭貝殼等類別。

數碼相機：用來記錄來訪者制作的箱庭作品。

箱庭治療過程記錄紙：記錄箱庭作品的制作過程，作品特征（主題、自我像、沙的使用、空間配置、流動性），對作品的解釋及與咨詢師的互動情況。

（二）咨詢師和督導

咨詢師為臨床與心理咨詢方向博士，具有12年的心理咨詢經驗，接受過系統的心理咨詢和箱庭療法培訓;咨詢期間持續接受個體督導。

（三）咨詢效果評估

咨詢效果主要通過咨詢前后的對比評估綜合得出，包括：（1）咨詢前后對H進行抑郁自評量表的問卷評估;（2）咨詢前后，對H的老師、H的家長進行訪談，從H的學校和家庭方面了解客觀的咨詢效果;（3）在咨詢的過程中和咨詢結束后， 對H制作的系列箱庭作品進行評估;（4）咨詢的中后期，通過來訪者自陳問題癥狀和主觀感受進行咨詢效果的評估。

（四）咨詢程序

H的箱庭治療從某年10月持續到次年5月，歷時近6個月（寒假暫停），每周一次，每次50分鐘。本研究在H所在的學校完成。

四、咨詢過程及咨詢效果

（一）咨詢過程

咨詢整體過程見表1。前三次咨詢為建立咨詢關系、知情同意及資料搜集。在首次訪談中了解到H曾經有過自殺、離家出走的念頭，因此除學校規定的知情同意書之外，針對H的情況制定并與H及其父母簽訂了安全協議書，主要包括（1）對重大決定打破保密原則，需父母知情決定;（2）按醫囑定期檢查，如需服藥按醫囑要求服用;（3）咨詢期間不得做出自殺、自傷、離家出走等行為，如有問題需電話聯系咨詢師緊急求助。（4）咨詢師認為必要時需將H咨詢中危機部分上報學校相關部門。

H咨詢的第四至十七次為箱庭咨詢，共14次，制作作品14個。

箱庭治療通常具有明顯的階段性，來訪者一般要經歷混亂、抗爭、解決三個階段，每一階段可能只出現一次甚至不出現，也可能持續出現多次。通常在系列的箱庭治療結束后，咨詢師對箱庭作品做出階段劃分，且可以根據來訪者的作品特征進行命名。結合H對作品的闡釋，本研究將 H的14次箱庭治療（全程心理咨詢的第4～17次）劃分不同階段（表2）。

在問題呈現階段，H的前3次箱庭治療分別呈現了她生活中面臨的三個問題：學業上的無力和迷茫，家庭關系疏離及同伴交往中想要朋友又不喜歡被掌控的困境。這也是影響她情緒問題的三個主要原因。卡爾夫強調了首次箱庭作品的意義，她認為首次箱庭作品通常會反映來訪者的問題的本質。從作品上看，圖1“沙漠之洲”中一家人手拉手站在一起，體現了H對家庭成員間親密關系的渴望，然而沙漠中缺乏滋養的荷花、孤單的小男孩和矮小的風車也展示了H對當前現狀的無力感;圖2“不和諧的統一”則充滿了不和諧：海水枯竭后沙漠上的魚，沒有高樹不得不低下頭覓食的長頸鹿，都展示了H內心對現實的掙扎和無力的妥協，而沙箱中央的水果和天使又使H的作品充滿了希望。

自我探索階段，H的作品表達了她在自我探索中遇到的問題，包括對家庭關系、同伴關系的探索以及自我的初步確立。圖3“魔衣櫥——另一個世界”是H對自己感知到的現實世界的一種隱喻，在別人眼中美好的現實世界，打開另一扇門之后，出現了更多原始的欲望，夾雜著現實中的困擾：沙箱下方的老虎和獅子作為對立的玩具，表面上看代表H與好友的對立，實際上是H在探索自己對友誼的定位和期待。本階段最后一次作品（圖4）中出現的對象依次是：爬行動物—哺乳動物—公共汽車—火車—飛機，終點的一對“新人”象征了H從自我探索中獲得的新生，實現了新生力量與現實不滿之間的抗爭過渡。沙箱中間山頂上的章魚就像是一個神通廣大的天神，周圍寶石燦爛，動物和人都在向它朝拜，也是H對自己力量的驚奇的體驗和感嘆。

抗爭階段集中表現H在家庭內部的抗爭以及與好友Z之間的抗爭。圖5是H與好友合作的作品，這次制作開始讓H很不舒服，好友Z看似迎合H的每一個玩具和動作，實際上破壞了H原本的構想。出乎意料的是，在最后一次擺放玩具時，H主動用紙巾連接起了象征著兩個人的玩具，這讓H意識到，她一直排斥的這段關系，其實也在無意識中深深地吸引著她。H通過制作“被馴服的動物”“被煮熟的貓”來表達自己在家庭中的無力和抑郁。圖6中“恐怖的毒蛇”和“變不成王子的青蛙”凸顯了她對母親的固執的失望，也體現了她和母親之間的矛盾和抗爭。通過討論沙盤制作過程中的故事來表達負性情緒和重建自我，H出現了將陰影部分整合到生活中的趨勢。

在整合階段，H的自我開始發生轉變，圖7中 H的作品開始呈現出美麗的海洋，在海洋里各種生物在自由地徜徉，尤其是代表自己的玩具也在里面體驗到了自由和快樂，并且從天使身上吸取到了神秘的力量。最后的作品（圖8）和第一次的主題相呼應，一家人再次手拉手出現，并且共同看向H制作的美麗場景，H也在咨詢中強調了現實中的一家人在一起的快樂、幸福生活。作品中曾經在沙漠中掙扎的小魚又回到了海洋里，小鳥也找到了可以自由飛翔的天空，這也體現出，H找到了協調人際關系的規則，解決了生活中的問題。

（二）咨詢效果

1.量表前后測結果比較

對H的量表得分進行前后測評估，抑郁自評量表得分從57分下降到35分，由咨詢前的輕度抑郁降低為咨詢后的不顯著。

2.教師、家長訪談

對H的教師和家長進行訪談，教師反映H在課堂上更加活躍，與咨詢前相比，人際關系有了明顯改善;家庭中H愿意與母親進行溝通，能夠主動積極地完成家庭作業，比咨詢前更快樂和勤奮。

（三）箱庭作品評估

我們可以從系列箱庭的發展觀察H內心世界的發展，咨詢效果重點體現在箱庭作品的主題變化和隨著H自我成長帶來的成功解決問題的能力。

1.箱庭作品的主題分析

箱庭中的作品往往表現某一主題，R.R.Mitchell認為主題可分為創傷主題和治愈主題兩類，隨著箱庭治療的進展，H的癥狀逐步好轉，其箱庭主題也在不斷發生變化，創傷主題越來越少，而治愈主題則變得越來越多。綜觀H的系列箱庭發現，其自我探索主題貫穿始終（表3），尤其是體現在自我像的變化上，依次為海水的干涸—愛斯基摩人—缺乏情感體驗的塔—體驗各種情緒的動物—整合不同動物積極的一面—成為高興女神，這些變化也體現了H從創傷主題到治愈主題的轉變。

2.箱庭作品中的問題解決

H的初始箱庭表達了她生活中的三個問題：家庭關系的處理、與好友Z的同伴關系以及學習問題引發的自我成長的迷茫。（1）從作品和H的表述上看，H不斷在箱庭和現實世界中進行探索，經歷了“理想的家”“我們仨”，最后H制作了現實的、理想的家庭，表達了對家庭關系的滿意。咨詢前后對H的家長訪談也可以看出，家長對H從擔憂變為信任，家庭關系從缺少情感表達轉變為溝通順暢。

（2）H不僅在箱庭作品中接納了與好友Z之間的同伴關系，并自述能更好地理解好友之間表達友誼的差異;在咨詢結束后對老師的訪談中，老師肯定了兩個人在學業上相互鼓勵和促進的轉變。（3）H的學業問題伴隨著作品中的自我探索得到了解決，現實中老師反映她的成績得到了改善，H和家長均表示對未來的學業規劃有了更清晰的思考。

（四）長期咨詢效果

在咨詢結束后的3個月、6個月分別進行關于H咨詢效果的訪談，訪談結果顯示H在咨詢結束之后情緒穩定，發展了一些穩定的人際關系，主要體現在：和父親之間交流多了，除好友Z之外結交了其他新朋友，積極參加學習小組和興趣小組等;在期末考試中，H的綜合成績排名提高了18名，位于班級第二名。

五、討論

第一，箱庭治療能夠幫助抑郁青少年表達和直面導致抑郁問題的復雜議題。鑒于青少年處在自我同一性的探索階段，且面臨著青春期自我意識高漲帶來的與父母分離、同伴關系、關注自我的表現等，各種議題交織，導致青少年無法清晰地表達。與H制定咨詢目標時，這一點體現得尤為明顯。箱庭治療通過玩具的象征意義可以打破語言的限制，用直達無意識的方式幫助抑郁青少年呈現和整理導致抑郁的復雜議題。咨詢結束后H的成績得到了大幅提升，與父母的關系也得到了改善，對未來的學業生涯和人際關系充滿了希望。

第二，用箱庭治療對抑郁青少年開展咨詢，自我探索貫穿了整個咨詢過程。最顯著的表現是箱庭作品中創傷主題和治愈主題往往交替出現，因此在箱庭治療中，要同時關注抑郁狀態的呈現和積極內容的聚焦。咨詢關系在這種反復中起到了調節情緒和積極支持的作用。在H的生活中體驗最明顯的是對人際關系的完美設想，在咨詢的過程中，咨詢師通過共情幫助H積極再體驗和獲得穩定的支持，使H最終以更客觀的視角看待自己的家庭關系。家長在訪談中也表示，H與之前相比更靈活，更懂得變通。這種情況也提醒箱庭治療師在分析抑郁青少年的作品時，不能僅根據主題分析，更要關注其背后傳遞的情緒和積極的賦義。

第三，箱庭治療對輕度抑郁青少年有較好的咨詢效果，能夠作為藥物治療的有效補充。盡管有些研究者認為箱庭療法對抑郁來訪者的咨詢效果有待商榷，本研究發現輕度抑郁青少年可以將箱庭療法作為表達創傷的緩沖，也可以作為自我探索的有效工具，幫助其改善情緒，更好地實現社會功能。

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（作者單位：1.北京教育學院教育管理與心理學院，北京，100035;2.北京師范大學心理學部，北京，100035）

編輯/衛 虹 終校/張國憲