經皮內鏡下椎板減壓術治療中央型腰椎管狹窄癥的臨床效果及安全性

李章獻 陳泰祥

(南華大學第三附屬醫院脊柱外科，湖南省衡陽市 421000，電子郵箱：toouhfg@163.com)

腰椎管狹窄癥是常見的腰椎退行性疾病，發病率為1.7%～10.0%，好發生于40歲以上的中老年人[1]，臨床表現主要為臀部及下肢疼痛、神經源性跛行，伴或不伴腰痛癥狀。腰椎管狹窄癥患者經保守治療后癥狀改善率為15%～43%，但隨著疾病進展，手術治療在緩解癥狀方面比保守治療更具優勢[2]。傳統的開放性減壓手術治療效果確切，但是開放手術需廣泛剝離軟組織，會導致術后腰部慢性疼痛等并發癥的發生[3]。隨著微創理念的提出及脊柱內鏡技術的發展，以經皮內鏡技術為典型代表的脊柱微創技術逐漸得到廣泛應用，該技術治療腰椎間盤突出癥的效果明顯[4]，然而將其應用于腰椎管狹窄癥的治療尚未形成統一的共識。現有的經皮內鏡技術主要是通過腰椎后外側經椎間孔入路，進入椎管后進行松解、減壓，但由于解剖結構所造成的限制，術區視野較小，只能行椎間孔擴大成形術，可用于有根性癥狀的側隱窩或神經根管狹窄的患者，但無法松解減壓背側，故對于中央型腰椎管狹窄癥患者效果不甚理想[5]。有學者提出，可在經皮內鏡下進行類似于開放性半椎板切開減壓術，以期達到精準減壓、個體化減壓的目的[6]。因此，本研究比較經皮內鏡下椎板減壓術與開放性半椎板減壓術治療中央型腰椎管狹窄癥患者的效果，旨在為中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年6月期間我院收治的100例中央型腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均行腰椎X線片、CT及MRI檢查，其中至少有一項檢查診斷為單節段中央型腰椎管狹窄癥；(2)無手術禁忌證；(3)患者均對本研究知情同意。排除標準：(1)多節段腰椎管狹窄癥(≥2節段)患者；(2)術中需要融合內固定者；(3)既往有腰椎手術史者；(4)合并嚴重創傷、精神疾患、吸毒史、惡性腫瘤等疾病者；(5)隨訪時間不足12個月者。按照隨機數字法將患者分為微創組與開放組，每組50例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)微創組：患者采用經皮內鏡下椎板減壓術治療。患者取俯臥位，采用局部麻醉或全身麻醉，C型臂X線機透視定位后，旁開正中線約4 cm標記患側穿刺點。術區常規消毒鋪單，C型臂X線機透視下定位，定位點為關節突上1/3的位置，以導針為中心做1～2 cm切口，依序置入工作通道及內鏡系統(德國SPINENDOS公司，型號：Spinal)。內鏡直視下應用可視環鋸，第1鋸在上關節突上1/3位置，除第1鋸外，每鋸的骨質占環鋸的70%以上，以便于取出，骨塊同環鋸共同旋轉時則表示骨塊已環取成功。去除部分上、下關節突及部分上椎板，內側切除至棘突根部，外側可至關節突，根據壓迫范圍酌情確定減壓范圍。去除增生的黃韌帶減壓后，顯露硬膜及神經根。應用Aquamantys?雙極射頻止血系統(美國美敦力公司，型號：UCHP1008)進行止血，應用髓核鉗修整神經根周圍組織達到減壓目的，必要時可行腹側后縱韌帶及椎間盤組織切除減壓。確認內鏡下術區無出血后，拆除內鏡系統，縫合切口。(2)開放組：患者采用開放性半椎板減壓術治療。患者均采用全身麻醉，取俯臥位。C型臂X線機透視定位后，取腰部后正中入路，充分暴露患側棘突、椎板和關節突，進行患側椎板切開減壓，范圍為內側至棘突根部，外側至外側關節突，去除增生的黃韌帶，暴露硬膜管和神經根，注意保護神經和血管，鑿除小關節內側增厚的骨皮質。探查患側的神經根管和側隱窩，充分減壓患側神經根。減壓徹底后，觀察術區無明顯出血，留置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標：手術時間、術中出血量[按照稱重法計算，失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量(g)-干紗布重量(g)，1 g=1 mL]、術后臥床時間及術后住院時間。(2)分別于術前及術后1、3、6、12個月，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]評估兩組患者的腰腿痛情況；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)[8]評估兩組患者的腰椎功能狀況；采用MRI軸位片測量兩組患者硬膜囊橫斷面積(dural sac cross-sectional area，DSCA)評估手術后的減壓效果，測量椎間隙前緣高度、后緣高度、節段活動度評估腰椎穩定性。(3)比較兩組患者術后12個月內并發癥發生情況，主要包括腰背部疼痛、下肢肌力下降、下肢麻木、肛門括約肌肌力下降等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；重復測量計量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(構成比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 微創組的手術時間長于開放組，但術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間低于或短于開放組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者VAS評分及ODI比較 兩組患者的VAS評分及ODI比較，差異均有統計學意義(F組間=9.227，P組間=0.015；F組間=25.728，P組間<0.001)，VAS評分及ODI均有隨時間延長而降低的趨勢(F時間=12.873，P時間<0.001；F時間=16.190，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=8.314，P交互=0.020；F交互=14.261，P交互<0.001)。其中，微創組術后1、3個月的VAS評分，以及術后各時間點的ODI均低于開放組(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者VAS評分比較(x±s，分)

表4 兩組患者ODI比較(x±s，分)

2.3 兩組患者減壓效果比較 兩組患者的DSCA比較，差異有統計學意義(F組間=14.286，P組間<0.001)，DSCA均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.445，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=17.193，P交互<0.001)。其中，微創組術后各時間點DSCA均低于開放組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者DSCA比較(x±s，mm2)

2.4 兩組患者的腰椎穩定性比較 兩組患者的椎間隙前緣高度、后緣高度及節段活動度比較，差異均無統計學意義(F組間=0.457，P組間=0.636；F組間=0.328，P組間=0.670；F組間=0.511，P組間=0.482)，椎間隙前緣高度、后緣高度及節段活動度均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.290，P時間=0.704；F時間=0.855，P時間=0.236；F時間=0.629，P時間=0.380)，分組與時間均無交互效應(F交互=0.553，P交互=0.442；F交互=0.239，P交互=0.761；F交互=0.669，P交互=0.342)。見表6、表7。

表6 兩組患者椎間隙前緣高度及后緣高度比較(x±s，mm)

表7 兩組患者節段活動度比較(x±s，°)

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較 微創組術后并發癥發生率為6.0%(3/50)，開放組術后并發癥發生率為8.0%(4/50)，兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.122，P=0.803)。

3 討 論

椎板切開減壓手術是治療腰椎管狹窄癥的最基本術式，而經皮內鏡技術具有創傷小等優勢，故遵循開放手術減壓的思路在經皮內鏡下實施半椎板減壓，既能達到按需減壓的目的，又體現了外科手術內鏡化的操作理念[9]。對于椎管狹窄癥患者，需行椎間孔擴大成形術治療。有學者認為側隱窩、椎間孔狹窄或神經根管狹窄的患者應首選經椎間孔入路，但該入路并不適于中央管狹窄患者[10]。此外，還有學者認為，對于黃韌帶肥厚或骨化狹窄者，經皮內鏡椎間孔入路由于減壓不徹底往往療效不理想[11]。而在側后路經皮內鏡下椎板減壓術中應用可視環鋸行患側椎板開窗，能夠有效地保留前柱、中柱完整性；同時術中能夠按照需求調整內鏡操作范圍，對目標硬膜囊和神經根進行精準減壓，調整鏡頭能夠觀察到開放手術無法達到的視野盲區[12]。此外，有學者發現以患側小關節背側作為經皮內鏡減壓操作的起點時，內鏡下第一視野為淺層軟組織和椎板或關節突的骨性結構，安全性相對更高，可收到與開放手術相同的減壓效果，在微創基礎上也能夠同時達到有效顯露和充分減壓的目的[13]。因此，本研究以關節突上1/3的位置為定位點，行側后路經皮內鏡下行椎板減壓術治療中央型腰椎管狹窄癥。

本研究結果顯示，微創組的術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均低于或短于開放組(均P<0.05)，表明經皮內鏡手術患者局部損傷小，術后恢復更快。有研究表明，采用經皮內鏡經椎板間隙或經椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥，在減少術中出血量及縮短手術時間方面均優于開放手術[14]。但本研究中微創組手術時間長于開放組(P<0.05)，考慮主要與經皮內鏡手術具有的陡峭學習曲線和操作難度有關。此外，兩組的VAS評分及ODI均隨時間延長而降低，且微創組術后1、3個月的VAS評分以及術后各個時間點的ODI均低于開放組(均P<0.05)，表明與開放手術比較，經皮內鏡下椎板減壓術具有術后腰椎功能恢復快、疼痛輕等優點。

手術治療腰椎管狹窄癥的目的在于有效地恢復椎管的有效容積，因此減壓效果是手術療效的保證[15]。研究表明，經皮內鏡下椎板減壓術后影像學DSCA的改善，能夠提高中央型腰椎管狹窄癥患者的主觀癥狀及生活滿意度[16]。DSCA<70 mm2表示腰椎管絕對狹窄，而DSCA<100 mm2則分表示腰椎管相對狹窄。本研究中，兩組患者術前DSCA均<70 mm2，術后1個月兩組患者DSCA均>100 mm2，均達到減壓效果，但微創組術后各時間點DSCA均低于開放組(均P<0.05)，這可能是因為，經皮內鏡下椎板減壓技術應用可視環鋸行患側椎板開窗能夠有效保留前柱、中柱的完整性，術中能夠按照術者需求調整內鏡操作范圍，對目標硬膜囊和神經根進行精準減壓，而且內鏡鏡頭能夠更好地觀察術區。同時，兩組椎間隙前后緣高度及節段活動度均無隨時間變化的趨勢，且兩組間差異無統計學意義(均P>0.05)，表明經皮內鏡下椎板減壓術對于腰椎的穩定性無明顯影響，安全性較高。此外，經皮內鏡下椎板減壓術還具有以下優勢：在局部麻醉或全身麻醉下均可進行，且局部麻醉下患者疼痛感不明顯，患者可隨時與醫護人員進行溝通；內鏡下手術視野被放大數倍，能夠分辨出血的毛細血管，可精準減壓；全程在水介質下操作，能明顯減少出血，且視野更加清晰，可有效地避免神經損傷。

綜上所述，經皮內鏡下椎板減壓術治療中央型腰椎管狹窄癥，可獲得良好的減壓效果，減少對腰椎穩定性的破壞，且在減少術中出血量、減輕疼痛、促進腰椎功能改善等方面較放手術更具優勢。本研究也存在不足，例如納入研究的例數相對較少，以及納入的病例僅限于單節段中央型腰椎管狹窄癥者等，因此本研究結論還需要進一步驗證。