OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床操作技能水平影響的Meta分析

劉園園 ，朱 霞，王清路

（1.中國(guó)石油大學(xué)勝利學(xué)院，山東 東營(yíng) 257061；2.東營(yíng)眾創(chuàng)能源科技股份有限公司，山東 東營(yíng) 257000；3.齊魯醫(yī)藥學(xué)院，山東 淄博 255300）

護(hù)理臨床操作技能是為了治療疾病、減輕病人痛苦、促進(jìn)病人康復(fù)、滿足病人需要，幫助病人以最佳的身心狀態(tài)度過疾病各個(gè)階段所實(shí)施的實(shí)踐性較強(qiáng)的護(hù)理臨床基本技能[1]。護(hù)理臨床操作技能作為一門綜合性高、應(yīng)用性強(qiáng)的專業(yè)課程，其特點(diǎn)是將多種臨床常見疾病聯(lián)系在一起，相關(guān)內(nèi)容多且細(xì)，知識(shí)點(diǎn)相互穿插且繁雜，加上臨床上的護(hù)理操作并非獨(dú)立存在，因此需要護(hù)理在校生將理論知識(shí)和臨床操作技能結(jié)合起來才能具備綜合處理各種疑難病癥的能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2－3]，以傳統(tǒng)考核方式培養(yǎng)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)較扎實(shí)，但護(hù)理臨床知識(shí)的應(yīng)用、操作能力較低。因此，選擇更好的考核方式對(duì)促進(jìn)護(hù)生臨床護(hù)理操作技能提升具有必要性和重要性。1975年英國(guó)Dundee大學(xué)的Harden博士提出的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE） 是一種全新的客觀臨床能力考核模式，它突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書面考試方式，可以客觀地評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力[4－5]。目前國(guó)內(nèi)護(hù)理院校對(duì)護(hù)理在校生OSCE考核模式的研究已經(jīng)達(dá)到一定的數(shù)量，但是單一研究的樣本量相對(duì)較少。因此，本研究以循證為依據(jù)，運(yùn)用Meta分析的方法分析OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生護(hù)理臨床操作技能水平的影響，探討適合護(hù)理在校生護(hù)理臨床操作技能考核的最佳模式，以此為護(hù)理臨床教學(xué)考核模式的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EBSCO、Springer Link 數(shù)據(jù)庫等，檢索時(shí)限為建庫至2019年12月，檢索OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床操作技能水平影響的文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞加自由詞的組合方式，如“OSCE”“Nursing procedures or nursing operation”“Nursing students”“護(hù)理在校生”“護(hù)生”“OSCE”“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”等，并追蹤已發(fā)表的相關(guān)Meta分析的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理在校生作為研究對(duì)象；（2）對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理臨床操作考核模式；（3）干預(yù)組采用OSCE考核方式；（4）研究效應(yīng)指數(shù)為計(jì)量資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT類的文獻(xiàn)；（2）對(duì)照組的考核方式為非傳統(tǒng)法；（3）研究對(duì)象是已工作的護(hù)理人員；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由3名研究者通過互盲的形式，按照納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首次篩選題目和摘要部分，然后篩選正文部分，最后再進(jìn)行交叉核對(duì)，并在意見不統(tǒng)一時(shí)通過征求第三方的意見予以解決。納入的文獻(xiàn)通過表格的方式對(duì)資料進(jìn)行提取，包括作者、發(fā)表年份、納入例數(shù)、研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)[2]。分級(jí)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)級(jí)別，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括是否盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、是否隨機(jī)產(chǎn)生序列等。其中C級(jí)需滿足4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)，說明發(fā)生偏倚的可能性很高；B級(jí)需滿足一個(gè)或一個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚的標(biāo)準(zhǔn)為中度；A級(jí)偏倚較低，需要完全滿足4項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用RevMan5．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的Meta分析，因所納入文獻(xiàn)均屬于計(jì)量資料，故采用（±s）為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行資料的Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)法對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行判斷，如P＞0．05，I2＜50%，選用固定相應(yīng)模型；P＜0．1，I2≥50%，則無臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如無法進(jìn)行異質(zhì)性判斷，則需放棄Meta分析，采用描述性研究。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

初檢文獻(xiàn)737篇，其中中文727篇，英文10篇。經(jīng)各數(shù)據(jù)聯(lián)合查重、查看摘要和正文內(nèi)容，最終納入文獻(xiàn)14篇。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入14篇RCT文獻(xiàn)，且均為中文文獻(xiàn)。多采用隨機(jī)分組的方式，并且對(duì)是否采用盲法均未提及。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：納入的14篇文獻(xiàn)均為B級(jí)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 OSCE考核模式對(duì)臨床操作技能考核理論成績(jī)的影響在納入的 7 篇文獻(xiàn)[6，10－12，14，16，19]中研究對(duì)象共 693 例，其中干預(yù)組352例，對(duì)照組341例。調(diào)查OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床操作技能考核理論成績(jī)的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0．1，I2=98%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=7．33，95%CI（2．20，12．46），P=0．005＜0．05]。見圖1。

圖1 OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床操作技能理論成績(jī)的Meta分析

2.3.2 OSCE考核模式對(duì)臨床操作技能實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)的影響在納入的14篇文獻(xiàn)[6－19]中研究對(duì)象2 647例，干預(yù)組1 343例，對(duì)照組1 304例。調(diào)查OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響，異質(zhì)性結(jié)果為P＜0．1，I2=100%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8．29，95%CI（5．14，11．44），P＜0．000 01]。見圖2。

2.3.3 OSCE考核模式對(duì)不同學(xué)歷水平的護(hù)理在校生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響 本研究分別對(duì)在校護(hù)理本科生[7－9，12－13，15，17－18]和在校護(hù)理專科生[6，10－11，14，16，19]進(jìn)行臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)進(jìn)行 Meta分析。分析結(jié)果顯示，OSCE考試模式對(duì)護(hù)理本科生的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8．70，95%CI（1．59，15．82），P=0．02＜0．05]，而OSCE考試模式對(duì)護(hù)理專科生的影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=7．77，95%CI（－0．01，15．55），P=0．05）]。見圖3～4。

圖2 OSCE考核模式對(duì)臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

圖3 OSCE考核模式對(duì)護(hù)理本科生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

圖4 OSCE考核模式對(duì)護(hù)理專科生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

2.3.4 OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生臨床課程操作實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響（1）OSCE考核模式對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響。納入2篇文獻(xiàn)[8－9]的研究對(duì)象共428例，其中干預(yù)組216例，對(duì)照組212例。調(diào)查OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響，結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4．70，95%CI（3．88，5．52），P＜0．000 01]。見圖 5。

圖5 OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

（2）OSCE考核模式對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響。共納入6篇文獻(xiàn)[11－16]，研究對(duì)象共816例，其中干預(yù)組410例，對(duì)照組406例。調(diào)查OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響，異質(zhì)性結(jié)果為 P＜0．1，I2=100%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=7．10，95%CI（－2．49，16．69），P=0．15＞0．05]。見圖 6。

圖6 OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

（3）OSCE考核模式對(duì)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響。共納入3篇文獻(xiàn)[17－19]，研究對(duì)象共1 065例，其中干預(yù)組538例，對(duì)照組527例。調(diào)查OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響，異質(zhì)性結(jié)果為P＜0．1，I2=98%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=11．36，95%CI（3．63，19．09），P=0．004＜0．05]。見圖 7。

圖7 OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生綜合護(hù)理實(shí)訓(xùn)成績(jī)影響的Meta分析

3 討論

3.1 OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)生臨床護(hù)理操作技能考核理論成績(jī)的影響分析

臨床護(hù)理操作技能在為病人治療疾病、促進(jìn)康復(fù)、減輕痛苦方面具有重要作用，而精湛、嫻熟的護(hù)理操作技能需要護(hù)理在校生將理論知識(shí)和臨床操作技能結(jié)合起來才能更好地綜合處理各種疑難病癥[20]。本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSCE考核模式相對(duì)于傳統(tǒng)的臨床護(hù)理操作理論考核，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。分析原因可能是OSCE考核模式作為臨床課程的考核模式，其內(nèi)容講解更加偏重臨床理論課知識(shí)的教學(xué)，故干預(yù)組與對(duì)照組在臨床護(hù)理操作技能考核理論成績(jī)中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 OSCE考核模式可提高在校護(hù)生臨床護(hù)理操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)

OSCE考核模式可以模擬真實(shí)的醫(yī)院場(chǎng)景，營(yíng)造真實(shí)的醫(yī)院氛圍，引導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在此過程中提高了護(hù)生分析問題及解決問題的能力[15]。在OSCE考核模式下，在校護(hù)理學(xué)生能夠做到角色明確、職能分明，將各項(xiàng)臨床護(hù)理操作有條不紊地進(jìn)行下去。本研究共有14篇文獻(xiàn)參與Meta分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSCE考核模式可以提高在校護(hù)理本科生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)。OSCE考核模式可以將臨床常見的案例通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式展現(xiàn)出來，同時(shí)將平時(shí)所學(xué)的護(hù)理知識(shí)與其他臨床護(hù)理操作技能結(jié)合起來，能夠幫助護(hù)生融會(huì)貫通地運(yùn)用知識(shí)。但是，OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)理專科生臨床操作技能實(shí)訓(xùn)成績(jī)的影響產(chǎn)生的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），分析原因可能為在校護(hù)理專科生需要用3年的時(shí)間學(xué)完本科4年的相關(guān)課程，因此臨床護(hù)理實(shí)訓(xùn)練習(xí)時(shí)間相對(duì)較少，同時(shí)實(shí)踐動(dòng)手能力相比較本科生來說會(huì)差一些，故OSCE考核模式對(duì)在校護(hù)理本科生和專科生會(huì)產(chǎn)生不同的效果。

3.3 OSCE考核模式對(duì)護(hù)理在校生臨床實(shí)訓(xùn)課程的影響具有差異性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSCE考核模式對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)和護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)的影響差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。分析原因可能為：（1）本研究?jī)H納入RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)非RCT文獻(xiàn)未做研究，因此出現(xiàn)結(jié)果的相對(duì)偏倚。（2）內(nèi)科護(hù)理學(xué)因知識(shí)點(diǎn)相互聯(lián)系較少、知識(shí)點(diǎn)較多或護(hù)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)之間的理解未融會(huì)貫通，因而在進(jìn)行Meta分析時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。同時(shí)，因兒科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)所納入的文獻(xiàn)僅有1篇，故未做Meta分析，但經(jīng)查閱研究結(jié)果可知，OSCE考核模式可以明顯提高護(hù)生兒科護(hù)理學(xué)與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)的實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)。