新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院資金管理問題研究

摘要：充足的資金是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，加速資金周轉(zhuǎn)可以為醫(yī)院創(chuàng)造更多價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。資金具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，加強(qiáng)資金管理，提高貨幣資金使用效率對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院發(fā)展迎來新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，只有充分利用好醫(yī)改政策，加強(qiáng)資金管理，提高資金使用效率，才能保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。本文分析了新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院資金管理存在的問題，并有針對(duì)性地提出一系列改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院; 資金管理

一、新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的意義

至2019年醫(yī)改已實(shí)行十年，醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)保支付等綜合改革政策的實(shí)施，在切實(shí)減輕百姓看病負(fù)擔(dān)的同時(shí)也將壓力轉(zhuǎn)嫁給公立醫(yī)院。藥品加成的取消改變了醫(yī)院的資金收入格局，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)貼收入逐步變成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)收入和財(cái)政補(bǔ)貼收入兩個(gè)渠道，傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式已改變，藥品實(shí)行零差價(jià)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金短缺。同時(shí)新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院提出了更高的要求，醫(yī)保支付方式、薪酬制度等綜合改革提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的資金支出水平，加大了醫(yī)院的成本。公立醫(yī)院要提高資金利用率，加強(qiáng)管理，控制成本，實(shí)行績(jī)效考核，提高資金的使用效率，以獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

二、新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）新醫(yī)改形勢(shì)下財(cái)政補(bǔ)償制度不完善

2017年，我國(guó)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，醫(yī)院重新回歸公益性軌道。取消藥品加成意味著我國(guó)傳統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變，也意味著公立醫(yī)院收入中很重要的組成部分藥品差價(jià)收入將消失。藥品收入占醫(yī)療收入的比重大，藥品加成的取消會(huì)造成醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金的減少。伴隨著取消藥品加成政策，降低大型設(shè)備檢查收入，提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等一系列配套政策也相繼出臺(tái)。城市公立醫(yī)院因取消藥品差價(jià)而減少的合理收入由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償80%，同級(jí)財(cái)政資金補(bǔ)償10%，醫(yī)院自身加強(qiáng)成本核算成本節(jié)約10%。但同級(jí)財(cái)政撥款難度大，程序煩瑣，時(shí)效性低，往往并不能全部甚至不能得到財(cái)政資金的支持，使得醫(yī)院本不富余的發(fā)展資金更加緊張。另一方面，公立醫(yī)院作為差額補(bǔ)助單位，財(cái)政補(bǔ)助資金大多是用于醫(yī)務(wù)人員社會(huì)保障的人員經(jīng)費(fèi)，對(duì)于新醫(yī)改形勢(shì)下出臺(tái)的健康扶困等惠民利民政策財(cái)政資金的補(bǔ)貼力度不大。

（二）醫(yī)保支付方式的改革導(dǎo)致醫(yī)院墊付資金增多

醫(yī)保支付方式的改革是新醫(yī)改的又一重要舉措，全面深化改革要醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革方式改革指導(dǎo)意見，要求實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。現(xiàn)階段，醫(yī)保資金撥付實(shí)行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)。醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的報(bào)銷金額只能撥付總額限額內(nèi)的部分，醫(yī)院實(shí)行即時(shí)報(bào)銷的模式，導(dǎo)致醫(yī)保資金不受控制，墊付資金越來越多，成本也越來越高。按病種付費(fèi)在實(shí)際應(yīng)用中因病種多，病種病癥存在交叉，情況復(fù)雜，因此，許多病種在報(bào)銷的過程中會(huì)因病種不符合要求而被拒付，醫(yī)保結(jié)算差額增多，給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)帶來更大的困難。

（三）醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)支出增加

2017年，十九大報(bào)告中指出，要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以人民的健康為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。完整的財(cái)務(wù)體系、完善的內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分。建立健全財(cái)務(wù)制度離不開信息化建設(shè)，而信息化項(xiàng)目往往需要大量資金，導(dǎo)致醫(yī)院成本增加。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的福利水平逐年提高，人員工資、社會(huì)保險(xiǎn)、公積金等每年都在增加，這也加大了醫(yī)院的人力成本，導(dǎo)致公立醫(yī)院總體支出增加，運(yùn)營(yíng)資金減少。

（四）醫(yī)院內(nèi)部資金管理意識(shí)不強(qiáng)

首先，長(zhǎng)久以來，公立醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)一直都在拓展業(yè)務(wù)方面，公立醫(yī)院的管理者大多來自業(yè)務(wù)科室，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理較為粗放。其次，醫(yī)院缺少全面的財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)與分析體系，醫(yī)院預(yù)算編制大多由財(cái)務(wù)科室獨(dú)立完成，預(yù)算可執(zhí)行度不高，甚至有很多單位不按照預(yù)算支出，導(dǎo)致醫(yī)院的資金管理不受控制。再次，許多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員政治素質(zhì)不高，專業(yè)能力不強(qiáng)，知識(shí)結(jié)構(gòu)更新慢，人員不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的主要精力集中在基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)核算業(yè)務(wù)上，忽略了對(duì)醫(yī)院資金使用的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。

三、新醫(yī)改形勢(shì)下加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的措施

（一）探索更加合理的藥品價(jià)格補(bǔ)償制度

藥品收入是公立醫(yī)院收入的重要組成部分，新醫(yī)改取消藥品加成使得公立醫(yī)院的藥品差價(jià)收入為零，加上其他消耗甚至收入為負(fù)。國(guó)家雖制訂了“811”補(bǔ)償政策，但調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并未能真正彌補(bǔ)醫(yī)院資金管理缺口。在零差價(jià)藥品制度下，許多公立醫(yī)院在實(shí)際招標(biāo)采購(gòu)的過程中，并沒有壓價(jià)的動(dòng)力，甚至存在與供貨商二次議價(jià)的情況，導(dǎo)致藥品價(jià)格高、收取回扣現(xiàn)象以及藥品濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，這就導(dǎo)致患者在實(shí)際醫(yī)療過程中并沒有真正受益，公立醫(yī)院的公益性也并未完全發(fā)揮出來。

因此，應(yīng)進(jìn)一步升級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成政策補(bǔ)償機(jī)制，加大對(duì)公立醫(yī)院的資金補(bǔ)償，提高資金到位率，才能保證公立醫(yī)院在維持自身運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上將更多的精力投入于新醫(yī)改中。在藥品購(gòu)銷制度的制定中，財(cái)政部門只有深入調(diào)研，探索有利于降低醫(yī)院藥品成本的采購(gòu)制度才能使新醫(yī)改不斷深入落實(shí)。藥品應(yīng)實(shí)行集中采購(gòu)，按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制降價(jià)，才能避免二次議價(jià)的發(fā)生。同時(shí)財(cái)政部門只有要讓醫(yī)院感受到節(jié)約成本的益處，建立一定的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制才能從根本上杜絕藥品價(jià)格高、藥品亂用的情況，使患者真正享受到醫(yī)改帶來的福利。

（二）建立合理的醫(yī)保控費(fèi)體系

自新醫(yī)改實(shí)施以來，我國(guó)城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保制度在不斷完善與發(fā)展，患者醫(yī)保報(bào)銷資金由原來的后支付變?yōu)槌鲈杭磿r(shí)結(jié)算，這一支付模式的改革使得醫(yī)院墊資增加。隨著新的醫(yī)保結(jié)算方式的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)保部門也加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保資金使用的績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)保資金的實(shí)際結(jié)算差額越來越大，公立醫(yī)院只有全面重視這一問題才能確保醫(yī)保資金到位率。首先，醫(yī)院醫(yī)保部門要對(duì)最新的醫(yī)保政策進(jìn)行全方位的解讀，并對(duì)臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)與講解。其次，醫(yī)院內(nèi)部要出臺(tái)醫(yī)保支付制度獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰政策，將醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)分解到每一個(gè)科室甚至每一位醫(yī)生，通過獎(jiǎng)懲機(jī)制激發(fā)全院參與醫(yī)保控費(fèi)的積極性，減少不合理診療、不合理用藥，減少不必要的成本，將醫(yī)保資金完全用于患者，降低醫(yī)保資金結(jié)算差額。 最后，醫(yī)保部門應(yīng)探索醫(yī)保支付激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)公立醫(yī)院完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，并逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院資金支出管理

醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)需要資金投入，只有嚴(yán)格控制醫(yī)院資金支出才能減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)全成本。公立醫(yī)院要運(yùn)用更加科學(xué)的現(xiàn)代化成本核算系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行全面的監(jiān)控，實(shí)時(shí)反映醫(yī)院發(fā)展存在的問題，更好地為醫(yī)院的發(fā)展節(jié)約成本，提高資金的使用效率。要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，建立健全大額資金集中審批制度，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行資金支出審批流程。建立與完善內(nèi)部約束機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、科研活動(dòng)以及其他輔助活動(dòng)產(chǎn)生的收入、支出實(shí)施有效的監(jiān)督。加強(qiáng)收費(fèi)管理，建立醫(yī)院收費(fèi)審批制度。各科室所有收費(fèi)項(xiàng)目，必須向財(cái)務(wù)科收費(fèi)管理部門申報(bào)，經(jīng)主管、物價(jià)部門批準(zhǔn)后方可收費(fèi)。

提升預(yù)算編制水平，調(diào)動(dòng)全院參與預(yù)算編制的積極性，使預(yù)算得到各業(yè)務(wù)科室的重視，做到業(yè)財(cái)融合，無預(yù)算的項(xiàng)目不能支出。要加強(qiáng)醫(yī)院招標(biāo)與采購(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)需要業(yè)務(wù)科室進(jìn)行可行性論證，并將設(shè)備的預(yù)期收益與采購(gòu)成本進(jìn)行合理預(yù)估，財(cái)務(wù)科室要對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行效益分析，加強(qiáng)對(duì)大型設(shè)備的運(yùn)營(yíng)監(jiān)控。耗材及藥品要實(shí)行集中采購(gòu)，利用信息化及國(guó)家的政策，合理采購(gòu)，減少積壓，降低醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金的占用和浪費(fèi)。

（四）建立科學(xué)合理的資金管理體系

首先，要提升公立醫(yī)院管理者對(duì)資金管理的重視程度。公立醫(yī)院的管理者，要重視并提高管理水平才能為人民群眾提供便利、安全的醫(yī)療服務(wù)。精細(xì)化、現(xiàn)代化的資金管理模式有利于公里醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)能力、提高服務(wù)水平。在新醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院要探索引進(jìn)適合自身運(yùn)行與發(fā)展的機(jī)制，并將其運(yùn)用于醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展中。其次，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員提出更高的要求，財(cái)務(wù)人員應(yīng)做好財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)，將反映公立醫(yī)院改革情況的數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確地提供給醫(yī)院管理者，為醫(yī)院的進(jìn)一步改革提供強(qiáng)有力的支持。最后，現(xiàn)代醫(yī)院離不開信息化建設(shè)，醫(yī)院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)為醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)提供了依據(jù)，因此建立一個(gè)兼具系統(tǒng)性、安全性、穩(wěn)定性的信息系統(tǒng)勢(shì)在必行。

（五）提高醫(yī)院資金的使用效率

新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院面臨著運(yùn)營(yíng)資金不足的困境。在藥品零加成的背景下，醫(yī)院要結(jié)合自身發(fā)展情況，開展具有特色的特需服務(wù)，為醫(yī)院開辟新的收入渠道。同時(shí)要熟悉當(dāng)?shù)刎?cái)政的補(bǔ)貼政策，提高補(bǔ)貼資金的申請(qǐng)通過率。公立醫(yī)院要在政策允許的情況下合理的增加其他收入，規(guī)范并發(fā)展食堂、停車場(chǎng)、培訓(xùn)收入等業(yè)務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)管，防范風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院要具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，合理規(guī)劃醫(yī)院資金的使用，在充分預(yù)估未來發(fā)展?jié)摿八栀Y金的基礎(chǔ)上，審慎評(píng)估醫(yī)院融資風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的融資方案。

四、結(jié)束語

新醫(yī)改使醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，公立醫(yī)院要在新醫(yī)改的背景下保證營(yíng)運(yùn)資金使用效率，確保醫(yī)院正常發(fā)展就必須要節(jié)約成本，開辟新的收入增長(zhǎng)渠道。只有建立健全財(cái)務(wù)相關(guān)制度，實(shí)施科學(xué)化精細(xì)化的管理，才能增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，保障公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

張道斌，煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院。