超聲引導與盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯在手外傷手術中的應用效果

安士強，趙鵬（通信作者）

1 聯勤保障部隊第九八三醫院和平分院麻醉科 （天津 300020）；2 天津市新生醫院外科 （天津 300121）

手外傷患者多存在骨折及神經血管損傷，手術為優選的治療方法。手外傷手術對麻醉要求較高，以腋路神經阻滯、肌皮神經阻滯為主，既往多于盲探下行穿刺麻醉，對醫師操作技術要求較高，可能需反復穿刺，一旦出現失誤，可誘發誤刺血管等不良事件[1]。隨著超聲技術的快速發展，其逐漸被用于腋路神經阻滯、肌皮神經阻滯中，經超聲引導下穿刺易于調控，能夠提升穿刺精準度，進而減少相關不良事件[2]。鑒于此，本研究分析超聲引導與盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯在手外傷手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月于我院行手外傷手術治療的84例患者，按隨機數字表法分為兩組，各42例。試驗組男26例，女16例；年齡21～67歲，平均（41.83±5.60）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級24例，Ⅱ級18例。對照組男23例，女19例；年齡21～65歲，平均（41.78±5.62）歲；ASA分級，Ⅰ級22例，Ⅱ級20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

納入標準：存在明顯手外傷；可耐受手術治療；精神狀態良好，認知功能正常；均已簽署研究知情同意書。排除標準：穿刺部位感染的患者；存在麻醉禁忌證的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

患者入室后均取仰臥位，開放靜脈通路，并給予面罩吸氧。

對照組實施盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯：通過記號筆標記腋窩動脈走向，取腋動脈搏動最明顯處為穿刺點，使用Stimuplex A50型神經刺激針，進針至針有落空感、回抽無血后，注射30～40 ml 0.4%羅哌卡因（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183152）；然后，取腋動脈搏動最明顯處順橈側旁20～30 mm 于喙緣肌、肱二頭肌、胸大肌交點凹陷處為穿刺點，注射3～5 ml 0.4%羅哌卡因，實施肌皮神經阻滯。

試驗組實施超聲引導腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯：使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE 公司，Vivide 型），探頭頻率為10～12 MHz，獲取臂叢神經影像，精準定位穿刺點，穿刺同對照組，注射0.4%羅哌卡因，于超聲下觀察羅哌卡因注射情況及穿刺針走向，了解神經束浸潤情況，并調整進針方向，以完全浸潤正中神經、肌皮神經、橈神經、尺神經，期間共注射羅哌卡因20～25 ml。

1.3 臨床評價

（1）麻醉效果：記錄麻醉起效時間、麻醉藥物用量。（2）應激反應：術前、術后24 h，采集兩組靜脈血，分別采用葡萄糖氧化酶法、放射免疫法測定血糖、皮質醇水平，檢測試劑盒由北京利德曼公司、北京北方生物技術研究所提供。（3）不良事件：血腫、誤刺血管及神經損傷。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗組麻醉起效時間短于對照組，麻醉藥物用量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

組別 例數 麻醉起效時間（min） 麻醉藥物用量（ml）對照組 42 15.68±1.46 38.71±1.80試驗組 42 10.39±1.24 22.14±1.05 t 17.898 51.532 P 0.000 0.000

2.2 兩組應激反應指標比較

術前，兩組應激反應指標水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組血糖、皮質醇水平均升高，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（mmol/L，±s）

表2 兩組應激反應指標比較（mmol/L，±s）

注：與同組術前比較，aP<0.05

組別 例數 血糖 皮質醇術前 術后 術前 術后對照組 42 5.23±0.82 6.34±0.91a 315.72±9.34 341.72±6.28a試驗組 42 5.27±0.76 5.81±0.64a 315.64±9.13 329.04±5.14a t 0.232 3.087 0.040 10.126 P 0.817 0.003 0.968 0.000

2.3 兩組不良事件發生情況比較

試驗組出現1例血腫，不良事件發生率為2.38%；對照組出現4例血腫，1例誤刺血管，3例神經損傷，不良事件發生率為19.05%；試驗組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.480，P=0.014）。

3 討論

手外傷多由創傷所致，一旦患病，可影響患者手部功能，甚至導致終身殘疾，故需及時采取有效的治療。手術作為手外傷治療的重要方法，術中主要采用腋路神經阻滯與肌皮神經阻滯聯合麻醉，以保障麻醉效果，促使手術順利進行[3]。腋路神經阻滯多被用于肘部及其以下的手外傷手術中，對橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經及其終末分支具有良好的阻滯效果。肌皮神經經腋部外側出發，單純阻滯時易導致阻滯不完全，故臨床上多聯合采用腋路神經阻滯。

既往臨床多采用盲探法進行腋路神經阻滯、肌皮神經阻滯，穿刺時主要依賴醫師的臨床經驗及患者配合，穿刺風險較高，可能需多次穿刺方可成功麻醉，易誘發血腫等不良事件，且麻醉時無法精準控制麻醉藥物用量，常導致用量過多，誘發應激反應。近年來，超聲引導逐漸被應用于神經阻滯中，于超聲引導下能夠對目標神經及神經周圍結構進行觀察，精準定位目標神經，提升麻醉效果，減少相關不良事件[4]。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組麻醉起效時間較短，麻醉藥物用量較少，不良事件發生率及術后血糖、皮質醇水平較低，由此可見，與盲探法比較，超聲引導腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯用于手外傷手術中能夠縮短藥物起效時間，減少麻醉藥物用量，減輕應激反應，降低不良事件發生率。分析原因可能為，于超聲引導下能夠明確觀察臂叢神經與肌皮神經，精準定位；于超聲引導下注射藥物能夠觀察藥物擴散，調整進針方向，有利于在浸潤目標神經時，控制麻醉藥物用量，減少穿刺損傷，減輕由手術操作及麻醉所致的應激反應，提升麻醉效果[5]。

綜上所述，超聲引導腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯用于手外傷手術中的麻醉效果確切、麻醉起效快速，有利于減少麻醉藥物用量及不良事件，緩解應激反應，可作為手外傷手術中較為安全可靠的麻醉方法。

［參考文獻］

［1］ 王小丹，衛福來.彩色多普勒超聲引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯對手外傷手術患者血流動力學的影響[J].陜西醫學雜志，2019，48（9）：1194-1196.

［2］ 楊小民，王金保.不同容量0.25%布比卡因用于小兒手外傷超聲引導下腋路臂叢神經分支阻滯效果比較[J].解放軍醫藥雜志，2016，28（2）：89-92.

［3］ 黃少帆，汪強，黃健曦.顯微手術修復急性手外傷的效果[J].廣東醫學，2016，37（7）：1006-1009.

［4］ 王偉華，王沫麗，孫俊.超聲引導下與神經刺激器聯合超聲引導下腋路臂叢神經阻滯在下肘部位手術患者麻醉中應用比較[J].醫學臨床研究，2017，34（1）：61-63.

［5］ 吳衛東，韋寧仙，毛麗芬，等.超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用[J].江蘇醫藥，2017，43（17）：1280-1281.