傳統開腹手術與腹腔鏡改良直腸前切除術治療直腸脫垂的效果比較

陳永強

[摘要]目的 比較傳統開腹手術與腹腔鏡改良直腸前切除術治療直腸脫垂的效果。方法 選取2017年6月～2019年6月我院收治的30例直腸脫垂患者作為研究對象，按照電腦等量隨機方法分為對照組（n=15）與研究組（n=15）。對照組采用傳統開腹手術治療，研究組采用腹腔鏡改良直腸前切除術治療。比較兩組的手術指標及術后并發癥發生情況。結果 研究組的手術時間[（103.5±2.1）min]和術后住院時間[（6.5±1.2）d]短于對照組[（154.6±2.5）min、（13.4±2.5）d]，術中出血量[（80.3±16.9）ml]少于對照組[（115.4±17.5）ml]，術后并發癥總發生率（13.33%）低于對照組（53.33%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 對直腸脫垂患者在治療中實施腹腔鏡改良直腸前切除術，可有效減少患者術中出血量，加快患者恢復時間，降低并發癥發生率，提升患者的生存質量，有一定臨床應用價值。

[關鍵詞]腹腔鏡改良直腸前切除術;開腹手術;直腸脫垂;并發癥;肛腸系統疾病

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0073-04

Effect comparison of traditional laparotomy and laparoscopic modified rectorectomy in the treatment of rectal prolapse

CHEN Yong-qiang

Department of General Surgery， Zhanjiang Central People′s Hospital， Guangdong Province， Zhanjiang? ? 524200， China

[Abstract] Objective To compare the effects of traditional laparotomy and laparoscopic modified anterior rectal resection on in the treatment of rectal prolapse. Methods A total of 30 cases of rectal prolapse patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were selected as the research objects， and were divided into the control group （n=15） and the study group （n=15） according to the computer equivalent random method. The control group was treated with traditional open surgery， while the study group was treated with laparoscopic modified rectal resection. The operative indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results The operation time of the study group （[103.5±2.1] min） and postoperative hospital stay （[6.5±1.2] d） were shorter than those of the control group （[154.6±2.5] min， [13.4±2.5] d）， intraoperative blood loss （[80.3±16.9] ml） was less than that of the control group （[115.4±17.5] ml）， and the total incidence of postoperative complications （13.33%） was lower than that of the control group （53.33%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the treatment of rectal prolapsed， laparoscopic modified rectocelectomy can effectively reduce the amount of bleeding， accelerate the recovery time， reduce the incidence of complications， and improve the quality of life， which has a certain clinical application value.

[Key words] Laparoscopic modified anterior rectal resection; Open surgery; Rectal prolapsed; Complications; Diseases of anorectal system

直腸脫垂是肛腸系統疾病中發生率較高的一種，主要指患者肛管直腸、乙狀結腸下段向下移位情況，如患者僅為黏膜脫出則不判定為直腸脫垂，根據患者的脫垂情況可以分為三度，Ⅲ度脫垂為重度直腸脫垂，患者病情到達此階段后，其生活質量將會受到嚴重影響[1]。該疾病發病人群主要以老年人為主，由于老年人各項身體機能下降，肌肉松弛度較高，長時間便秘或腹內壓增加，直腸壓力下降較多，隨我國老齡化趨勢不斷增強，直腸脫垂患者逐年呈上升趨勢，該疾病發病率逐年呈上升趨勢，手術治療是臨床中主要治療方式，隨醫學研究發展，可供選擇手術方式也越來越多[2]。各種手術方式都存在一定利弊，為提升患者臨床療效，應選擇更適宜的手術方式，進而降低患者并發癥發生率與復發率。以往臨床傳統手術分為開腹手術與經會陰手術兩種，開腹手術效果較為顯著，但其風險性較大，出血量較多，患者易引發多種并發癥，對此種手術較畏懼，相對來說經會陰手術風險較低，患者更容易接受，但該種手術雖創傷較小，但具較高復發率，因此不能作為臨床主要治療方案，隨著腹腔鏡技術成熟，臨床中多項手術應用此技術，腹腔鏡術有明顯的微創優勢，術后康復更加迅速，腹腔鏡技術的進步使其在結直腸外科應用得到廣泛開展，其治療效果得到多數學者肯定。抽取30例直腸脫垂患者作為研究對象，探討直腸脫垂患者治療中腹腔鏡改良直腸前切除術及開腹手術治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院收治的30例直腸脫垂患者作為研究對象，按照電腦等量隨機方法分為對照組（n=15）與研究組（n=15）。研究組中，男9例，女6例;年齡48～78歲，平均（64.52±1.08）歲;病程2～21年，平均（15.63±2.87）年;脫垂長度4～30 cm，平均（18.32±2.87）cm。參照組中，男8例，女7例;年齡47～79歲，平均（65.25±2.01）歲;病程3～22年，平均（16.08±1.79）年;脫垂長度5～31 cm，平均（18.19±2.46）cm。兩組的性別、年齡、病程、脫垂長度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①臨床檢查顯示脫出直腸表面明顯可見環狀直腸黏膜皺襞，未見壞死組織或潰瘍創面;②脫出部位表面附著黏液;③脫垂直腸部位未見較窄或嵌頓情況，但明顯可見肥厚水腫情況;④符合直腸脫垂的診斷要求[3];⑤患者及家屬對手術方案了解并認可。排除標準：①手術禁忌證;②患者有凝血功能障礙等血液系統疾病;③患者有惡性腫瘤或其他系統功能疾病;④嚴重精神疾病，無法正常溝通患者。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組實施開腹手術治療，患者術前對其腸道正常清潔，留置尿管和胃管，常規備皮，術前30 min用抗生素抗感染治療，手術實施氣管插管全身麻醉，根據患者實際情況采取相應方案手術治療，截取患者截石位，經其下腹正中處行切口，逐層入腹實施手術治療，手術中操作要點與腹腔鏡改良直腸前切除術相同。

研究組實施腹腔鏡改良直腸前切除術治療，患者實施全身麻醉聯合阻滯麻醉，體位為低臀高截石位，在患者臍部10 mm位置做操作孔建立人工氣腹，氣腹壓力控制在12 mmHg，另在臍三角右下象限置入5 mm戳卡及12 mm戳卡為手術操作孔，在臍三角左下象限置入5 mm戳卡為助手操作孔，主治醫生位于患者左側，協助患者將頭部高于足部30°，向下游離乙狀結腸及直腸，后方沿骶前間隙向下分離至尾骨尖，前方沿筋膜間隙向下分離，腸系膜予以保存，骶前神經叢著重保護，將兩側直腸側韌帶切斷，此過程中保證兩側動靜脈完整性，分離與乙狀結腸管相近系膜血管，于患者下腹正中小切口將腸管取出，根據乙狀結腸長度確定近端切斷位置，并切斷近端乙狀結腸，近端縫合，利用吻合器擴充肛門，并用卵圓鉗經肛門將部分直腸與乙狀結腸拖出體外，利用閉合器切除多余乙狀結腸與直腸，遠端斷位處位于直腸肥厚與顯著薄弱交界處，吻合器通過肛門插入，重新建立氣腹，其吻合操作通過腹腔鏡相關操作，檢查切割圈完整性，并根據患者自身情況對直腸適當提拉，骶前及吻合口前放置引流管，自腹壁切口引出固定，完成手術。手術完成后使用可吸收線對肛提肌進行“8”字縫合，將盆地腹膜懸吊在吻合口上方近端乙狀結腸壁上部位置，如患者存在大便失禁要使用可吸收縫合線對肛門收縮縫合，最后在盆地腹膜下方吻合口周圍位置放置引流管。患者術后選擇相適合藥物抗感染治療。患者排氣后可進食，避免出現腸粘連，前期進食流食，逐漸轉向半流食，根據患者自身恢復逐漸進食普食，為保證其排便暢通，每晚給予20 ml口服液態石蠟，告知患者不可增加腹壓等運動，預防咳嗽，術后7 d實施括約肌收縮鍛煉，術后90 d內不可進行重體力勞動。

1.3觀察指標

①詳細統計兩組各手術指標，包含手術操作時間、術中出血量及術后住院時間，分組計算各項均值后比較;②統計兩組術后并發癥發生情況，并發癥包含吻合口出血、吻合口瘺、肛門墜脹及大便不盡的發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用Fisher精神檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標的比較

研究組的手術時間和術后住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發癥總發生率的比較

研究組術后并發癥總發生率為13.33%，低于對照組的53.33%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

滑疝理論是直腸脫垂的主要發病機制，直腸脫垂患者病理解剖明顯可見盆地有所下降、乙狀結腸冗長、肛門括約肌松弛、直腸括約肌松弛、腹膜反折過深及骶前直腸系膜缺失，部分還存在附著異常情況，并非僅病變于肛門或直腸本身[4-6]。該疾病發病原因暫無準確定論，但有研究表明，與患者便秘及肛門失禁存在密不可分的關系，當前臨床對該疾病治療方式主要為手術治療，對直腸脫垂患者實施手術方式多于200種，但多數手術方式不能達到患者與醫生滿意效果，手術技術要求高、手術費用大、并發癥發生率過高、復發率高為其主要原因[7]。相比之下，傳統開腹手術效果較為顯著，但該種手術方式創傷面積較大，術中出血量較多，患者易出現多種并發癥，對其預后與生存質量存在一定影響，部分患者難以接受，本研究中老年患者居多，老年一般伴高血壓、冠心病等慢性疾病，開腹手術耐受性較低，由于年齡原因，細胞再生能力顯著下降，身體機能恢復速度過慢，切口愈合時間過長，手術并發癥與死亡率會隨年齡增長而增加，不建議其實施開腹手術。

腹腔鏡改良直腸前切除術在其臨床治療中的應用與傳統開腹手術相比有明顯優勢，屬微創術的一種，在實施手術中，操作更精準，對臟器牽引輕微，保證直腸處于正常解剖位置，更有利于患者接受，同時患者利用腹腔鏡實施手術，可有效降低患者臟器暴露時間，使其生理功能影響最小化，而有利于患者術后恢復。改良直腸前切除不僅解決直腸乙狀結腸本身病變，亦糾正腸外因素如盆底疝、子宮壓迫等。能在確保達到解剖手術要求基礎上完成功能修復，做到對外側韌帶保護，對術后并發癥預防有非常顯著效果[8-11]。手術實施對冗長部分的乙狀結腸進行切除，能夠有效避免便秘延承，同時能對儲糞袋進行清除[12]。盆底腹膜懸吊固定能對下降盆地腹膜調整，緩解患者肛門失禁情況，降低疾病復發率，同時能有效降低手術后腹腔內感染及吻合口瘺情況的發生，降低患者術后痛苦，提升治療及術后康復效果[13-14]。患者實施腹腔鏡改良直腸前切除術治療中通過可吸收縫合線對肛門環縮處理及固定后，該固定線能保持半年左右，堅固性較強，對術后康復質量的優化有明顯提升，能縮短患者術后住院時間，降低醫療費用[15-16]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡術對患者機體損傷性更低，術后康復時間明顯縮短，利用腹腔鏡對狹小的盆腔可局部視野放大，使操作者更清晰直觀實施手術，降低術中出血情況發生率，使盆腔植物神經叢保護效果得以提升。

本研究中，研究組手術操作時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡改良直腸前切除術在直腸脫垂患者治療的應用能有效提升手術治療效果，縮短手術操作時間，減少手術中出血量，縮短患者術后住院時間，提升手術治療效果。研究組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），直腸脫垂患者實施腹腔鏡改良直腸前切除術治療能有效降低患者手術后吻合口出血、吻合口瘺、肛門墜脹及大便不盡情況發生，緩解患者術后康復的痛苦，提升患者對手術治療信心和各項術后護理依從性，促進疾病治療及康復。

綜上所述，直腸脫垂患者治療中腹腔鏡改良直腸前切除術的實施對手術質量及治療效果提升有非常重要的作用，且能有效降低術后并發癥的發生率，緩解患者痛苦，提升康復效果，有較高的推廣和應用價值。

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（收稿日期：2019-10-31? 本文編輯：崔建中）