小兒脫肛古今用穴規(guī)律初探

郭葵　陳曙

[摘要]通過對古今醫(yī)家治療小兒脫肛用穴規(guī)律的多態(tài)性分析，發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家治療小兒脫肛均以整體觀念、辨證論治為指導思想，以補中益氣、升陽固脫為選穴原則;不論是針刺深度，還是艾灸用量等，古今對此都保持高度重視。但也存在較大差異：古代以單穴處方為主，現(xiàn)代以多穴處方為要;古代重視用量、講究順序，現(xiàn)代用量更精確，講究手法，重視補瀉;古代以氣血津液辨證為要，現(xiàn)代以臟腑辨證和病因辨證為主;古代主要采用艾灸療法，現(xiàn)代重視針灸療法，增用推拿手法，創(chuàng)用穴位注射。小兒脫肛古今用穴規(guī)律為今后臨床提供一定用穴依據(jù)，望今后醫(yī)者在繼承古代寶貴診療經(jīng)驗的同時，結合時代特征，共同指導臨床工作。

[關鍵詞]針灸;推拿;穴位注射;小兒脫肛;用穴規(guī)律

[中圖分類號] R272.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0163-04

A preliminary study on the regularity of acupoint selection in pediatric rectocele in ancient and modern times

GUO Kui? ?CHEN Shu

Department of Traditional Chinese Medicine， Medical College of Shaoguan University， Guangdong Province， Shaoguan? ?512026， China

[Abstract] Through the analysis of the polymorphism of the regularity of acupoint selection for the treatment of pediatric rectocele by ancient and modern medical doctors， it is found that the ancient and modern medical doctors treat pediatric rectocele with the holistic concept and syndrome differentiation as the guiding ideology， and with Buzhong Yiqi and Shengyang Gutuo as the principle of acupoint selection. Ancient and modern medical doctors all value the depth of acupuncture and the amount of moxibustion. But there are also great differences between ancient and modern literatures in the treatment of pediatric rectocele. Ancient doctors often use single-point prescription， modern doctors often use multi-point prescription. Ancient doctors pay attention to dosage and order， while modern doctors are more accurate in dosage and attach importance to the methods of reinforcing and reducing. The dialectic of qi， blood， body fluid is a common method used by ancient doctors， while modern doctors focus on the dialectic of zang-organs and etiology. Ancient doctors mainly use moxibustion therapy， modern doctors focus on the use of acupuncture and moxibustion therapy， increase the manipulation of massage， innovative use of acupoint injection therapy. The regularity of acupoint selection in pediatric rectocele provides a certain basis for future clinical practice. It is hoped that doctors can combine the medical experience of ancient and modern doctors to guide clinical work together.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Massage therapy; Acupoint injection; Pediatric rectocele; Regularity of acupoint selection

小兒直腸脫垂俗稱“脫肛”，以黏膜層脫垂為常見，全層脫垂次之。1～5歲發(fā)病率最高，5歲以后減少[1-3]。臨床特征為患兒身體瘦弱，大便后有腫物自肛門脫出[4-6]。中醫(yī)學認為，小兒脫肛可由于小兒先天不足、病后體弱或因瀉痢日久，耗傷正氣，氣虛下陷，升攝無權導致;亦有因大腸積熱，濕熱下注，大便干結，迫肛外脫[7-9]。《難經(jīng)》云“病之虛實……肛門脫出，非虛而何，久病久瀉，小兒呼叫耗氣具有此癥”。因而，本病多并發(fā)于久痢、久瀉及便秘努責之后，這與小兒為純陽之體、臟腑嬌嫩、氣血未旺密切相關[10-11]。對于小兒脫肛的治療，古今文獻均有記載。針灸推拿療法在中國具有幾千年的歷史，對于小兒脫肛的治療顯示出獨特的優(yōu)勢，然而在小兒脫肛的取穴、用穴方面，古代和現(xiàn)代具有一定的差異。

1古籍中小兒脫肛的治療特點

1.1取穴精練，用穴簡明

古籍中小兒脫肛的取穴少而精，多遵循一癥一穴，簡明扼要的選穴原則，以單穴處方為主。每次治療最多不過5穴，涉及的所有穴位僅15穴。如《壽世保元》[12]中記載“論小兒脫肛瀉血，每廁臟腑撮痛不可忍者，灸百會二壯。”僅灸百會穴治療小兒脫肛。《普濟方·針灸》[13]卷八明堂應驗小兒灸穴云：“龜尾，即脊端窮骨也，灸一壯，炷如小麥大，治小兒脫肛瀉血。”同樣單用龜尾穴便可治愈本病。《黃帝明堂灸經(jīng)》[14]記載“小兒脫肛瀉血，灸百會一穴三壯，灸龜尾一壯。”精選百會、龜尾兩穴。

小兒脫肛治療方法的運用簡單明了，以灸法為最主要的治療手段。獨用艾灸療法即可起到顯著的臨床療效。少數(shù)醫(yī)家采用針刺聯(lián)合艾灸，但仍以艾灸為主、針刺為輔的原則進行治療，且針刺的選穴甚少，僅涉及百會、長強、脊中、列缺、公孫5穴。古籍中運用推拿手法治療小兒脫肛的記載甚微。

1.2整體觀念，同病異治

歷代醫(yī)家在治療小兒脫肛的選穴上，整體以補中益氣、升陽固脫的穴位為主，同時又根據(jù)患兒的不同臨床表現(xiàn)，選取不同的穴位。《醫(yī)學綱目》[15]卷之三十九·小兒部云：“小兒脫肛瀉血，秋深不痊，灸龜尾一壯;小兒脫肛者，灸臍中三壯;小兒脫肛，久不瘥……取百會一穴灸七壯。”由此可見，古人治療小兒脫肛，選穴上不僅少而精、簡而遠;而且依據(jù)患兒不同癥狀，分別選取溫補元陽的神闕，升陽舉陷、益氣固脫百會，督陽初始之處的龜尾。此三穴都具有升舉陽氣、益氣固脫的功效，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”的指導思想;同時三人三穴的選穴原則，也遵循了“辨證論治”中“同病異治”的診治理念。《醫(yī)學源流論》[16]曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則無效，則以病同人異也。”尤其重視“同病異治”中“因人制宜”的中醫(yī)思想。此思想不僅體現(xiàn)在歷代醫(yī)家的選穴原則方面，更體現(xiàn)在艾灸的用量方面。《普濟方·針灸》記載，“治大人小兒脫肛，歷年不愈，灸翠尾骨七壯立愈，又臍中隨年壯。”《衛(wèi)生寶鑒》[17]亦云：“小兒脫肛，灸臍中三壯，千金云，隨年壯。”在應用艾灸臍中治療本病的過程中，對艾灸的數(shù)量進行了詳細的描述，要求隨年壯，即根據(jù)患兒的不同年齡，選擇不同的壯數(shù)，如此縝密的診療思路充分體現(xiàn)了古人“因人制宜”的學術思想，并將其貫穿于臨床辨證施治的每一環(huán)節(jié)，值得當代中醫(yī)學者借鑒和學習。

1.3注重量學，講究順序

古代醫(yī)家在針灸治療小兒脫肛的過程中，尤其注重量的把控，不僅對每一腧穴的針刺深度進行精準的描述，更是對艾灸的數(shù)量進行了詳細地規(guī)定。如《圣濟總錄》[18]選用針刺聯(lián)合艾灸百會穴治療小兒脫肛，要求“針入二分”“灸七壯至七七壯”。古人運用艾灸療法，對每一選穴進行了嚴格的定量，多以1、3、7壯為主，而神闕穴的用量較特殊，部分醫(yī)家支持3壯的用法，另一部分以隨年壯為準則。不僅如此，古人對整體數(shù)量的限制，并不認為艾灸用量越多越好，將艾灸方法以量和度的雙重形式呈現(xiàn)出來。《普濟方·針灸》《圣濟總錄》《金針秘傳》[19]《普濟本事方》[20]都一致認為“灸不宜多，凡灸不過七七壯。”

同時，古人在運用灸法時講究選穴的先后順序，在《針灸大全》[21]《針灸逢源》[22]《針灸聚英》[23]《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[24]《類經(jīng)圖翼》[25]都有記載：“先灸百會次鳩尾”。一致認為此法能夠達到較理想的治療效果。另《類經(jīng)圖翼》又提出“小兒脫肛患多時，先灸百會后長強”的艾灸順序。艾灸順序的被重視程度給中醫(yī)后代學者提供了新的診療思路和研究方向。

1.4通調任督二脈，氣血津液辨證為要

古代醫(yī)家認為“任督二脈若通，則八脈通;八脈通，則百脈通。”故在治療小兒脫肛的用穴時，首選任督二脈之腧穴，如任脈上的神闕、鳩尾、中極;督脈上的百會、長強、脊中等。任脈主血，為陰脈之海;督脈主氣，總督一身之陽經(jīng)，為陽脈之海，兩者均為人體經(jīng)絡主脈。選用任督二脈之穴，可理全身之氣血，調機體之陰陽，起到益氣壯陽、培元固脫、回陽救逆的作用，從而達到提舉一身之氣，升下陷之清陽的功效。《金針秘傳》對本病的選穴進行了詳細的描述，“百會一穴，一名三陽五會，在前頂后一寸五分，頂中央旋毛中，可容豆，督脈、足太陽交會于巔上，治小兒脫肛久不瘥。”選擇督脈的百會穴，能夠通達陰陽脈絡，連貫周身經(jīng)穴，調節(jié)人體的陰陽平衡。

氣血津液辨證成為本病的主要辨證方法，其中氣血辨證是辨證核心。《張氏醫(yī)通》[26]曰：“小兒氣血未壯，故多患此疾，是氣虛不能約束禁固也。”《類證治裁》[27]亦云：“脫肛，元氣陷下癥也，惟氣虛不能禁固。”由此可見，古人主要運用氣血津液辨證的方法，將本病的病因病機歸于氣血兩虛、中氣下陷，故在治療選穴時，以補中益氣、升陽舉陷為原則。

2現(xiàn)代文獻中小兒脫肛的治療特點

2.1方法多樣，取穴頗多

現(xiàn)代文獻記載的治療小兒脫肛的方法中，以針刺手法、艾灸方法為主，在此基礎上增用推拿手法，創(chuàng)用穴位注射的治療手段，經(jīng)常多種手法聯(lián)合應用，以針、灸并用為多[28]，也可針推聯(lián)合[29]、針藥結合[30]、灸法聯(lián)合推拿[31]、針刺聯(lián)合穴位注射[32]等，并出現(xiàn)獨取長強穴進行穴位注射而取得優(yōu)良的臨床療效的文獻記載[33]。當代醫(yī)者不僅充分展示了針刺療法和推拿療法的臨床療效，并在治療手段上有了更多選擇，創(chuàng)用的穴位注射方法，操作簡單且療效顯著。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家懂得推陳出新，在傳承古代診療經(jīng)驗的同時，能夠結合現(xiàn)代先進技術來提高臨床診療水平。

然而，與古代單穴處方的特色相比，現(xiàn)代針灸學者取穴的數(shù)量普遍較多，極少運用單穴，注重腧穴配伍，習慣在主穴的基礎上，根據(jù)分型加用配穴，亦或在辨證選穴基礎上結合遠近配穴法，對小兒脫肛的病因病機進行了深刻的理解和分析，在整體觀念的中醫(yī)指導理論下，巧妙結合因人制宜的治療原則，同樣取得了滿意的臨床療效。

2.2辨證選穴，遠近結合

當代醫(yī)者非常注重小兒脫肛的辨證分型，常根據(jù)小兒的證候特點，分析病因病機確定疾病證型，根據(jù)不同證型選取不同穴位。與古代以氣血津液辨證為要不同，現(xiàn)代以臟腑辨證和病因辨證為主。臨床常見證型主要包括脾虛型、腎虛型、濕熱下注型三型，脾虛型常配伍足三里、脾俞等;腎虛型常配關元、腎俞等;濕熱下注型配陰陵泉、飛揚等。

在辨證對癥選穴的同時，也運用近部取穴與遠部取穴相結合的取穴原則，譬如近部取穴：提肛穴（位于肛門兩側，即坐骨結節(jié)與肛門連線中點）、長強穴等;遠部取穴：飛揚、承山、孔最（表里經(jīng)取穴）、大腸腧（本經(jīng)取穴）等。

2.3講究手法，重視補瀉

現(xiàn)代醫(yī)家在針刺治療小兒脫肛過程中，不僅對穴位的針刺深度、方向、進針快慢以及針刺手法要求嚴格，而且對該穴位是否強刺激、是否留針、是否行針描述精確，并精準量化針刺深度、留針時間、行針次數(shù)及療程等。如，選用百會穴時，一般采用平刺法，深度為0.6寸，不留針;選擇孔最穴，取淺刺、速刺、快速捻轉手法、不留針。在艾灸治療時，同樣注重灸法的選用，以懸起灸為主，包括溫和灸、雀啄灸;對艾灸時間的控制，講究具體問題具體分析，根據(jù)穴位的不同、病情的輕重、病程的長短，控制艾灸的時間。周宣等醫(yī)家選用百會穴，行雀啄灸，時間一般為15 min，如果患兒病程長、病情重，則延長至25 min，早晚各1次[31]。

不論是運用針刺手法，還是采取艾灸方法，現(xiàn)代醫(yī)家都尤為重視補瀉手法的選擇。一般根據(jù)選穴的不同，針刺時采用不同的手法，包括補法、瀉法和平補平瀉法，現(xiàn)代臨床多用徐疾補瀉法;灸法時多采用補法的溫和灸或者瀉法的雀啄灸，并首次記載運用指灸法進行治療，此方法是用灸條一支點燃，用灸條烤醫(yī)者手大指內側面，以醫(yī)者能忍受為度，將手大指快速按壓在患兒百會穴，但因此操作必須敏捷、快速，使百會穴處的熱力一致，對醫(yī)者的要求過于嚴格，故被臨床甚少采納。

3小結

小兒脫肛最早見于醫(yī)書《五十二病方》中“人洲出”即脫肛的治療記載。于西漢時期《神農本草經(jīng)》確立了脫肛的病名并沿用至今。在祖國醫(yī)學中，本病屬“脫肛”“脫肛痔”“盤狀痔”“截腸癥”等范疇[34-35]。《小兒雜病諸侯·脫肛侯》云：“小兒患肛門脫出，多因利久腸虛冷，故肛門脫出，謂之脫肛也[36]。”《瘍科心得集》提出“小兒氣血未旺易脫肛。”認為小兒先天不足，氣血未旺，或久泄久痢，以致氣血不足、中氣下陷、不能固攝而致脫肛。現(xiàn)代醫(yī)者將其稱之為不完全性直腸脫垂，可見小兒排便時，直腸黏膜脫出肛外。提出小兒脫肛多由久瀉久痢、長期便秘等，導致下元虧損，中氣下陷，升舉收攝無力所引起[37-40]。所以，古今醫(yī)家在治療小兒脫肛時，均以整體觀念、辨證論治為指導思想，以補中益氣、升陽固脫為選穴原則。在治療用量方面，不論是針刺深度，還是艾灸用量等，古今呈現(xiàn)出一致的特征，雖然存在計量方式的不同，如艾灸治療小兒脫肛時，古代以壯數(shù)為計量，現(xiàn)代多以時間定格，但都是對艾灸用量的高度重視和要求嚴格。

然而，在許多方面也存在一定差異。首先，在選穴數(shù)量上，古代醫(yī)家以單穴處方為主，用穴少而精，重視簡便性、實用性、高效性，所以在流傳下來的歷代針灸歌賦中單穴獨用占了很大的比例;而現(xiàn)代醫(yī)者以多穴處方為主，極少使用單穴，更重視腧穴配伍，運用辨證選穴結合遠近配穴法，也取得了滿意的療效。其次，在針刺艾灸的具體操作上，古代醫(yī)家重視用量、講究順序，尤為在艾灸方法的運用上;現(xiàn)代醫(yī)者在注重用量的基礎上，強調了針刺手法和補瀉手法，不僅精準量化針刺深度、留針時間、行針次數(shù)及療程等，而且對補瀉手法的選擇要求嚴格。再者，在統(tǒng)一的中醫(yī)整體觀念指導思想下，古代以氣血津液辨證為要，現(xiàn)代以臟腑辨證為主。最后，在治療手段方面，古代以艾灸療法為主，而現(xiàn)代在前人的經(jīng)驗基礎上，重視針刺療法，增用了推拿手法，創(chuàng)用穴位注射的治療手段，同樣達到理想的臨床療效，由此可見，作為醫(yī)者應該懂得推陳出新，在傳承古代診療經(jīng)驗的同時，能夠結合現(xiàn)代先進技術來提高臨床診療水平。因此，作為現(xiàn)代針灸推拿醫(yī)生在診療疾病時，既要結合時代特征，采用現(xiàn)代先進的醫(yī)療手段，也應重視古醫(yī)籍的再學習，挖掘和繼承古代醫(yī)家寶貴的診療經(jīng)驗，共同指導中醫(yī)臨床工作，更好地為患者服務。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：任秀蘭）