超聲引導下頸神經根及星狀神經節阻滯聯合藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察*

彭飛飛，周脈濤，司波，李國威，余天祥

（1.江蘇大學醫學院，江蘇 鎮江 212000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第904 醫院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia,PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續時間超過1 個月的疼痛，是最常見的并發癥[1]。全球成人帶狀皰疹患者的PHN 發病率約5%，50 歲及以上人群發病率在25%～50%[2]。PHN 的相關危險因素包括有嚴重皮疹及皰疹持續時間、急性帶狀皰疹發作期間的重度疼痛、前驅疼痛、高齡、患有免疫抑制疾病、糖尿病等[3]。臨床治療PHN 的方法很多，研究發現交感神經阻滯和椎旁神經阻滯是緩解PHN 疼痛的有效方法[4]。星狀神經節阻滯（stellate ganglion block,SGB）通過阻滯交感神經，擴張血管，加快血流，改善局部組織缺血缺氧的狀況和代謝異常，在PHN 的治療中有獨特優勢。超聲引導下頸神經根阻滯（cervical nerve root block,CRB）可在超聲直視下將少量的消炎鎮痛藥液直接注射到病變神經根部附近，可迅速緩解病變神經根炎癥，阻斷疼痛感覺沖動向中樞傳遞，打破了PHN疼痛的惡性循環。本研究采用超聲引導下SGB 聯合CRB 輔以常規藥物，治療頭頸部及上肢部位的PHN，患者依從性好，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年4月中國人民解放軍聯勤保障部隊第904 醫院疼痛門診及住院的PHN 患者60例作為研究對象。其中，男性26 例，女性34 例，年齡50～82 歲，病程1～6 個月。按隨機數字表法將患者分為對照組和實驗組，每組30 例。對照組：超聲引導下SGB 聯合藥物治療；實驗組：超聲引導下CRB 及SGB 聯合藥物治療。納入標準：①自然病程1～6 個月；②病變累及范圍為C2～C7 神經分布區，病變區皮膚皰疹已消褪愈合，但遺留色素沉著，伴有針刺樣神經病理性疼痛、神經異常感覺等；③能正確評估疼痛狀況和程度，視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）≥6 分；④愿意遵守分配治療和后續隨訪評估。排除標準：①免疫功能異常或需要免疫抑制治療；②穿刺部位有感染或急性全身感染；③嚴重系統疾病；④凝血功能異常；⑤妊娠期或哺乳期；⑥對本研究所使用的藥物過敏或其他不適宜行神經阻滯。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（No：20160105），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組：口服抗驚厥藥加巴噴丁，第1 天晚口服300 mg，第2 天中午、晚上各口服300 mg，第3 天起早、中、晚各口服300 mg，3 次/d，連續服用4 周。口服抗抑郁藥物阿米替林，每晚1 次，12.5 mg/次，連續4 周。超聲引導下SGB，1 次/d，5 次/周，4 周為1 療程。SGB 操作過程：患者平臥，頭轉向對側，將高頻探頭置于患者鎖骨上方往頭側方向移動，超聲圖像上顯示有一個突出的后結節和一個不完整的前結節為C7 橫突（斜坡狀）。然后將探頭接著向頭側輕微平移可見高回聲的雙峰駱駝征，此為C6 橫突，C6 橫突位于環狀軟骨切跡水平，在此影像圖中，可清晰分辨頸動靜脈、胸鎖乳突肌、頸長肌等，頸中神經節位于頸長肌表面。采用高頻線性探頭，可以在超聲引導下實時監控進針路徑，針尖到達頸長肌表面后，回抽無血，緩慢推注0.25%羅哌卡因3 ml，觀察藥物擴散范圍。SGB 成功的標志為出現Horner 綜合征。SGB 操作時應注意，若病變區域集中在頭面部，采用C6 水平進針阻滯，若病變區域位于上肢，則選擇C7 水平阻滯。

實驗組：口服用藥及超聲引導下SGB 治療方案同對照組，在此基礎上聯合超聲引導下CRB注射，1次/周，4 周為1 療程。具體方法：依據上述SGB 的方法找到斜坡狀的C7 橫突及高回聲雙峰駱駝征的C6 橫突，C6橫突前結節最高大，前后結節之間的圓形或橢圓形低回聲即為C6 神經根，將探頭依次向頭側移動識別連續的頸椎節段。相應的受累神經根（C2～C7）依據患者的疼痛、皮膚色素沉著等部位確定，找到目標神經根后，打開彩色多普勒模式識別目標神經根附近是否存在血管，從而避免損傷血管導致血腫或血管內注射。在實時超聲引導下確定進針路線，采用平面內進針，將針尖置入靶向頸神經根附近。確定針尖位置后，患者無放電樣等異常感覺，回抽無腦脊液、血液后將藥液緩慢注入，每個阻滯的目標頸神經根注入4 ml 0.075%羅哌卡因（內含復方倍他米松注射液0.25 ml，甲鈷胺注射液0.25 mg）。采用該方法，對患者的每個受累神經根依次進行阻滯，根據PHN 受累區域的不同，每位患者被阻滯的頸神經根數目為1～5 個，本實驗組的患者共被阻滯的頸神經根數目為79 個。所有操作均由同一位醫生進行。

1.3 療效評定

疼痛評分：對治療前及治療后第1 周、4 周、3 個月采用視覺模擬評分法（VAS）分別進行疼痛評估。0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，＞3～6 分為中度，＞6～10 分為重度。療效評價：治療后3 個月的VAS評分與治療前比較，VAS 評分改善程度≥75%為“治愈”；50%≤VAS 評分改善程度＜75%為“顯效”；25%≤VAS 評分改善程度＜50%為“有效”，VAS 評分改善程度＜25%為“無效”。總有效率=（治愈例數+顯效例數）/觀察例數。

睡眠狀況評分：使用睡眠自評量表（self-rating scale of sleep,SRSS）評價，評分愈高，睡眠問題愈嚴重，最低為10 分（基本無睡眠問題），最高分為50 分（最嚴重），總分為10～50 分[5]。

抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）：包含共20 個項目，各個項目得分相加后乘以1.25 為標準分。中國常模評分界值為53 分，＞53～62 分為輕度抑郁、＞62～72 分為中度抑郁、＞72 分為重度抑郁。分別記錄兩組患者治療前和治療后1 周、4 周以及3 個月時VAS、SRSS 及SDS 評分。

1.4 隨訪方案

所有患者治療后1 及4 周內行門診或病房隨訪，第3 個月進行電話隨訪，負責隨訪的同一位醫生不清楚患者的具體組別情況。記錄兩組治療前后各時間點的VAS、SRSS 及SDS 評分，計算治療有效率，同時記錄兩組治療期間的并發癥。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料以例（%），比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別構成比、年齡、BMI、神經定位節段、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30）

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較

兩組患者治療前后各時間點VAS 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=518.664，P=0.000）。②兩組的VAS 評分有差異（F=5.329，P=0.025），實驗組VAS評分較低，相對鎮痛效果較好。③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=4.749，P=0.005）。見表2和圖1。

表2 兩組患者治療前后VAS 變化 （n =30，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS 變化 （n =30，±s）

組別 治療前 治療后1 周 治療后4 周 治療后3 個月對照組 7.37±1.03 3.73±1.05 3.13±1.14 2.93±1.60實驗組 7.43±0.94 3.03±1.10 2.37±0.93 2.03±1.33

圖1 兩組患者VAS 評分不同時間點變化趨勢

2.3 兩組患者治療前后SRSS 評分比較

兩組患者治療前后各時間點SRSS 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SRSS 評分有差異（F=329.784，P=0.000）。②兩組的SRSS 評分有差異（F=5.393，P=0.024），實驗組SRSS評分較低，改善睡眠效果較好。③兩組的SRSS 評分變化趨勢有差異（F=5.152，P=0.003）。見表3和圖2。

2.4 兩組患者治療前后SDS 評分比較

兩組患者治療前后各時間點SDS 評分的比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SDS 評分有差異（F=165.047，P=0.000）。②兩組的SDS 評分有差異（F=4.654，P=0.035），實驗組SDS評分較低，改善抑郁情緒效果較好。③兩組的SDS 評分變化趨勢有差異（F=10.553，P=0.000）。見表4和圖3。

圖2 兩組患者SRSS 評分不同時間點的變化趨勢

2.5 兩組患者療效比較

治療后第3 個月時，實驗組的總有效率為93.33%，對照組的總有效率為73.33%，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。見表5。

表3 兩組患者治療前后SRSS 變化 （n =30，±s）

表3 兩組患者治療前后SRSS 變化 （n =30，±s）

組別 治療前 治療后1 周 治療后4 周 治療后3 個月對照組 39.70±3.26 32.67±3.70 29.30±4.86 26.40±4.63實驗組 40.07±3.33 30.33±4.11 25.97±4.53 23.27±3.90

表4 兩組患者治療前后SDS 變化 （n =30，±s）

表4 兩組患者治療前后SDS 變化 （n =30，±s）

組別 治療前 治療后1 周 治療后4 周 治療后3 個月對照組 55.20±7.03 46.43±4.26 43.37±2.99 42.50±2.79實驗組 55.47±6.67 43.63±4.63 41.30±3.53 38.37±2.98

圖3 兩組患者SDS 評分不同時間點的變化趨勢

表5 兩組患者治療后3 個月臨床療效的比較 [n =30，例（%）]

2.6 兩組患者并發癥比較

所有患者在治療過程中均未出現嚴重并發癥，無因無法耐受治療方案而放棄治療者。實驗組與對照組分別有3 和4 例出現聲音嘶啞，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均有5 例出現注藥后輕度頭暈感，休息后緩解，未作特殊處理。

3 討論

PHN 發病機制較為復雜，對中至重度疼痛的患者，單純藥物治療通常效果不甚滿意，臨床上常聯合運用神經阻滯等治療方法。由于受累區域的敏感性，面唇部及臂叢分布區域的帶狀皰疹是PHN 的高危因素[3]。星狀神經節的主要支配區域為頭面部與上肢，SGB 可以有效改善這些區域的血液循環[6]，SGB 后擴張血管，恢復神經內血流，防止神經缺血和損傷，緩解帶狀皰疹的疼痛[7]。陳付強等[8]發現，老年PHN 患者血清中TNF-α、IL-6 和IL-8 水平升高，IL-2 水平降低，提示機體可能存在免疫功能紊亂，有學者[9]發現PHN 患者血清神經肽Y 及P 物質濃度明顯升高。研究[10]發現，通過降低體內炎癥因子IL-6，可抑制交感纖維出芽和抑制形成“籃狀”結構的作用。SGB 可以通過增加局部血液循環清除炎癥介質如IL-6 等[11]，改變淋巴細胞亞群和NK 細胞活性[12]，促進神經修復。SGB 還能顯著降低疼痛患者血液中的P 物質、血管緊張素2、皮質醇、5-羥色胺等[13]。

SGB 能有效緩解面頸部及上肢PHN，但星狀神經節位置與重要血管、器官等相近，嚴重并發癥可能導致硬膜外阻滯、食管損傷、氣胸、血腫形成等[14]。C6水平阻滯因其解剖位置清晰，目標周圍血管較少，超聲引導下操作容易，所以與C7 阻滯相比，并發癥少且輕，而C6 水平更容易阻滯頭頸部交感神經，對上肢交感神經效果可能較差，支配上肢的交感神經由星狀神經節下部發出，C7 水平穿刺更靠近星狀神經節的位置，藥液更易向下擴散，相較于C6 水平，C7 水平對于上肢交感神經的阻滯可能更完善[15]。因此在臨床上，如果病變區域主要位于頭面部，選擇阻滯C6 水平，如果位于上肢，選擇阻滯C7 水平，由于C7 星狀神經節附近血管較多，注意避讓椎動靜脈和甲狀腺下動脈等血管。盡量選在椎前筋膜深方且靠近突觸外側將藥物注入，以避免引起內側喉返神經的阻滯。

PHN 患者的背根神經節（dorsal root ganglion,DRG）出現脫水、神經元興奮性改變、細胞數量減少、炎癥細胞浸潤等病理改變，是神經病理性疼痛研究的重要靶區。在超聲引導下相應受累節段頸神經根阻滯可以在可視條件指導下將藥液注入更接近發生炎癥的DRG 部位附近，可減輕神經根或神經節的炎性水腫，最大程度地迅速緩解疼痛，減輕神經異常感覺如麻木、燒灼、觸誘發痛等，多次有規律的阻滯可以起到阻斷疼痛惡性循環、降低周圍及中樞敏化的作用[16]。復合藥液中羅哌卡因有感覺-運動阻滯分離、心臟和神經系統毒性小等優點，更適用于老年患者，復方倍他米松注射液（得寶松）為復方制劑，是一種中長效激素，每支（1 ml）含二丙酸倍他米松（按倍他米松計）5 mg和倍他米松磷酸鈉（按倍他米松計）2 mg，對阻止傷害性傳入的傳遞和異位神經放電的發生具有抗炎和穩定膜的作用[17]，能夠抑制組胺、前列腺素及其他炎癥因子的生成、改善病變局部毛細血管通透性，改善微循環血流，減輕神經根的炎性水腫，有效緩解PHN 患者的疼痛程度。甲鈷胺可促進核酸及蛋白的合成，促進病變區域周圍神經髓鞘的修復，降低神經的損害。

因超聲引導下頸神經根阻滯能夠精確的將藥液注入DRG 附近，使較高濃度的皮質類固醇和局部麻醉藥直接作用于病變神經附近。以往的研究中頸椎旁阻滯操作都是盲打，易損傷血管，且離目標背根神經節較遠，而在實時超聲引導下，確定脊髓節段后，使用多普勒超聲成像評估目標神經根周圍的血管，基本可以避免直接損傷頸神經及損傷神經根周圍血管。超聲檢查可清晰的顯示血管、靶神經根、針頭位置以及注射液在神經周圍的擴散過程[18]。在實時引導下，可將穿刺針準確置于目標神經根附近，從而避免穿透周圍血管[19]。如果發現距離靶神經較近的血管，則調整穿刺方向，避免血管內注射引起并發癥。因此，治療中未發生因意外血管損傷導致神經損傷、脊髓和腦干梗死等與穿刺相關的嚴重并發癥。但是并非所有的神經根周圍的血管都能用多普勒檢測到，超聲技術可能存在差異，該技術高度依賴于操作者的經驗，因此本研究由熟練掌握此項技術的主治醫師執行。

硬膜外及盲打下的頸椎旁神經阻滯為主要的治療方法在緩解部分患者的PHN 中取得了較滿意效果。但硬膜外神經阻滯穿刺操作時易損傷神經根、脊髓，產生硬膜外血腫的風險增加，頸部硬膜外置管固定后易發生脫管，同時老年患者常合并多種系統疾病，抗凝藥的使用及凝血功能異常患者常見，而這些情況為硬膜外神經阻滯的相對禁忌證，因此，部分PHN 患者的治療不能使用硬膜外神經阻滯的方法。頸部血管豐富，頸椎旁神經阻滯在盲打情況下易損傷血管造成局部血腫或局部麻醉藥入血引起中毒，不能準確定位神經根的位置，可能損傷神經根，發生重要的器官如甲狀腺，氣管、食管等損傷。超聲引導下的神經阻滯治療可以有效地避免上述并發癥。耿小龍[20]采用數字減影血管造影引導神經根阻滯治療PHN，效果較好，但相對于超聲引導下的操作，數字減影血管造影技術輻射較大，操作更為復雜，且超聲可以更好的實時反饋目標神經根周圍的軟組織、血管等結構變化，因此超聲更有優勢。

慢性疼痛的持續與心理因素如抑郁情緒等密切相關，因此在治療PHN 疼痛的同時，抗抑郁治療也是重要的手段。本研究發現，實驗組與對照組患者治療前后的不同時間點的VAS、SRSS、SDS 評分有差異；兩組的VAS、SRSS、SDS 評分有差異，實驗組VAS、SRSS、SDS 評分較低，相對鎮痛效果、改善睡眠及抑郁狀態效果較好；兩組的VAS、SRSS、SDS 評分變化趨勢有差異。結果表明實驗組患者疼痛控制效果顯著，在早期可以快速有效地緩解疼痛，且有助于提高遠期療效，同時更好地改善睡眠狀態及有效緩解抑郁情緒。在并發癥方面均為可接受的頭暈、聲音嘶啞，是安全可靠的一種治療方法。

本實驗觀察到實驗組患者在常規藥物及SGB 治療基礎上聯合超聲引導下CRB 的鎮痛及神經修復作用，疼痛緩解的時間及程度均優于對照組，且未出現嚴重并發癥。

綜上所述，超聲引導下SGB 聯合CRB 治療頭面部及上肢PHN 的效果更佳，明顯緩解疼痛，改善失眠、抑郁的同時還可以加快神經修復，改善患者生活質量，安全可靠，值得臨床上推廣使用。