基于師承教育模式構建中醫門診教學規范之探討

姚文強 汪悅 張擎

[摘要] 中醫學術傳承與臨床診療能力培養是中醫藥高等教育要解決的關鍵問題。中醫門診師承教育模式可有效彌補院校教育模式下理論學習和臨床實踐脫節的弊端，但也需新的內涵支撐發展。針對目前附屬醫院中醫門診教學中存在的一些突出問題，本文從帶教、跟診、管理、督導和考評五個方面闡明具體的目標和要求，結合師承教育模式特點，將理論教學與臨床教學緊密聯系，提出構建師承教育模式下以“授知解惑、繼學承創、協管督評”為特征，以師、生、校、院四方并行為中醫門診教學規范的設想，促進和深化中醫藥人才培養模式的改革，從而提高中醫門診教學質量，為完善中醫門診教學規范提供思路。

[關鍵詞] 中醫;師承教育;門診教學規范;考評體系

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0065-05

[Abstract] The academic inheritance of traditional Chinese medicine （TCM） and the cultivation of clinical diagnosis and treatment ability are the key problems to be solved in higher education of TCM. The educational pattern of TCM outpatient of teacher-apprentice education can effectively make up for the malpractice of the disconnection between theoretical learning and clinical practice under the mode of college education， but it also needs new connotation to support the development. In view of some outstanding problems existing in the teaching of TCM outpatient service in affiliated hospitals， this paper expounds the specific objectives and requirements from five aspects of teaching， learning， management， supervision and evaluation. Combining the characteristics of teacher-apprentice educational pattern and linking the theoretical teaching and clinical teaching closely， this paper puts forward the idea of construction TCM outpatient teaching standard under the educational pattern of teacher-apprentice education， which is characterized by “giving knowledge to solve puzzles， continuing learning to create， assisting in management， supervision and evaluation”. In this standard， teachers， students， schools and hospitals are all in parallel， which promotes and deepens the reform of the training mode of TCM talents， so as to improve the teaching quality of TCM outpatient service and provide ideas for improving TCM outpatient teaching standard.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Teacher-apprentice education; Outpatient teaching standard; Evaluation system

近年來，為優化基本醫療體系，降低醫療成本，醫療保健的重心不斷由病房向門診轉移，門診教學在醫學教育中的地位不言而喻。此外，病房收治的多為疑難重癥患者，普遍存在疾病的嚴重偏倚，醫學生很難接診常見病、多發病輕癥患者，對慢性疾病整體病程產生、進展的了解及診斷治療方案的掌握欠缺[1]。再者，西醫學在管理、診療、科研等多方面對中醫領域的滲透，極大地壓縮了中醫特色在病房中的發揮空間。結合中醫學科特性，師承教育應貫穿于中醫人才培養全程。因此，對中醫學生而言，通過師承教育模式下的門診實習以傳承中醫學術、培養臨床思維、鍛煉診療能力就彌顯重要[2-3]。

1 中醫門診教學工作主要問題之反思

1.1 保障措施不力，帶教意識薄弱

門診績效考核制度影響帶教質量，帶教老師為保證門診效率和工作量，減少甚至取消學生試診。激勵機制的缺乏挫傷了導師教學的積極性[4]，業務、科研上的忙碌及得不到有效認可的帶教工作，衍生出學生試診減少、跟師心得批改敷衍、評語書寫籠統無針對性之類流于形式的現象。

1.2 求學態度不專，接診能力未逮

學生學習興趣低、跟診缺乏主動性、門診跟師作業上交不及時且高校、附屬醫院督管不嚴，致使門診教學質量無保證。醫學倫理教育失效，醫學生過于關注“疾病”本身而忽略“患者”的身心痛楚及就醫訴求，缺乏醫患溝通的能力與技巧，措辭與語氣拿捏失當，換位思考、信息采集、信息共享以及結束接診能力較弱，缺乏相當的職業勝任力[5]。

1.3 跟師問道單一，臨證思維受限

為不影響院校的教育質量，本科學生門診實習大多安排在周末，具備條件的師承導師數量遠不能滿足師承教學需求，故本、碩醫學生均實行“一師一徒”或“一師多徒”導師制。學生囿于導師的專科派屬，受限于導師個家學術思想與臨床經驗，所得醫學經驗及醫療技能尚不能滿足實際的臨床需要。

1.4 質控管理缺失，考評體系欠備

門診教學管理制度建設、質控量化考核、評價體系建立等尚未完善。部分帶教老師中醫傳統文化底蘊、中醫經典功底不足，診療過程無法彰顯中醫臨床思維，不太適合帶教工作。同時，部分學生跟診心思不專，不適合此教學模式。門診教學工作沒有完整的質量評估體系，師生互評調查未展開，帶教隊伍缺乏篩選淘汰機制，門診師承學習缺乏督促措施。

2 構建師、生、校、院四方并行的中醫門診教學規范探討

師承教育模式是獨具特色的中醫人才培養模式，其遵循中醫藥學發展規律，強調實踐教學，重視臨床能力的培養，通過跟師臨診、口授心傳、個別指導等多個環節，引導學生將中醫經典理論以及跟師臨證辨治習得的經驗，同臨床實際相互印證，從而逐步理解中醫典籍中理法方藥的深刻內涵并巧用于臨床，彌補了院校教育中理論學習與臨床實踐脫節的缺陷[6]。針對目前附屬醫院中醫門診教學存在的問題，探討構建師承教育模式下以“授知解惑、繼學承創、協管督評”為特征，師、生、校、院四方并行的中醫門診教學規范。

2.1 門診教學培養臨床思維、傳授特色技術、提高崗位勝任力

2.1.1 以建立門診教學目標責任制為首務? 確立門診教學目標責任制，對不同層次、不同科室、不同類型（基礎或臨床）導師的帶教職責有所區分，并要求提交帶教工作計劃;強化各導師的門診教學意識，將門診教學工作考核結果與個人工資獎金、職稱考評、崗位晉升掛鉤，以激勵各導師實現門診教學目標。

2.1.2 以培養中醫臨床思維為首要? 思維方法的不同是中醫和西醫最大的區別，目前中醫傳承工作中，最薄弱的環節是思維方法的培養和訓練不夠。在門診教學過程中，應以培養學生正確中醫臨床思維為首要目標，始終強調中醫為主、中西醫雙重診斷，保持中醫特色。教師要善于回歸經典并督促學生深入地研習中醫經典名著，從中醫原創思維出發，在中醫理論指導下，重視望聞問切四診教學，抓主證、析證候，建立診斷與鑒別診斷，提出立法處方，引導學生思考、總結，促進實踐與理論的接軌、結合、互補、螺旋式上升，以提高學生臨床決策能力[7-8]。

2.1.3 以提高崗位勝任能力為宗旨? 病房及門診實習皆是學生培養崗位勝任力以蛻變為一個合格醫師乃至進化為優秀醫師的途徑。貫徹“早臨床、多臨床、反復臨床”醫學教育理念，并將其貫穿于“院校教育、畢業后教育、繼續教育”三階段;構建“院校-讀書-師承-臨證”多載體、復合交叉、一體化的門診教學模式，通過反復學習、反復臨床的過程，積累學術基礎和經驗，在不斷運用中出新，能夠創造性地解決臨床實際問題，達到崗位勝任能力的核心要求[9]。

2.1.4 以臨床問題為導向? 門診的時間有限，限制教學內容，導師應保證教學點少而精、重點突出，結合門診實況，與學生互動，采用問題式教學方法，培養學生以全面的視角發現、思索、解決臨床問題，做到“帶診-試診-糾診-發問-深思-總結”六位一體，使學生的診治全程有條理、有規范、有己見、有所得[10]。

2.2 跟診尊師重道守紀，注重崗位技能培訓，凝練傳承學術思想

2.2.1 鑄造跟師臨證藝成的基石? 尊師是敬學求知的重要前提，是跟師臨證藝成的基石[11]。學生應衣著得體，早至診室，整理案桌，維持秩序，侍診筆錄，以勤勉恭謹的態度及行為構建融洽的師生關系。規律的學習生活作息是提高臨床能力的基礎保障。門診學習期間，堅持定期、不中斷跟診，嚴于律己，遵守校、院制訂的相關規章制度，服從門診教學安排。

2.2.2 注重提高崗位技能? 積極參與崗前培訓，熟練掌握門診醫療操作技術、各科常見門診疾病指南、各科門診常用藥物使用及注意事項等內容。由普通門診向專家門診過渡。在普通門診先通過觀摩實習熟悉專科門診流程，以及常見病、多發病患者的具體診療過程，之后獨立接診，帶教老師從旁指導并進行評價反饋。專家門診的單個患者診療時間相對充裕、病種復雜，可進一步培養學生對常見病種、疑難病種的病史采集、病歷書寫、中醫辨治能力。學生應注重職業行為、醫患溝通技能的鍛煉提升，追蹤醫學領域最新進展，完善精進診治水平，拓寬臨床科研思路。

2.2.3 繼承發揚中醫技術專長? 沿觀診、侍診、襄診、試診等階段一步步遞進，對導師的診療思路、望聞問切、治則治法、遣方運藥等特色經驗進行學習，避免單純的模仿，要有獨立思考及創新能力，在名師思想、經驗的啟發下，完善自身知識結構，形成自己的診療思路，并對臨床所學所感進行整理、凝練與提高，從而上升到學術思想的層面。倡導“一徒多師”，實現學術經驗的交融遞增，重視單方、驗方、民族醫藥特色療法、正骨手法、針灸推拿操作方法等特色中醫技術的傳承;增強文獻檢索和論文寫作能力，將學術思想、用技心得形成學術論文、學術著作或用于提升科研素養[12]。

2.2.4 培養正確的中醫臨床思維? 臨床思維指導臨床決策，影響疾病的發展走向。建立正確的中醫臨床思維，首先要學習導師的中醫診斷思維，橫向比較各臟腑、經絡疾病之間的關系來認識疾病。其次是學習中醫辨證思維，從單純的辨證逐步向辨人、辨病、辨證三者有機結合轉變，明確病證的基本病機，做好病證之間的鑒別診斷。最后是學習中醫治療思維，形成對應的治則治法、方藥或穴位配伍[13]。臨床思維需要長時間的引導培養，啟發式、討論式、小型化教學有助于鍛煉臨床思維。每次門診后應有及時的總結和討論，導師點評學生當日的表現，肯定進步之處，指出語言技巧、行為規范、辨證方藥等需改善點，并組織學生之間相互交流、分享想法，討論解決臨床遇見的問題，鞏固知識的同時拓寬臨床思維。

2.2.5 構建高尚醫學人文精神道德? 醫德教育是一門致力于培養醫師價值觀、社會觀以及行醫過程中人際交往技巧的寬泛而重要的學科。中醫學向來注重醫德教育，“杏林春暖”“橘井泉香”的佳話，“仁心仁術”“大醫精誠”的價值觀無不體現了高尚的思想道德精神。醫德是醫術的保障，高校、醫療單位應轉變“重專業、輕人文”的教育理念，引導學生善于換位思考、體恤患者、尊重患者的知情權與隱私權，充分發揚人道主義精神，全心全意為患者服務。并加強中醫人文通識教育，從根本上提高醫學生的醫德水平和人文精神[14]。

2.3 建立健全組織機構和運行機制，全面實施門診教學質量管理系統

2.3.1 建立健全管理機構及實施系統? 師承教育模式下中醫門診教學是一項系統工程，需要高校及附屬醫院的眾多部門、科室齊心協力以保障教學質量。為避免教學意見的不統一，校、院層級部門需要協同組織各個科室之間的教學工作，通過開展座談會、主題研討會，聽取各方意見，共同研究制訂合理的門診教學方案。同時，成立職能科室，由院領導分管，專門負責實習生門診實習工作。基于中醫學術水平、教育理念、組織協調能力等多方面綜合考量，選聘附屬醫院教研室負責人。同時，設立秘書處負責與各科室的協調工作，確保門診教學工作高質高效進行。

2.3.2 設立全院中醫示范教學門診? 由附屬醫院臨床教研室負責師資的篩選、患者的征集，中醫門診能力評估表、教學門診調查問卷、教學門診患者意見調查表等的制訂，學工處負責組織學生參與。門診教師需要有扎實的中醫理論基礎、豐富的中醫臨床經驗以及良好的教學能力。示范門診每周安排半天時間，選取3～4例患者、10～15名學生參與。學生從病史采集、四診合參、中醫辨病辨證分析、中醫診斷、中醫治療方案5方面完成對患者的診治，老師從旁指導點評并打分，選定最優方案加以修改后交于患者，1周后隨訪療效。診畢，師生完成教學門診調查問卷，患者完成教學門診患者意見調查表的填寫，反饋院方更好地完善教學門診[15]。

2.3.3 全面推行中醫門診導師負責制? 推行“導師負責制”目的在于強化導師責任意識[16]，導師直接對學生培養目標負責，帶教意識可得到增強。除常規門診跟師外，學生可提前了解該導師科研方向、團隊科研成果等，參加導師的學術會議和科室病例討論會，提高主動學習意識，培養科研興趣。

2.3.4 協調課程教學形式，擴大師承導師隊伍? ①應用現代化教學方法。學生可通過中國大學MOOC、小規模限制性在線課程（SPOC）等為代表的開放共享的數字化教學課程平臺進行部分課程的學習，替代傳統的課堂教學模式，以便靈活選擇跟診學習時間。②建立“課程自學制”。通過申請考核制度、監督管理制度及獎懲政策，優秀的學生可自學部分課程，在保證課程學習質量的前提下，進行多師跟診實踐。③建立“校外門診導師制”。通過選拔上崗制度、績效考核制度及激勵政策，把校外的臨床優秀人才引入師承導師隊伍，緩解師承導師資源不足的問題[17]。

2.3.5 完善中醫門診教學質量監控體系? ①加強門診導師教學質量監控。綜合評價門診導師的責任意識、中醫理論水平、臨床經驗、帶教能力等，并跟蹤指導完善教學方法、教學手段。②提高學生接診能力。增加學生獨立試診頻次，門診試診單的記錄要字跡工整、內容詳實，導師應及時批閱，院方需定期組織試診單檢查。③嚴格把關門診出師考核。由校、院雙方共同組織專家考核，嚴格按照考評細則，合格方可發放證書。④獎懲措施落到實處。將教學考核結果納入醫師醫療業務成績，設立專項獎以鼓勵優秀的門診師承導師及跟師學生。帶教工作不合格的導師予以淘汰。對于逃門診、跟師任務完成不及時的學生，教學秘書對其進行約談，了解情況并記錄，以加強督促教育。屢教屢犯、情節嚴重者上報校、院學工處及教務處，予以退出此教學模式，并按照校、院相關規章制度處理，保證師承教育模式下門診教學工作取得成效[18]。

2.3.6 優化中醫門診教學考核評估系統? 門診教學考核內容應包括跟師醫案、讀書筆記、跟師心得、跟師總結等跟師材料評審，以及對學生醫德醫風、門診業務能力（理論知識、臨床思維、基本技能）、職業行為能力、醫療規章制度的掌握等方面的考試評價，合理確定各指標權重，量化式計分。為保證門診師承教學質量，實施月考、季考、期末考制度，分段考核，及時發現問題，促進門診教學方法的改進。門診出師考核應包括經典理論知識及實踐運用能力兩方面，理論知識通過經典條文默寫、原文解讀兩方面考察，實踐能力通過對導師的常見病醫案分析及導師的經驗總結來評估。

2.3.7 重視醫德醫風建設與考核? 師承不僅是優良學術、技術的傳承，治學之道、為醫之德也是重要傳承內容;導師應起到品德、作風的模范表率作用，激勵學生做到精于專業、誠于品德。建立醫院職工、實習生的門診醫德醫風評價體系，定期考評，并施以相應的表揚、教育措施。師承學生的門診出科考核要突出中醫人文、醫學倫理知識部分，適當加大醫德醫風指標在綜合評價體系中的權重。

2.4 督導評價中醫門診教學，提升門診教學質量

2.4.1 建立健全教學督導體系和章程? 教學督導委員會應全面監督門診導師帶教質量、學生師承學習情況，在人員設立上聘請對中醫教育、教學工作有深入了解、公正清廉、學術造詣高的專家教授。章程內容要正確體現委員會在教學管理中的作用地位，將督查結果及時上報高校和附屬醫院，并設立督導辦公室統籌協調管理[19]。

2.4.2 督導保障“教學門診”質量? ①督導委員會人員和實習生、門診老師分別填寫門診評教、門診評學調查表，統計分析、綜合評估門診教學質量，指出問題給出整改意見，并及時向校、院教務處及學工處反映，擇期復查缺項漏項并予以再次評估。②以門診督學、督教調查問卷形式，及時發現門診導師及學生師承工作過程中存在的難點、弱點，給予相應的幫助，多關心實習生學習生活。③督導辦公室定期組織督導專家參加中醫教學門診觀摩課、中醫教學門診示范課，通過督導專家示范性門診帶教及對教師針對性點評，來優化中醫教學門診運行模式、提高中青年門診導師教學能力。

3 總結

中醫藥以其獨特的理論優勢及顯著的臨床療效不僅在“健康中國”建設中發揮著重要作用，在全球健康促進事業中也做出了應有的貢獻[20]。人才培養與中醫藥學術的傳承、發展是中醫藥高等教育的宗旨所在。構建師承教育模式下附屬醫院中醫門診教學規范，導師“授知解惑”、學生“繼學承創”、校院“協管督評”，四方并行，共同促進和深化中醫藥人才培養模式的改革，對中醫藥學術和特色技術傳承、中醫學生臨床思維、專業技能提升及附屬醫院臨床教學工作和醫療、教學、科研協調發展都起到巨大的推動作用，具有推廣應用價值。

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（收稿日期：2020-02-20）