胸腔穿刺術(shù)技能培訓教學思考

李鋒 劉紅琴 李永輝

【摘?要】胸腔穿刺術(shù)是臨床技能中比較實用的一項侵入性操作，在臨床科室實習中讓學生為病人進行胸腔穿刺操作，不僅可以提高實習生在實習過程中的技能操作能力，而且可以強化學生的臨床思維能力、與病人及家屬溝通交流的能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，實際是對實習生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，提高實習生的學習興趣，但臨床工作中因種種原因?qū)е聦嵙暽嬲H自操作機會太少，如何提高實習生在臨床實習中胸腔穿刺術(shù)的操作能力及培養(yǎng)方法值得去思考。

【關(guān)鍵詞】胸腔穿刺術(shù);技能;思考

【中圖分類號】R47???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0234-01

呼吸內(nèi)科是實習過程中比較重要的科室，在呼吸內(nèi)科實習必然會到遇到需行胸腔穿刺術(shù)的患者，胸腔穿刺術(shù)由于存在一定的操作風險，在縣級醫(yī)院接診患者中，詳細交代操作相關(guān)風險及診療條件后，很多患者自主選擇到上級醫(yī)院診療，故縣級醫(yī)院行胸腔穿刺術(shù)的患者偏少，臨床上常常由上級醫(yī)師完成了操作，僅有少數(shù)的實習生能作為助手參與操作，很多實習生只能在旁觀摩，為了讓實習生能掌握這項技術(shù)，教研室只能加強實習生通過在教學模型上進行胸腔穿刺術(shù)訓練，雖已掌握操作流程，但當遇到真正的患者時學生仍感到束手無策，需要上級醫(yī)師手把手指導，為了提高實習生在臨床工作中能真正會活學活用，我們加強了穿刺技術(shù)的訓練，設(shè)置穿刺場景，同時對訓練中的影響因素進行了一定思考從而到達更實用的訓練效果。

1 加強技能操作臨床思維訓練，融入分層遞進培養(yǎng)理念

首先是加強無菌操作的訓練，學生在外科學學習、外科實習中雖已受過良好系統(tǒng)的培訓和實際應用，但到內(nèi)科實習后情況有所不同，如消毒、鋪巾、器械的擺放在手術(shù)室一般都是由護士完成，而在內(nèi)科穿刺中則由術(shù)者自己負責，所有操作中容易出現(xiàn)消毒和鋪巾方法的錯誤、消毒范圍不足、洞巾固定不牢脫落、有菌和無菌器械混雜等問題，為此，我們在操作前先加強無菌操作的培訓，加強無菌觀念。

其次，學生在校園里對穿刺術(shù)的培訓僅僅局限于教學模型，在診斷學課本上對各種穿刺的過程和方法都有詳細的描述、講解，但缺乏真正患者的實際操作，對穿刺術(shù)仍不能靈活掌握，不能及時處理緊急狀況，學生在見習課中每組學生的人數(shù)均在10人左右，觀摩效果差，而且因觀摩人數(shù)過多病人心理不愿接受，如果沒有充分的準備讓臨床實習生對病人進行穿刺勢必會增加病人的痛苦，而且可能出現(xiàn)穿刺的并發(fā)癥，造成對病人的醫(yī)療損害，穿刺過程中涉及到解剖學、病理生理學、診斷學、內(nèi)科學等眾多學科的內(nèi)容，實習生應將各科知識有機的結(jié)合起來，為此，在教師與患者溝通好病情，確定好操作時間后，提前要求實習生重新學習胸穿刺操作流程及理解書本上的相關(guān)知識點，再觀摩教師操作的全過程，向患者及家屬解釋好帶教的目的，取得允許后教師在操作時邊操作邊講解，從簡單的病史詢問、查體定位、穿刺點的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽吸標本的速度及數(shù)量到標本的留取方法都要逐一詳細講解，學生在觀摩過程中學習精力可能主要放在如何操作上，沒有深入思考為什么這樣做，如胸腔穿刺的進針部位為什么在下一肋骨的上緣而不是上一肋骨的下緣;第一天引流量為什么不宜過多;如果病人在術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應該如何處理等[2]。帶教教師在操作過程中要適時地提出問題，讓學生去主動思考，帶教教師盡可能地為學生提供觀摩的機會，逐漸讓學生擔任助手參與穿刺術(shù)操作，手把手教好每一個動作、找準每一個感覺，只有在學生已熟練掌握每一個操作環(huán)節(jié)后，教師才能逐步放手，盡量讓實習生進行獨立操作，但仍要放手不放眼，以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

2 加強培養(yǎng)侵入性診療操作的安全管理能力

內(nèi)科穿刺術(shù)屬于侵入性操作，故而臨床上常常不允許實習生親自動手，臨床上對于侵入性診療操作均需簽署知情同意書，醫(yī)生取得患者的知情同意，醫(yī)生必須向患者提供完整的診療和手術(shù)操作信息，而且患者必須是自愿參與知情同意過程，可以預防可能出現(xiàn)的臨床意外，并讓患者及家屬充分知情行該項操作存在的風險，但是，患者簽字的知情同意書，并不能絕對保證侵入性診療操作過程中的患者安全，我們需要規(guī)范侵入性診療操作的流程：（1）術(shù)前數(shù)日至術(shù)前1小時，由患者或患者授權(quán)代理人簽署有創(chuàng)操作同意書，必須詳細陳述胸腔穿刺的部位、名稱、原因及操作步驟;（2）術(shù)前1小時進入操作間，醫(yī)護人員采取反問式請患者自己口頭陳述自己的姓名、床號、患者所理解的將要進行的操作;（3）手術(shù)操作開始之前數(shù)分鐘，診療操作信息的最終聯(lián)同確認，再次驗證醫(yī)學影像資料[3];（4）術(shù)中、術(shù)后，在操作中要強化人文關(guān)懷，關(guān)懷患者，要提前告知可能出現(xiàn)的不適感、詢問病人的感受及時處置術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后要監(jiān)測生命體征，觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 加強對實習生與病人的溝通交流能力的培養(yǎng)

實習醫(yī)師在臨床工作中地位極為微妙，實習生希望病人及家屬將自己看作的真正的醫(yī)生，而病人及家屬往往不這么認為，不愿意讓缺乏臨床經(jīng)驗的實習醫(yī)生為自己進行診治，部分病人認為實習醫(yī)生是將自己當作試驗品，因此，實習醫(yī)生在診療過程中如何進行有效溝通顯得尤為重要，必須通過加強與病人的溝通和交流，才能取得病人的支持和配合，在穿刺前必須要對患者的病情有詳細的掌握，積極主動與病人溝通，解釋行穿刺的目的，并大致講解穿刺的操作步驟，可通過畫出操作圖形讓病人及家屬對操作有客觀的認識，讓病人及家屬心里感到該實習醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學知識和臨床實踐操作能力，在操作中要提前告知病人下一步操作中可能出現(xiàn)的不適感，讓病人有充分的心理準備，經(jīng)常詢問病人的主觀感受，加強對病人的關(guān)心，并及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4 結(jié)語：

臨床實踐技能培養(yǎng)是醫(yī)學教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，學生在正常的實習過程中存在著許多因素影響實習質(zhì)量，為此，要求實習生在實習中要把全部精力投入臨床工作中，全面提高臨床素質(zhì)，穿刺操作雖然是內(nèi)科臨床實習的一小部分內(nèi)容，但是，讓學生熟練掌握操作技能，并達到能夠獨立完成穿刺操作，將大大提高學生在實習中的學習熱情，利于學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

參考文獻

[1] 杜智勇，史忠，楊天德.如何做好麻醉實習生的教學工作[J].醫(yī)學教育研究，2001，（4）：37-38.

[2] 陳紅.中國醫(yī)學生臨床技能操作指南.第2版[M].北京：北京匯林印務有限公司，2016：1-5.