胸腔穿刺術(shù)技能培訓(xùn)教學(xué)思考

李鋒 劉紅琴 李永輝

【摘?要】胸腔穿刺術(shù)是臨床技能中比較實(shí)用的一項(xiàng)侵入性操作，在臨床科室實(shí)習(xí)中讓學(xué)生為病人進(jìn)行胸腔穿刺操作，不僅可以提高實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的技能操作能力，而且可以強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維能力、與病人及家屬溝通交流的能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，實(shí)際是對(duì)實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，但臨床工作中因種種原因?qū)е聦?shí)習(xí)生真正親自操作機(jī)會(huì)太少，如何提高實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)中胸腔穿刺術(shù)的操作能力及培養(yǎng)方法值得去思考。

【關(guān)鍵詞】胸腔穿刺術(shù);技能;思考

【中圖分類號(hào)】R47???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0234-01

呼吸內(nèi)科是實(shí)習(xí)過(guò)程中比較重要的科室，在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)必然會(huì)到遇到需行胸腔穿刺術(shù)的患者，胸腔穿刺術(shù)由于存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，在縣級(jí)醫(yī)院接診患者中，詳細(xì)交代操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及診療條件后，很多患者自主選擇到上級(jí)醫(yī)院診療，故縣級(jí)醫(yī)院行胸腔穿刺術(shù)的患者偏少，臨床上常常由上級(jí)醫(yī)師完成了操作，僅有少數(shù)的實(shí)習(xí)生能作為助手參與操作，很多實(shí)習(xí)生只能在旁觀摩，為了讓實(shí)習(xí)生能掌握這項(xiàng)技術(shù)，教研室只能加強(qiáng)實(shí)習(xí)生通過(guò)在教學(xué)模型上進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)訓(xùn)練，雖已掌握操作流程，但當(dāng)遇到真正的患者時(shí)學(xué)生仍感到束手無(wú)策，需要上級(jí)醫(yī)師手把手指導(dǎo)，為了提高實(shí)習(xí)生在臨床工作中能真正會(huì)活學(xué)活用，我們加強(qiáng)了穿刺技術(shù)的訓(xùn)練，設(shè)置穿刺場(chǎng)景，同時(shí)對(duì)訓(xùn)練中的影響因素進(jìn)行了一定思考從而到達(dá)更實(shí)用的訓(xùn)練效果。

1 加強(qiáng)技能操作臨床思維訓(xùn)練，融入分層遞進(jìn)培養(yǎng)理念

首先是加強(qiáng)無(wú)菌操作的訓(xùn)練，學(xué)生在外科學(xué)學(xué)習(xí)、外科實(shí)習(xí)中雖已受過(guò)良好系統(tǒng)的培訓(xùn)和實(shí)際應(yīng)用，但到內(nèi)科實(shí)習(xí)后情況有所不同，如消毒、鋪巾、器械的擺放在手術(shù)室一般都是由護(hù)士完成，而在內(nèi)科穿刺中則由術(shù)者自己負(fù)責(zé)，所有操作中容易出現(xiàn)消毒和鋪巾方法的錯(cuò)誤、消毒范圍不足、洞巾固定不牢脫落、有菌和無(wú)菌器械混雜等問(wèn)題，為此，我們?cè)诓僮髑跋燃訌?qiáng)無(wú)菌操作的培訓(xùn)，加強(qiáng)無(wú)菌觀念。

其次，學(xué)生在校園里對(duì)穿刺術(shù)的培訓(xùn)僅僅局限于教學(xué)模型，在診斷學(xué)課本上對(duì)各種穿刺的過(guò)程和方法都有詳細(xì)的描述、講解，但缺乏真正患者的實(shí)際操作，對(duì)穿刺術(shù)仍不能靈活掌握，不能及時(shí)處理緊急狀況，學(xué)生在見習(xí)課中每組學(xué)生的人數(shù)均在10人左右，觀摩效果差，而且因觀摩人數(shù)過(guò)多病人心理不愿接受，如果沒(méi)有充分的準(zhǔn)備讓臨床實(shí)習(xí)生對(duì)病人進(jìn)行穿刺勢(shì)必會(huì)增加病人的痛苦，而且可能出現(xiàn)穿刺的并發(fā)癥，造成對(duì)病人的醫(yī)療損害，穿刺過(guò)程中涉及到解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等眾多學(xué)科的內(nèi)容，實(shí)習(xí)生應(yīng)將各科知識(shí)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，為此，在教師與患者溝通好病情，確定好操作時(shí)間后，提前要求實(shí)習(xí)生重新學(xué)習(xí)胸穿刺操作流程及理解書本上的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，再觀摩教師操作的全過(guò)程，向患者及家屬解釋好帶教的目的，取得允許后教師在操作時(shí)邊操作邊講解，從簡(jiǎn)單的病史詢問(wèn)、查體定位、穿刺點(diǎn)的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進(jìn)針手法、抽吸標(biāo)本的速度及數(shù)量到標(biāo)本的留取方法都要逐一詳細(xì)講解，學(xué)生在觀摩過(guò)程中學(xué)習(xí)精力可能主要放在如何操作上，沒(méi)有深入思考為什么這樣做，如胸腔穿刺的進(jìn)針部位為什么在下一肋骨的上緣而不是上一肋骨的下緣;第一天引流量為什么不宜過(guò)多;如果病人在術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)該如何處理等[2]。帶教教師在操作過(guò)程中要適時(shí)地提出問(wèn)題，讓學(xué)生去主動(dòng)思考，帶教教師盡可能地為學(xué)生提供觀摩的機(jī)會(huì)，逐漸讓學(xué)生擔(dān)任助手參與穿刺術(shù)操作，手把手教好每一個(gè)動(dòng)作、找準(zhǔn)每一個(gè)感覺(jué)，只有在學(xué)生已熟練掌握每一個(gè)操作環(huán)節(jié)后，教師才能逐步放手，盡量讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行獨(dú)立操作，但仍要放手不放眼，以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

2 加強(qiáng)培養(yǎng)侵入性診療操作的安全管理能力

內(nèi)科穿刺術(shù)屬于侵入性操作，故而臨床上常常不允許實(shí)習(xí)生親自動(dòng)手，臨床上對(duì)于侵入性診療操作均需簽署知情同意書，醫(yī)生取得患者的知情同意，醫(yī)生必須向患者提供完整的診療和手術(shù)操作信息，而且患者必須是自愿參與知情同意過(guò)程，可以預(yù)防可能出現(xiàn)的臨床意外，并讓患者及家屬充分知情行該項(xiàng)操作存在的風(fēng)險(xiǎn)，但是，患者簽字的知情同意書，并不能絕對(duì)保證侵入性診療操作過(guò)程中的患者安全，我們需要規(guī)范侵入性診療操作的流程：（1）術(shù)前數(shù)日至術(shù)前1小時(shí)，由患者或患者授權(quán)代理人簽署有創(chuàng)操作同意書，必須詳細(xì)陳述胸腔穿刺的部位、名稱、原因及操作步驟;（2）術(shù)前1小時(shí)進(jìn)入操作間，醫(yī)護(hù)人員采取反問(wèn)式請(qǐng)患者自己口頭陳述自己的姓名、床號(hào)、患者所理解的將要進(jìn)行的操作;（3）手術(shù)操作開始之前數(shù)分鐘，診療操作信息的最終聯(lián)同確認(rèn)，再次驗(yàn)證醫(yī)學(xué)影像資料[3];（4）術(shù)中、術(shù)后，在操作中要強(qiáng)化人文關(guān)懷，關(guān)懷患者，要提前告知可能出現(xiàn)的不適感、詢問(wèn)病人的感受及時(shí)處置術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后要監(jiān)測(cè)生命體征，觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生與病人的溝通交流能力的培養(yǎng)

實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中地位極為微妙，實(shí)習(xí)生希望病人及家屬將自己看作的真正的醫(yī)生，而病人及家屬往往不這么認(rèn)為，不愿意讓缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生為自己進(jìn)行診治，部分病人認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)生是將自己當(dāng)作試驗(yàn)品，因此，實(shí)習(xí)醫(yī)生在診療過(guò)程中如何進(jìn)行有效溝通顯得尤為重要，必須通過(guò)加強(qiáng)與病人的溝通和交流，才能取得病人的支持和配合，在穿刺前必須要對(duì)患者的病情有詳細(xì)的掌握，積極主動(dòng)與病人溝通，解釋行穿刺的目的，并大致講解穿刺的操作步驟，可通過(guò)畫出操作圖形讓病人及家屬對(duì)操作有客觀的認(rèn)識(shí)，讓病人及家屬心里感到該實(shí)習(xí)醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐操作能力，在操作中要提前告知病人下一步操作中可能出現(xiàn)的不適感，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備，經(jīng)常詢問(wèn)病人的主觀感受，加強(qiáng)對(duì)病人的關(guān)心，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4 結(jié)語(yǔ)：

臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，學(xué)生在正常的實(shí)習(xí)過(guò)程中存在著許多因素影響實(shí)習(xí)質(zhì)量，為此，要求實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中要把全部精力投入臨床工作中，全面提高臨床素質(zhì)，穿刺操作雖然是內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的一小部分內(nèi)容，但是，讓學(xué)生熟練掌握操作技能，并達(dá)到能夠獨(dú)立完成穿刺操作，將大大提高學(xué)生在實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)熱情，利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜智勇，史忠，楊天德.如何做好麻醉實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作[J].醫(yī)學(xué)教育研究，2001，（4）：37-38.

[2] 陳紅.中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南.第2版[M].北京：北京匯林印務(wù)有限公司，2016：1-5.