關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)的治療方法

惠明 歐陽(yáng)建安 李康養(yǎng)

【摘要】 目的 分析關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)的治療方法。方法 34例半月板損傷患者， 均采用關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)治療， 術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。隨訪6～12個(gè)月， 觀察患者縫合手術(shù)時(shí)間、疼痛及臨床癥狀改善情況， 比較患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 34例患者均圓滿完成半月板縫合修復(fù)手術(shù)， 平均縫合手術(shù)時(shí)間為（35.69±3.57）min。隨訪6～12個(gè)月， 所有患者疼痛癥狀均得到緩解， 絞鎖癥狀均消失， 患者術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（93.61±5.14）分， 高于術(shù)前的（49.51±7.52）分，?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采取關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)治療半月板損傷可獲得滿意療效， 是一種較為理想的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡;半月板損傷;修復(fù);治療方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.035

半月板損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷， 其一般在進(jìn)行球類(lèi)運(yùn)動(dòng)、體操、武術(shù)等運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生。目前治療半月板損傷的方式一般為縫合、保留等治療方式。醫(yī)學(xué)界一直在探尋在半月板功能尚存的情況下， 盡可能的幫助患者維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 以免患者發(fā)生繼發(fā)行損傷， 避免患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法[1， 2]。相關(guān)研究顯示， 對(duì)半月板損傷采取關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)進(jìn)行治療， 能較完整的使半月板解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)， 同時(shí)對(duì)半月板的生理功能也具有極佳的恢復(fù)效果， 可延緩患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病的出現(xiàn)， 是臨床目前治療半月板損傷較為可靠、安全的術(shù)式之一[3]。因此， 本研究主要分析在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)半月板損傷的治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年9月～2018年9月于本院開(kāi)展治療的34例半月板損傷患者作為研究對(duì)象， 其中男25例， 女9例;年齡17～45歲， 平均年齡（28.26±6.14）歲;損傷至來(lái)院接受治療時(shí)間2～9周， 平均損傷至來(lái)院接受治療時(shí)間（5.01±1.68）周;致傷原因：12例高處墜落， 13例運(yùn)動(dòng)傷， 5例嚴(yán)重撞擊傷，?2例行走扭傷， 2例致傷原因不明確;損傷部位：13例內(nèi)側(cè)半月板前角， 15例外側(cè)半月板前角， 6例體部。所有的患者都有程度不一的關(guān)節(jié)疼痛， 存在彈響現(xiàn)象， 不能很好的進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)， 縫合針數(shù)為2～4針。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者取舒適體位臥于床上， 采取全身麻醉或者硬膜外麻醉后再開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)， 于患者的大腿根部扎氣囊止血帶， 建立手術(shù)入路， 入路位置選取患者的髕腱旁?xún)?nèi)、外側(cè)， 采用關(guān)節(jié)鏡探查患者的膝關(guān)節(jié)病變狀況， 確定患者的半月板損傷部位和損傷程度， 后采用半月板銼刀對(duì)已經(jīng)撕裂的半月板撕裂緣進(jìn)行打磨， 使其撕裂邊緣新鮮化。根據(jù)不同損傷類(lèi)型進(jìn)行縫合， 如果為前角損傷患者， 采取自外向內(nèi)的縫合法;如果為體部損傷患者， 采取自?xún)?nèi)向外縫合法;如果后角損傷患者， 采取全關(guān)節(jié)內(nèi)的縫合法。縫合線也需要根據(jù)不同的損傷類(lèi)型進(jìn)行選取， 如前角、體部等類(lèi)型的損傷患者， 縫合線選取強(qiáng)生普迪思（PDS）可吸收縫合線適宜， 縫合時(shí)應(yīng)采取垂直或者水平方向進(jìn)行縫合打結(jié)， 針距要為3～5 mm;如為后角損傷患者， 則要選取施樂(lè)輝Fast-Fix半月板縫合裝置進(jìn)行縫合打結(jié)。如果患者伴有韌帶損傷， 則需要依據(jù)患者的具體病情做韌帶修復(fù)重建治療。

1. 3 康復(fù)鍛煉 手術(shù)結(jié)束后， 患者需要安裝數(shù)字卡盤(pán)來(lái)對(duì)其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)調(diào)節(jié)， 手術(shù)第1 天后， 醫(yī)師需要耐心指導(dǎo)患者開(kāi)展關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練， 鍛煉內(nèi)容包括以下方面：①主動(dòng)功能訓(xùn)練：a.股四頭肌鍛煉：如果出現(xiàn)半月板損傷， 在損傷后的第2周， 患者的股四頭肌將會(huì)出現(xiàn)萎縮， 此時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)后麻醉藥效失效后， 指導(dǎo)患者開(kāi)展股四頭肌鍛煉。患者做股四頭肌舒展動(dòng)作， 直至長(zhǎng)舒縮到極限之后， 放松， 再重復(fù)以上動(dòng)作， 20～30次/組， 3～5組/d， 在鍛煉過(guò)程中， 要特別注意不要幅度過(guò)大， 以免拉上， 注意鍛煉的節(jié)奏， 當(dāng)感覺(jué)到明顯的疲勞感或者疼痛感時(shí)， 立即停止[4]。b.直腿抬高練習(xí)：在手術(shù)后的第1天， 可指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練， 患者平臥位， 放松全身心， 保持踝關(guān)節(jié)保持功能位， 患側(cè)的膝關(guān)節(jié)伸直， 將腿抬高， 直至足跟與床面的距離有20～30 cm為止， 保持這個(gè)姿勢(shì)10～20 s， 之后緩慢的將腿放下， 休息3～5 s之后， 重復(fù)上述動(dòng)作， 連續(xù)運(yùn)動(dòng)20～30次/組， 2～3組/d。②被動(dòng)功能訓(xùn)練：a.膝關(guān)節(jié)治療儀（CPM）被動(dòng)鍛煉：在手術(shù)之后的第2～3天， 采取CPM對(duì)患者開(kāi)展被動(dòng)鍛煉， 20～60 min/次， 1～2次/d，?活動(dòng)度首先從30°開(kāi)始， 每日逐漸增加屈膝10°， 直至增加至120°為止。b.負(fù)重訓(xùn)練：在手術(shù)結(jié)束后的2周內(nèi)不適合進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練， 在術(shù)后第4周， 可指導(dǎo)患者負(fù)荷50%的體質(zhì)量， 術(shù)后的第6～8周， 可將膝關(guān)節(jié)之間去掉并進(jìn)行100%的負(fù)重行走。特別注意在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中， 如果患者的關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀， 應(yīng)對(duì)其進(jìn)行冰敷治療， 必要時(shí)可給予電刺激啦改善其關(guān)節(jié)的循環(huán)功能， 緩解患者的疼痛[5]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者縫合手術(shù)時(shí)間、疼痛及臨床癥狀改善情況， 比較患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者均圓滿完成半月板縫合修復(fù)手術(shù)， 平均縫合手術(shù)時(shí)間為（35.69±3.57）min。隨訪6～12個(gè)月， 所有患者疼痛癥狀均得到緩解， 絞鎖癥狀均消失， 患者術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（93.61±5.14）分， 高于術(shù)前的（49.51±7.52）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.230， P<0.05）。

3 討論

3. 1 關(guān)節(jié)鏡下解剖形態(tài)對(duì)半月板修復(fù)機(jī)制的影響 半月板的愈合和機(jī)體內(nèi)的其他結(jié)締組織一樣， 血凝塊會(huì)形成纖維支架， 而纖維血管的瘢痕組織將會(huì)填充到纖維組織中， 而后毛細(xì)血管網(wǎng)以及滑膜邊緣也將逐漸進(jìn)入到其中， 通過(guò)不斷的塑形， 一個(gè)與纖維軟骨樣結(jié)構(gòu)相類(lèi)似的結(jié)構(gòu)就形成了。半月板損傷是否能夠修復(fù)， 與半月板損傷的程度、位置、病程長(zhǎng)短以及患者自身機(jī)體情況密切相關(guān)[6， 7]。有關(guān)研究顯示， 滑膜半月板在交界3 mm之內(nèi)的裂傷都處于人體的血供區(qū)， >5 mm的則處于非血供區(qū)， 而3～5 mm的處于邊緣區(qū)[8]。對(duì)半月板損傷進(jìn)行縫合修補(bǔ)， 能縮短裂縫， 更好的促進(jìn)半月板的愈合， 但其實(shí)實(shí)施縫合也是對(duì)半月板纖維軟骨的一種傷害， 不利于組織質(zhì)量的修復(fù)。近年來(lái)， 隨著關(guān)節(jié)鏡在半月板損傷治療中的應(yīng)用， 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)能夠提高半月板損傷的治療效果， 特別是少年、青年、中年患者， 關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)能夠?yàn)榛颊弑Ａ艚馄式Y(jié)構(gòu)完整或差不多完整的半月板， 確保患者膝關(guān)節(jié)生理功能正常， 有效維持患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 消除患者的各項(xiàng)臨床癥狀， 避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[9， 10]。

3. 2 半月板損傷的縫合方法 目前， 對(duì)于半月板的縫合方式有很多種， 部分縫合修復(fù)半月板是早期使用的一種縫合方式， 其主要目的是將半月板裂縫和關(guān)節(jié)囊的纖維層、滑膜層相互縫合起來(lái)， 這種縫合方式可靠性相對(duì)較好， 具有較好的縫合效果， 能保障半縫合部位血運(yùn)情況的良好， 操作簡(jiǎn)捷， 不會(huì)對(duì)患者的皮下神經(jīng)造成損傷， 但其也具有較大的缺陷， 能限制患者半月板的活動(dòng)度。臨床實(shí)踐可知， 大多數(shù)半月板損傷患者在實(shí)施部分縫合修復(fù)術(shù)后， 出現(xiàn)了無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)彈響， 且這個(gè)癥狀連續(xù)了數(shù)年， 而這也是半月板術(shù)后患者主要不良癥狀之一[11]。有研究證明， 在內(nèi)側(cè)半月板以及外側(cè)半月板中， 都具備了能夠使人體膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的分散應(yīng)力、傳導(dǎo)負(fù)荷的功能， 同時(shí)還能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)吸收， 協(xié)助關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定[12]。因膝關(guān)節(jié)的股關(guān)節(jié)面、脛關(guān)節(jié)面都是一種不吻合曲面的構(gòu)型， 因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)在進(jìn)行復(fù)雜性的旋轉(zhuǎn)、伸、屈等運(yùn)動(dòng)時(shí)， 半月板要具備一定的延展性， 以便能夠適應(yīng)股關(guān)節(jié)面、脛關(guān)節(jié)面的不吻合曲面， 使膝關(guān)節(jié)開(kāi)展不一樣的運(yùn)動(dòng)， 且半月板在膝關(guān)節(jié)處于不同位置條件之下， 其分散應(yīng)力、傳導(dǎo)負(fù)荷要均勻分布。根據(jù)相關(guān)研究顯示， 對(duì)半月板進(jìn)行縫合前， 要先采取創(chuàng)刀對(duì)裂傷緣進(jìn)行刨削、銼修， 特別是一些陳舊的半月板損傷， 必須要仔細(xì)做好裂傷緣的銼修工作， 半月板裂緣刨削、銼修， 就是將表面的組織銼除， 直至新鮮組織出現(xiàn)， 注意滑膜側(cè)半月板相對(duì)較薄， 建議將其全部的銼除， 直至滑膜創(chuàng)面出血， 再將其和其他的半月板裂傷緣相縫合。

綜上所述， 在對(duì)半月板損傷開(kāi)展治療時(shí)， 應(yīng)盡量保持半月板的完好， 以修復(fù)修復(fù)半月板損傷為主， 盡可能保全膝關(guān)節(jié)的功能。但需要注意到， 不是所有的半月板損傷都可以進(jìn)行縫合修復(fù)， 在治療時(shí)， 應(yīng)該關(guān)注半月板的損傷類(lèi)型及半月板血運(yùn)情況， 決定是否可以進(jìn)行半月板損傷修復(fù)。本文分析發(fā)現(xiàn)， 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)手術(shù)這一方法能較好的恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能， 避免膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎過(guò)早出現(xiàn)， 且該治療方式具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 療效可觀， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-06-01]