高海拔地區泡型肝包蟲患者自體肝移植的圍手術期護理體會

眭萬瓊 魏耕富 周先瓊 常秀萍

【摘 要】：目的 探討晚期泡型肝包蟲病患者自體肝移植圍手術期的護理效果及體會。方法 對本院2016年11月-2020年1月期間泡型肝包蟲病患者進行自體肝移植的16例患者采取手術治療并進行圍手術期的綜合護理干預，對臨床資料行回顧性分析，總結圍術期護理方法和經驗，為今后臨床工作提供指導和參考。結果 所有患者順利渡過圍手術期，康復出院，無嚴重并發癥。結論：針對自體肝移植患者采取綜合性圍手術期護理措施，可有效預防并發癥的發生，促進患者早日康復，極大提高患者的生活質量。臨床療效顯著，值得推廣。

【關鍵詞】：泡型肝包蟲;自體肝移植;圍手術期：護理

【中圖分類號】R445.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

棘球蚴病，俗稱包蟲病，是由棘球絳蟲的幼蟲引起的人獸共患的寄生蟲病，是我國西北畜牧區常見的寄生蟲病[1]。晚期泡型肝包蟲自體肝移植手術是指離體肝臟在體外根治性病灶切除修整后，自體殘肝原位再植入的過程。對晚期泡型肝包蟲病灶侵犯肝臟第一、第二、第三肝門重要管道采用常規方法不能體內手術切除的肝臟病灶進行離體根治性切除，挽救晚期肝泡型包蟲病患者的生命。在肝源緊缺的情況下，自體肝移植手術為緩解供肝短缺開辟了新的方法。甘孜州是泡型肝包蟲病世界上高發地區，農牧民就醫意識淡薄，大部分泡型肝包蟲病患者癥狀已達晚期，從而失去最佳手術時機，而自體肝移植術是治療晚期泡型肝包蟲病最有效的治療手段。2016年11月～2020年1月在四川華西醫院肝移植技術團隊的帶領下，我院成功開展了16例晚期泡型肝包蟲離體肝切除自體殘肝移植術，經醫護嚴密配合取得滿意效果，現將護理體會回顧總結報告如下。

一 臨床資料

2016年11月～2020年1月施行的16例自體肝移植手術，其中男性患者6例，女性患者10例，年齡在10-53歲之間，平均為31歲。患者均為通過本院醫療隊下鄉疾病篩查后引導入院的藏族農牧民。經彩超、CT和化驗檢查結果確診為晚期泡型肝臟包蟲病。經華西肝移植專家及州醫院專家團隊會診決定行“離體肝臟病灶根治切除殘肝自體移植術”。

二 護理方法

（一）術前護理

1 人員培訓 制定肝包蟲病及肝移植護理的護理常規、流程及應急預案。并對肝包蟲病治療中心病區、手術室、ICU護理團隊人員進行包蟲病相關知識、圍手術期病情觀察要點、肝移植術前準備、術中配合、術后護理、并發癥預防措施等相關知識的學習培訓和考核。以提供精準的專業技術服務。

2 心理護理 所有患者來自生活在甘孜州牧區的藏民，晚期泡型包蟲病自體肝移植手術治療費用高，平均16萬左右，而大多數家庭經濟拮據，患者病情重、病程長，對疾病的預后擔憂，加上不懂漢語，溝通和交流存在較大的困難。從入院開始由雙語導診護士協助辦理入院手續并護送至病區。病區、手術室及ICU配備藏漢雙語護士進行溝通，發放藏漢雙語的宣教資料。針對性為病人實施個體化的心理護理。使其盡快熟悉環境，正確認識疾病的預后和轉歸，對所有患者的住院費提供州醫院惠民項目專項資金及紅會經費支持，減輕患者對住院醫療費用的顧慮，有效緩解術前緊張情緒。

3 成立護理MDT團隊，團隊成員由護理部、包蟲病治療中心病區、手術室、ICU人員組成，團隊成員由工作5年以上的骨干護士組成。對將行自體肝移植術的患者進行多學科討論，提出具體護理措施，密切科間配合，建立應急預案。同時通過建立微信群等方式隨時探討和交流關于自體肝移植病員的情況。詳細評估患者全身情況，重點進行疾病相關知識、術前準備配合內容、手術預后、并發癥預防等方面的宣教。同時建立預見性思維，將并發癥從事后治療提前到事前預防。病員入院后即開始指導病員練習深呼吸、有效咳嗽、咳痰、正確的翻身拍背，吹氣球鍛煉肺功能，雙手縮拳及腳踝關節踝泵運動、下肢伸屈運動等以防術后肺部感染、下肢血栓等并發癥的發生。

（二）術中護理

1 加強術中管理 術前物資準備和人力配備要充足。物資配備方面一定要提前跟手術醫生溝通和確認。術中器械和巡回護士至少要配備5人。對術中配合及可能出現的應急情況進行預演練。常規做好安全核查、麻醉配合、管道護理、預防壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。

2 復合保溫 由于我院地處高海拔地區，常年氣溫在零下5度至15度之間。加上肝移植手術費時間長，平均約10小時，輸液及輸血量大，離體肝低溫狀態下修整，血管吻合時肝臟必須冰水覆蓋等因素，患者容易發生體溫過低[2]。長時間低體溫可導致心臟的負荷增加、末梢血液循環灌注不足，切口感染率增加等副反應。所以術中復合保溫對手術成功及術后恢復都有直接的影響。具體措施：病員進入手術室前即加衣保暖;手術間提前2小時調節室溫在22-24℃ 之間;手術床上鋪設加溫毯，術前2-3小時預熱，調節溫度38℃左右;病人頭部、肢體用棉墊包裹;采用血液/液體加溫儀進行輸液輸血的加溫;除植入新肝時因保護肝臟用0-4℃冰鹽水，其他沖洗用水一律加溫至37.5℃ 。術中巡回護士經常巡視觀察患者肢體末端血循環及皮膚溫度[3]，必要時將溫鹽水袋放于患者肩部及腿部。動態調節輸液溫度與室溫。

（三）術后護理

1 嚴密觀察生命體征及病情變化 ①術后將病員送入ICU進行嚴密監護。ICU護士與手術室巡回護士詳細交接術中輸液用血量、切口敷料、皮膚受壓情況、各種管道及影像資料等患者物品。②術后需繼續注意保暖，采用溫水袋予以四肢保暖，注意避免皮膚燙傷。③嚴密觀察病員生命體征、意識及中心靜脈壓、末梢皮膚溫度和顏色的變化并作好護理記錄。④準確記錄出入量，詳細觀察各血漿管的引流量、顏色及性質，觀察尿量、尿比重及尿糖情況⑤使用氣墊床，翻身時保持腰背部、髖部和膝部在同一水平面上。保持床單元平整，病員皮膚清潔干燥。防范壓瘡的發生。⑥高流量吸氧，較普通肝部分切除患者吸氧時間長5—7天。濃度6L/min，以提高血氧濃度，增加肝細胞供氧量，以利于肝細胞的再生和修復。⑦每日行3次口腔護理，用生理鹽水或洗必泰漱口。每日2次尿道口護理，保持口腔及尿道口的清潔。鼓勵患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，吹氣球鍛煉肺功能，預防肺部感染發生。⑧嚴密觀察并發癥，自體肝移植術后可能會出現膽漏、腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、胸腔積液、小肝綜合征等并發癥。嚴密監測患者呼吸的頻率、心率變化、血氧飽和度、采用有創血壓，行中心靜脈壓監測。并進行血氣分析監測。觀察面色、意識、皮膚鞏膜有無黃染、腹腔引流液的性質及量的變化、有無腹部劇痛等情況。如病人出現缺氧口唇紫紺、腹部劇痛、心率增快、煩躁、瞻望或撲翼震顫等，要及時通知醫生處理。術后1周內每日檢查肝功能，以后視肝功能情況調整復查時間。

2 預防深靜脈血栓 由于高原地區空氣稀薄，氧含量較內地低，長期慢性缺氧造成紅細胞增多，血液黏稠度高，加上手術時間長、創傷大，術后早期要絕對臥床休息，深靜脈血栓形成的風險比低海拔地區患者大大增加。嚴重者血栓脫落可繼發致死性肺栓塞、猝死等嚴重并發癥。因此，術前教會病員麻醉清醒后即開始行踝泵運動，協助按摩雙下肢，根據病情指導床上活動及下床活動。使用壓力波治療3次/日，穿彈力襪等促進下肢靜脈回流。預防下肢靜脈血栓形成。

3 有效鎮痛 自體肝移植患者由于手術創傷大，術后疼痛嚴重。術后每2小時進行一次疼痛評估，觀察病員的面色和表情變化，鼓勵病員表達疼痛感受。采用鎮痛泵鎮痛治療，給病員作翻身等護理操作時動作要輕柔，用手輕壓傷口。操作后置患者于舒適臥位。使用鎮痛劑時注意觀察病員的呼吸情況。避免鎮痛劑造成呼吸抑制。

4 生活護理及康復指導

術后禁食期間給予靜脈營養支持。拔除胃管胃腸功能恢復后給予腸內營養，注意食物溫度，不宜進食涼、冷的食物以刺激胃腸道。指導病員術后早期進食流質飲食，然后逐步過渡到半流質和普食。若蛋白質參數偏低，給予靜脈滴注白蛋白糾正負氮平衡。病人康復后繼續加強營養。根據醫囑服用阿苯達唑，定期復查，術后1月、6月、1年定時復診B超、CT、血常規、肝功能。出院時健康宣教，指導病人及家屬改善不良的生活習慣，注意個人衛生，預防肝包蟲病復發。

三 結果

16例晚期泡型肝包蟲自體肝移植患者，除1例術后出現膽瘺，2例出現梗阻性黃疸藥物護肝治療3個月后再次行膽腸吻合術，1例手術1周繼發出血保守治療后出血控制，3例出現胸腔積液外，未出現其他相關并發癥，圍術期全部患者“0”死亡率，均痊愈出院。

四 討論

離體肝臟病灶根治切除自體殘肝移植手術為治療肝臟晚期泡型包蟲病患者提供了一條新的治療途徑。將離體肝臟病灶根治切除、低溫灌注、肝移植手術技術相結合，可以根治性切除晚期泡型肝包蟲患者病灶，挽救此類患者生命。特別是在我州肝包蟲病高發地區，以及在肝源日益缺乏的今天，克服了異體肝移植手術費用昂貴，避免了異體肝移植手術患者長期使用免疫抑制劑的各種問題，提高患者生活質量，給肝臟疾病患者帶來了光明和希望[4]。

我州位于高原地區氣溫低、交通不便，醫療條件較內地差，病員的文化程度不高。對相關疾病知識缺乏、牧區藏民大多數人不會說漢語、長期游牧生活及宗教信仰習慣等都給該類病員圍手術護理帶來困難和挑戰。通過16例自體肝移植圍手術期的護理，我們對自體肝移植的圍手術期護理有了一定的經驗和認識，在護理自體肝移植患者的工作中，應針對病員需求和高原地區特點，充分做好圍手術期管理，在圍手術期采取術前強化專科護士培訓、心理護理、建立多科協作模式，優化護理流程、藏漢雙語健康宣教;術中加強醫護配合，結合高原地區特點做好復合保溫;術后嚴密觀察病情變化、加強營養支持、積極預防并發癥等綜合性護理干預措施，防止術后嚴重并發癥的發生，有效提高自體肝移植患者的生存率和生命質量，是自體肝移植成功的關鍵。

參考文獻

[1] 王新慧，劉毅，張靜.92例肝包蟲病人圍手術期的護理體會[J].護理實踐與研究，2011，8（24）：45-46.

[2] 孫紅霞.高海拔地區自體肝移植手術的護理配合[J].青海醫藥雜志，2015，45（1）：28-29.

[3] 汪慧.肝移植的手術配合[J].吉林醫學，2009，30（10）：903-904.

[4] 張連香 高原地區5例泡型肝包蟲患者自體肝移植的圍手術期護理體會[J].青海醫藥雜志，2018，48（2）：35-36