兩種手術(shù)方案對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的影響

毛利娟

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng)453000）

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在臨床較為常見，包括粉碎性骨折及逆粗隆間骨折，多發(fā)于老年人群。隨著我國人口老齡化加劇，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。對于該病的治療，手術(shù)是臨床首選方案，但關(guān)于術(shù)式選擇還存在一定爭議[2]。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）在臨床應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）在臨床應(yīng)用較為成熟，利于患者的早期功能鍛煉，臨床效果較好[3]。但臨床關(guān)于兩者之間對比的相關(guān)報(bào)道較少。鑒于此，本研究旨在探討不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用兩種手術(shù)方案的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)手術(shù)方案不同將我院2018年11月～2019年11月收治的30例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者分為A組和B組，各15例。A組男7例，女8例；年齡62～82歲，平均年齡（71.45±3.22）歲；左側(cè)6例，右側(cè)9例。B組男8例，女7例；年齡63～81歲，平均年齡（71.42±3.44）歲；左側(cè)7例，右側(cè)8例。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診；具有手術(shù)指征；知情同意書由患者自愿簽署。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病；開放性骨折；病理性骨折；凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組 采用THR治療。硬腰聯(lián)合麻醉，后外側(cè)入路，切口長約16 cm，依次切開，暴露股骨粗隆間骨折部位及股骨頸底，在小轉(zhuǎn)子上方1 cm處進(jìn)行垂直截骨，在大轉(zhuǎn)子側(cè)進(jìn)行縱向截骨，將股骨頭取出，處理髖臼及周圍組織，并保留重要肌肉及組織。擴(kuò)股骨髓腔，試模，對骨折進(jìn)行修復(fù)，徹底沖洗骨髓，填塞骨水泥，保持前傾角，對關(guān)節(jié)假體安裝，將多余骨水泥清理，凝固后，對假體進(jìn)行測試，對于移位大轉(zhuǎn)子骨折，采用鋼絲或不可吸收線進(jìn)行固定。

1.3.2 B組 采用PFNA治療。連續(xù)硬膜外麻醉后，在C臂X線機(jī)下進(jìn)行牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，切開股骨大轉(zhuǎn)子近端皮膚，切口約5 cm，鈍性分離外展肌，透視下與大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)前1/3與后2/3交接部位開口，插入PFNA主釘，沿導(dǎo)向器將導(dǎo)針于股骨頸鉆入，對導(dǎo)針位置透視，確認(rèn)其在股骨中央，插入螺旋刀片，擰緊尾蓋，鎖緊螺旋刀片，鎖緊遠(yuǎn)端鎖釘，用生理鹽水對切口進(jìn)行沖洗，縫合。

1.4 評價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]進(jìn)行評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組并發(fā)癥（骨不連、固定失效、下肢深靜脈血栓、感染）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比A組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均比B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

?

2.2兩組Harris評分對比 術(shù)前，兩組Harris評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Harris評分均高于術(shù)前，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris評分對比（±s）

表2 兩組Harris評分對比（±s）

?

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床較為高發(fā)，而老年人群多合并骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)條件較差，一旦跌倒易發(fā)生股骨粗隆間骨折，且多為不穩(wěn)定型骨折，保守治療效果較差，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[5～6]。臨床對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療，其中THR及PFNA在臨床應(yīng)用中較為廣泛，但關(guān)于兩者之間的療效差異還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組，且術(shù)后Harris評分比B組高，而兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著性差異，表明與PFNA相比，THR治療可縮短不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，且具有一定的安全性。

PFNA是一種依據(jù)生物力學(xué)采用螺旋刀片對股骨頸固定的髓內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且采用螺旋刀片可更緊密壓縮松質(zhì)骨，有效防止骨質(zhì)旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，將骨折的穩(wěn)定性增強(qiáng)，但術(shù)后下床時(shí)間較長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。而THR對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者較為適用，尤其對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者，因人工假體與人體的解剖學(xué)特性更為符合，患者在術(shù)后可獲得較為良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度，利于患者及早進(jìn)行早期功能鍛煉，可使長期臥床引起的深靜脈血栓形成等并發(fā)癥減少，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí)THR適用于內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死等情況，是一種補(bǔ)救術(shù)式，但也具有創(chuàng)傷大、對患者的軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)中出血量較多的缺點(diǎn)[7～8]。因此，對骨質(zhì)疏松較輕及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，可采用PFNA固定并在術(shù)后給予相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療。而對于基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重患者，經(jīng)抗感染、維持生命體征后，可采用THR進(jìn)行治療，有效提升臨床治療效果，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。但因本研究入選病例較少，隨訪時(shí)間短，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。綜上所述，與PFNA相比，THR治療可縮短不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，且具有一定的安全性。