兩種內固定方法治療Bennett骨折近期療效比較

薄通文

【摘 要】目的：觀察經皮克氏針內固定和切開復位微型鋼板內固定治療Bennett骨折的臨床療效。方法：將63例患者隨機分為兩組，在臂叢神經阻滯麻醉下分別采用經皮克氏針內固定和切開復位微型鋼板內固定治療，微型鋼板組術后無需外固定，克氏針組術后石膏外固定4周。術后定期復查X線片，克氏針組去除石膏后及微型鋼板組術后1天均在同一康復師指導下行功能鍛煉，術后定期行TAM評分及VAS評分并對結果進行統計學分析。結果：所有患者均獲得隨訪1年，骨折均骨性愈合，克氏針組有1例發生克氏針斷裂，微型鋼板組無斷釘發生?？耸厢樈M2例發生創傷性關節炎，微型鋼板組TAM評分及VAS評分均優于克氏針組（P<0.05）。結論：短期內微型鋼板內固定組對于Bennett骨折的功能恢復及生活滿意度均優于克氏針組。

【關鍵詞】骨折 內固定 關節內骨折

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

1882年，由愛爾蘭外科醫師Bennett首次描述因此稱為Bennett骨折。骨折線呈斜形經過第1腕掌關節面及第1掌骨基底部內側的三角形骨塊，因有掌側韌帶相連，仍留在原位，而骨折遠端大多從角骨關節面上脫位至背側及橈側。該類型骨折易牽引復位，但復位難以維持。Bennett骨折為手部常見關節內骨折，且合并有腕掌關節脫位，其治療是很有挑戰性的。為評價2種治療方案對手部功能恢復的治療效果，本科2017年5月至2018年3月，采用切開復位微型鋼板螺釘內固定及經皮克氏針內固定治療Bennett骨折63例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇63例Bennett骨折患者，均為閉合性骨折。隨機分2組，鋼板組切開復位螺釘內固定，克氏針組閉合復位經皮克氏針內固定。鋼板組31例，其中男23例，女8例;左側6例，右側25例;年齡22-57歲，平均34.2歲?？耸厢樈M32例，其中男27例，女5例;左側8例，右側24例;年齡19-62歲，平均32.7歲。

1.2 治療方法

1.2.1 材料：微型鋼板及克氏針組樣本均采用某醫療器械有限公司提供的1.5 mm克氏針及微型鋼板螺釘。

1.2.2 實驗方法： 經皮克氏針固定及切開復位螺釘內固定方法：鋼板組采用臂叢麻醉，上肢驅血后使用止血帶。采用掌側入路，術中注意防止橈神經淺支損傷?？耸厢樚讲榈谝煌笳脐P節囊位置后切開，掌骨近端骨膜下剝離拇短展肌及拇對掌肌。清除血腫，顯露骨折斷端。牽引拇指后，將骨折斷端復位，點狀復位鉗臨時固定，探查見關節面解剖復位，根據骨折情況選用 “T”型或“L”型微型鋼板固定，充分沖洗傷口，將第1掌指關節內的血腫充分清除，關閉切口，術后1天指導其功能鍛煉?？耸厢樈M采用臂叢麻醉，患者仰臥位，患肢外展，在C臂X射線機透視下手法復位。將第一掌骨置于旋前伸直位，縱向牽引拇指末端，在基底部加壓，復位后，選用1.5 mm克氏針，第1枚斜向貫穿第一掌骨打入大多角骨中，第2枚克氏針橫向貫穿第一掌骨，打入第二掌骨中。固定后用石膏托輔助外固定4周，4周后行拇指屈伸鍛煉，固定后8周拔除克氏針。拔除內固定后開始握力訓練[1]。

1.3 觀察指標

采用目前國際通用的手指肌腱總活動度測定法[2]測定患指活動度。視覺模擬評分法（VAS）評估患者的主觀疼痛情況[3]。定期拍攝X片并對骨折愈合時間進行統計。

1.4 統計學分析：

數據以表示，應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據統計學處理，組間均數差異的比較采用單因素方差分析與q 檢驗，以P < 0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

所有患者術后全部得到12-16個月（平均13個月）的隨訪，定期復查X線片均示骨折對位對線好，骨折一期愈合，克氏針組2月時拔除克氏針，部分鋼板內固定組患者術后5-7個月取出鋼板內固定。均未發生感染，生物相容性良好，其中克氏針組1例于固定后7周發生克氏針斷裂?？耸厢樈M2例患者術后1年出現頑固性疼痛，且關節間隙變窄，考慮創傷性關節炎可能。

所有患者均定期行TAM系統評定法及VAS評分測定患指活動度并對其疼痛進行評估。隨訪6月，顯示鋼板組TAM評分均優于克氏針組（P < 0.05），鋼板組VAS評分明顯低于克氏針組（P < 0.05）見表2。

3 討論

傳統的掌骨骨折多主張行手法復位，石膏固定[4]。但Bennett骨折涉及到拇指的腕掌關節面，若復位欠佳及治療不當將會導致關節的僵硬、畸形以及引起虎口變窄，拇指外展、對掌等功能障礙，從而破壞手的功能活動，影響生活及工作質量。其骨折特點是復位容易，保持困難。治療這類骨折的方法仍存在很多爭議，目前多主張手術治療[5]，治療方式也多種多樣，有行切開復位螺釘內固定，閉合復位克氏針內固定，切開復位鋼板螺釘內固定，外固定支架固定等多種方式[6][7][8][9]。兩組患者均采用內固定方式進行治療，以TAM系統評定法及VAS評分作為評價依據。不僅從客觀上評價了手的功能，同時也對患者的主觀感受進行評價。螺釘組及克氏針組固定后有明顯統計學差異。

較早功能鍛煉可以更好促進關節功能恢復。切開復位鋼板螺釘內固定僅對于骨折塊進行復位固定，不影響相鄰關節活動，并能夠提供即刻穩定性，從而不需石膏固定，可以早期功能鍛煉。同時術中可對關節內的游離軟骨塊及血腫進行充分沖洗，降低了異位骨化的發生率[10]。而經皮克氏針內固定是將第一腕掌關節固定，影響了腕掌關節活動，而長期石膏固定易致肌腱粘連。乃至關節僵硬，關節囊攣縮，從而影響關節功能。而我們的結果也證實鋼板螺釘組的關節活動度較克氏針組明顯為佳。

在以往研究中，一些作者認為對所有類型的第一掌骨基底部骨折均可采取經皮克氏針治療[11]。而另一些作者認為為了恢復關節的正常功能，減少創傷性關節炎發生幾率，必須對關節內骨折塊進行解剖復位，采用絕對穩定技術，可以減少創傷性關節炎的發生，而克氏針無法進行骨折斷端加壓。Vermeulen等對拇指創傷所致骨性關節炎病例所作的系統性回顧分析中證實了對于關節內骨折，復位不良的關節面固定后發生創傷性關節炎的概率遠高于解剖復位并有骨折斷端加壓的關節內骨折。切口復位內固定可以直視下復位，從而較易達到解剖復位，而對于閉合復位經皮克氏針內固定來說，較難判斷關節面是否達到解剖復位。

由于克氏針本身對關節的固定和對肌腱的阻擋，且固定強度不能達到即刻穩定，需石膏保護，故不能早期功能鍛煉，且往往達不到解剖復位，故后期常出現創傷性關節炎，從而導致頑固性疼痛，而鋼板組可以早期功能鍛練，對關節的功能恢復有較大幫助。

本文因病例數量有限，隨訪時間較短，無法準確評價創傷性關節炎的發生與患肢功能的相關性。在以后的研究中，將對本類型的骨折進行大樣本和多中心研究，以對閉合復位經皮克氏針內固定或切開復位微型鋼板螺釘內固定做出有更價值的評價。

總之，就功能的恢復而言，短期內微型鋼板切開復位內固定組優于克氏針組，但其亦存在費用較昂貴，骨折固定物常需二次取出，創傷相對較大等不足。而克氏針也有其自身的優勢，如微創置入，對患者創傷小，不易傷及橈神經淺支等優點。

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