顱內壓監測儀在基層醫院中的臨床應用價值

吳亞軍　額布　吳喜

【摘 要】目的： 探討顱內壓監測儀在基層醫院顱腦損傷、腦出血、腦動脈瘤治療中的臨床應用價值。方法：選取自2017年4月-2018年12月在興安盟人民醫院行顱內動脈瘤夾閉、腦內血腫清除、顱腦損傷手術及腦室外引流患者33例。均采用Codman持續顱內壓監測儀，由主機和光電傳感器組成。對每個行開顱手術患者，分別留置硬膜外（骨瓣下）或腦室型傳感器，每次留置后進行校準，獲取基礎值。術后持續監測7-11d，平均9d。期間根據顱內壓（ICP）數值及臨床表現、影像學資料等，調整診療方案。結果：顱內壓監測提供了更精準的ICP數值參考，脫水藥物、改善循環藥物調整更據合理性，降低了相關并發癥發生率;更能早期發現顱內壓變化，防止腦疝等發生。本組出院時GOS評分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例。所有病例無任何相關并發癥。術中監測探頭置入及固定方法，可影響術后監測數值準確性。結論：顱內壓監測儀的應用，可顯著提升基層神經外科醫生判定病情的準確性，向患者提供個體化的治療，降低診療風險，改善預后。

【關鍵詞】顱內壓監測儀;固定方法;并發癥

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）10-088-02

顱內壓監測儀在神經外科疾病治療中的應用價值已被國內外學者廣泛認可，尤其在重度顱腦損傷患者診治過程中起到了決定性作用。但在基層醫院，顱內壓監測儀尚未廣泛應用，故缺乏大量基層醫院使用過程中的經驗及療效評價報道。現選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫院神經外科患者共33例，均采用Codman持續顱內壓監測儀，由主機和光電傳感器組成。對每個行開顱手術患者，分別留置硬膜外（骨瓣下）或腦室型傳感器，每次留置后進行校準，獲取基礎值。術后持續監測7-11d，平均9d。期間根據ICP數值及臨床表現、影像學資料等，調整診療方案。現將應用體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫院神經外科行顱內動脈瘤夾閉3例、腦內血腫清除10例（含小腦出血3例）、顱腦損傷13例、大面積腦梗死去骨瓣減壓6例（后顱窩減壓5例）、腦血管畸形切除1例，共33例。其中男性21例，女性12例，年齡25-72歲，平均61歲。住院時間3-46d，平均24.5d。

1.2 方法 本組病例均采用Codman顱內壓監測儀（美國強生公司生產），所有患者均行開顱手術，同時將顱內壓傳感器置于硬膜外（骨瓣下）或腦室內，每次監測前均預先調零記錄基礎值。術后連續觀察與記錄ICP數值，根據數值及臨床表現等綜合評估后，對脫水及改善循環藥物進行調整。監測時間7-11d（平均9d）。隔日換藥，預防感染。

1.3 顱內壓增高分級 正常值：小于15mmHg;輕度增高：15-20mmHg;中度增高：20-45mmHg;重度增高：大于40mmHg。

2 結果

本組出院時GOS評分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例（腦出血伴腦疝，術后第3天臨床死亡）。所有病例無任何顱內壓監護儀相關并發癥。術中顱內壓監護傳感器置入及固定方法，可影響術后監測數值準確性。

3 討論

目前，ICP監測儀已廣泛應用于神經外科各類病種[1]。本組病例涵蓋了腦動脈瘤、大面積腦梗死、顱腦損傷、腦出血、腦血管畸形等。筆者認為存在腦室外引流情況下，顱內壓監測相對浪費。根據引流腦脊液高度即可判定顱內壓，指導相應措施。治療上監測意義不大，對基層醫院而言性價比不高。本組患者中均為開顱清除血腫或去骨瓣減壓后置入顱內壓監測腦室型探頭，并持續監測。而單純腦室外引流者未行ICP監測。對于小腦出血或小腦梗塞病例，術中均留置腦室型探頭，所測壓力不能完全代表幕下壓力[2]，尤其對于有四腦室、三腦室鑄型時，需結合頭顱CT、體征變化、神經系統查體等判定。本組中，小腦出血患者監測值與當時查體、CT等均符合，一定程度亦可反應幕下壓力變化，可作為參考。臨床上存在額顳部減壓窗病例，多采取觸壓減壓窗的硬度來判定顱內壓是否增高，此方法在基層醫院較為適合，但對年輕醫生而言，有一定難度，不夠精準或直觀，常常帶來判定誤差。腰穿測壓較為準確，但不能時時反應顱內壓情況，亦存在一定風險及痛苦。而持續ICP監測可在無任何痛苦、副作用情況下獲得顱內壓數據，減輕了患者痛苦和醫護的負擔。

根據美國TBI委員會于2016年頒布最新的重型TBI救治指南，推薦將22mmHg作為顱內壓控制的閾值（ⅡB級推薦）[3]。在本研究中，

病種分類較多，故將顱內壓增高閾值均設置為ICP臨界值≥20mmHg，盡量縮小安全界限，在此數值以上者采取降顱壓治療。根據文獻報道[4]顱內壓控制在15mmHg以下可降低致死率及重殘率，本組以此為臨床治療目標值。其中僅有大面積腦梗死患者，實際值較低，減壓窗凹陷，影像上提示中線結構向對側移位，但患者臨床表現好轉。

在監測過程中，測得數值如高于正常，需除外是否存在憋尿、咳嗽、噴嚏、呼吸梗阻、尿道梗阻、便秘、情緒等諸多因素。再結合心電監護、血生化檢驗等可個體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓。

監測探頭充分接觸腦脊液是數據準確的關鍵因素之一。如出現負值可考慮為局部低顱壓，待腦組織腫脹或水腫發生數值逐步上升。本組中一例留置于硬膜外骨瓣下患者，術后8小時內提示調零失敗，8小時后自行好轉。考慮與術后探頭周圍存在氣體，未能接觸腦脊液導致。

顱內壓監測發生出血的概率約為0.5%，出現感染的概率約為2%，但當監測時間過長時，感染的概率可上升至10%[5]。本組無任何與顱內壓監測儀相關的出血及感染病例。本組中1例腦出血患者，術前腦疝，術后第二日，家屬放棄治療，最終臨床死亡，非顱內壓監測置入相關并發癥。

唐杰等[6]報道顱內壓監測下顱內感染率高達14.3%，考慮與患者年齡、病情重、抵抗力弱、手術時間長、置管時間長等獨立危險因素有關。本組部分病例也存在上述特征，但無顱內感染發生。除了嚴格執行無菌操作外，監測探頭置入后采用皮下潛行約3-4cm后另戳孔引出，且盡量遠離切口邊緣3cm以上，確保二者皮下不形成竇道。切口引出可能導致探頭固定不良，導致測壓不準，另外加大切口感染甚至誘發逆行顱內感染的機會。另孔引出后導管盤繞3圈后四象限固定，可避免因遠端導管移位或擰轉導致頭端翻轉，保證監測探頭測壓的準確性。本組ICP監測時間控制在5-11d，期間換藥3-4次，確保局部切口及監測探頭引出口清潔、無菌。筆者認為盡早拔除其他引流管，合理應用抗生素，加強體質，降低其他誘發顱內感染因素才是關鍵。

參考文獻

[1]惠培泉，王增武，秦時強.神經外科術后持續顱內壓監測的臨床應用[J].中華神經創傷外科電子雜志，2018，1（4）：4-7.

[2]閆西剛，徐建林，王云峰，等.腦室型顱內壓監護與腦實質型顱內壓監護在幕上高血壓腦出血患者的應用價值[J].江蘇醫藥，2017，43（15）：1117-1119.

[3]Carney N，Totten AM，OReilly C，et al.Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury，fourth edition[J].Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.

[4]Sauvigny T，Gottsche J，Czorlich P，et al. Intracranial pressure in patients undergoing decompressivecraniectomy：new perspective on thresholds[J].J Neurosurg，2018，128（3）：819-827.

[5]高亮.正確評價顱內壓監測在重型創傷性顱腦損傷救治中的地位[J].中華創傷雜志，2013，29（2）：100—102.

[6]唐杰，姜學高，龔玉水.開顱術后顱內壓監測下繼發顱內感染的危險因素及防治措施[J].中華神經創傷外科電子雜志，2018，4（2）：85-88.