長壽時代中國百歲老人死亡風險影響因素探究

陸杰華 劉柯琪

摘?要：經濟社會發展以及平均預期壽命不斷延長助力中國進入了長壽時代，其突出特征之一是百歲老人數量不斷增多。百歲老人的健康狀況及其變化特點引起了學界的廣泛關注。利用CLHLS六期調查獲得百歲老人的健康和死亡數據，基于Cox模型篩選和確定百歲老人死亡風險的關鍵影響因素。研究結果發現，與普通老年人群體相比，百歲老人死亡風險的影響因素相對比較特殊，后者的風險主要來自其客觀健康狀況，健康狀況越差的百歲老人，死亡風險越高，而其受到社會經濟狀況的影響并不十分明顯;此外，性別以及現在是否抽煙對百歲老人的死亡風險具有顯著影響。研究客觀揭示了百歲老人死亡風險的主要影響因素，對于進一步降低百歲老人死亡風險，增強其健康福祉具有重要意義。

關鍵詞：長壽時代;百歲老人;死亡風險;影響因素

中圖分類號：C921?文獻標識碼：A?文章編號：1000-4149（2020）05-0060-12

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2020.00.044

一、 引言

從人的健康角度看，經濟社會發展和醫療衛生水平提高帶來的一個重要結果就是平均預期壽命不斷延長。

2018—2019年，我國居民平均預期壽命由77.0歲提高到了77.3歲，平均預期壽命不斷延長的事實也從另一個層面預示著中國開啟了長壽時代。

長壽時代的一個重要標志是百歲老人規模及其比例在不斷增加。據聯合國人口司發布的《2017世界人口展望》中的數據，2015年中國的百歲老人大約有51000人，預計2050年將會達到511000人。另據1982—2010年的四次全國人口普查數據顯示，每十萬人中百歲老人數量已經從1982年的0.38人增加到了2010年的2.7人，且增速在不斷提高，上述這些數字都在昭示著我們正在步入一個全新的長壽時代。在已有研究中，學者們通常認為，百歲老人是一個經過了生存選擇的群體，百歲老人在死亡率和發病率方面與普通老人相比存在著不一樣的表現形式;而隨著醫療水平提升，又有越來越多相對虛弱的老年人能夠邁過百歲這個關口，為百歲老人群體的健康狀況增加了更多的不確定性[1]。為此，對百歲老人健康狀況及其變化軌跡的相關研究亟待豐富和拓展。

百歲老人已經走上了他們人生中的最后一段旅程，對于每一位百歲老人來說，他們期望著健康的生活以及盡可能長的生命。不過，在現實生活中他們也會面臨各種各樣的死亡風險。因此，探究百歲老人死亡的主要風險及其影響因素對于營造他們幸福的晚年具有重要意義。同時，這也是為了順應長壽時代的發展，進而不斷增進百歲老人的健康福祉。本研究旨在探究百歲老人死亡風險的影響因素，為后續百歲老人照護和醫療服務提供可靠信息，以幫助他們降低死亡風險，進一步提高生命質量。這不僅對百歲老人個體健康來說具有重要的意義，而且對于其他年齡段老年人也具有重要的借鑒意義，有利于實現健康老齡化的目標。

二、 文獻評述

已有研究表明，部分影響因素會隨著年齡或性別的變化而發生變化，因此可以推斷百歲老人死亡風險的影響因素與高齡老人之間存在著一定差異，那么百歲老人死亡風險的影響因素具體是哪些呢？這是本研究關注的核心問題。

針對百歲老人的研究通常受到總體樣本較少以及數據質量低等關鍵問題的困擾，目前學界對于百歲老人的研究并不算特別豐富。有研究通過定性調查指出，區域性的長壽現象通常是由某一地區的自然環境、生產生活方式以及傳統文化等方面原因造成的，并指出百歲老人的兄弟姐妹與同隊列的人相比具有存活優勢，特別強調了遺傳因素對長壽的作用[2]。也有研究通過定量分析強調了百歲老人存在的一些基本特征，如性別差異、教育程度低等[3];另一部分研究則重點關注了百歲老人的死亡率問題，如果從年齡的選擇機制角度看，百歲老人死亡風險在逐漸下降，死亡年齡也在逐漸提升[1]。不過，由于醫療水平提升和老年人發病率的變化，“發病率擠壓”“帶病生存”以及“選擇機制”等多種情況都存在于百歲老人群體中。例如，通常認為百歲老人是一個選擇性生存的群體，但是也有研究表明百歲老人在住院率增加的同時，存活率也在增加[4]。上述這些變化使得百歲老人的死亡率問題也變得格外復雜[1，3]。

由于部分針對高齡老人的研究同樣囊括了百歲老人[5]，因此我們還將目光轉向對高齡老人死亡風險的研究，希望從中獲得一些借鑒和啟發。這些研究已經證實了社會學因素對老年人的死亡風險具有重要影響。研究表明，年齡對老年人的死亡風險具有重要的選擇效應，而受教育水平對我國老年人的死亡風險并沒有顯著影響[6]，性別、婚姻狀況等也會影響老年人的死亡風險[7-9]。身體狀況和日常生活自理能力能夠顯著降低高齡老人的死亡風險[8-12]，虛弱指數能夠較好地預測高齡老人的死亡風險，且虛弱指數和死亡風險呈正相關[5，13-15]。同時自評健康與高齡老人的死亡風險呈負相關狀態[16]，積極的心理狀態和良好的認知能力能夠降低老年人的死亡風險[11，17]。除此之外，居住地類型、居住安排、家庭和社會支持以及養老金收入等因素都會對老年人的死亡風險產生影響[6，18-22]。與此同時，也有研究證實，適量飲酒能夠降低死亡風險[11]，而吸煙對死亡風險的影響則隨著年齡而發生變化[23]。上述這些研究大多都利用事件史分析方法進行定量研究，通過Cox模型、Weibull模型等方法分析老年人的死亡風險，其研究方法不僅具有很強的科學性，也對后續研究有較好的借鑒意義。

通過對文獻的梳理可知，百歲老人死亡風險的影響因素有其特殊性，而當前這一領域的研究還相對匱乏，隨著長壽時代逐漸來臨，加強對百歲老人死亡風險影響因素的研究顯得越來越重要。

綜上我們認為，影響老年人死亡風險的因素主要包括人口學特征、健康狀況、社會經濟狀況以及生活方式四類。雖然對普通老人和高齡老人死亡風險的研究不能夠完全適用于百歲老人，但是這些研究仍舊能夠給本文提供借鑒和啟發。為此，本研究聚焦的核心議題是，上述四類因素是如何影響百歲老人的死亡風險的？其對百歲老人的影響機制與對普通老年人的影響機制有哪些異同？深入探究這些問題對于了解認識百歲老人的健康狀況及其變化軌跡，提升其晚年生命質量具有重要意義。

三、 數據來源與模型選定

1.數據來源

本研究使用的數據為北京大學中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS），該調查覆蓋全國23個省、區、市，調查對象為65歲及以上老年人和35—64歲成年子女。該調查項目在1998年進行基線調查，此后分別于2000年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年和2014年進行了跟蹤調查。本研究將1998年到2011—2012年6期調查數據和2000年到2014年6期追蹤數據結合起來，依據初訪數據的年齡篩選出每一期調查中的百歲老人，并根據后一期的追蹤數據獲得其死亡信息，然后將6期調查數據合并起來進行處理。需要說明的是，如果某一位老人經歷了多次調查，則我們只使用該老人第一次進入調查時的數據（樣本詳見表1）。

2.變量選取

本研究的因變量為百歲老人的死亡風險，死亡風險是指調查對象從有死亡可能開始直至死亡的持續時間，即調查對象從出生到死亡的持續時間。這一類數據通常具有刪截和截平兩種特征。

CLHLS數據天然具有左截平特征，即老年人只有年齡達到65歲之后才有機會進入調查。具備左截平特征的數據容易造成觀測時間和歷險時間的混淆，如老年人死亡風險的歷險時間應該從其出生時間開始計算，但部分研究者會選擇老年人進入觀測期的時間為起點計算歷險時間。這樣做容易造成模型協變量系數估計偏差和較差的擬合優度。已有研究指出，截平對模型的影響是樣本選擇性問題[24]。在死亡風險研究中，由于死亡率服從指數分布，因此忽略左截平對協變量系數的估計不會出現明顯的偏差，但擬合優度較差[25]。為了提高估計精度，避免觀測時間和歷險時間的混淆，本研究將從每個個體出生開始計算其歷險時間。除了左截平之外，該數據還存在右刪截特征。對于在兩次調查中存活的老年人，這種右刪截樣本的死亡風險處理為老年人出生至調查結束的間隔天數;對于在兩次調查中死亡的老年人，其死亡風險處理為老年人出生和死亡發生之間的間隔天數;而對于失訪老年人，鑒于這類右刪截樣本可能會影響模型的效果，因此這些樣本將會被刪除。

本研究的自變量包括四個方面：第一是百歲老人的人口學特征，包括性別和婚姻狀況。性別和婚姻狀況都被處理為二分類變量，其中婚姻狀況將已婚并與配偶同住分為一類，其余離異、喪偶、分居等情況統歸于另一類。需要指出的是，由于年齡是時間變量，其影響體現在對基準風險函數的作用上，所以不出現在協變量中。第二是健康狀況，包括日常生活自理能力（ADL）、認知能力（MMSE）、自評健康（SRH）以及精神健康（MH）。其中日常生活自理能力由六個測量老年人日常生活能力的問題進行計算，包括吃飯、上廁所、穿衣、洗澡、室內活動以及控制大小便這六個方面，在具體的處理中，如果老年人有至少一項無法獨立完成，則被視為不能自理，全部能夠獨立完成才算能夠自理;認知能力由國際通用的簡易智能精神狀態檢查量表測試得出，總分為30分，根據其判斷標準，24—30分為認知健全，24分以下為認知缺損[11]，因此，在數據處理中把認知能力得分在24分以上的老年人歸為一類，表示認知能力完好，24分以下的老年人歸為另一類，表示認知能力缺失;自評健康是根據問題“您覺得您現在的生活怎么樣？”的答案進行計算的，將回答“很好”和“好”的老年人歸為一類，將回答“一般”、“不好”和“很不好”的老年人歸為另一類;精神健康是根據“不論遇到什么事您是不是都能想得開？”、“您是不是經常感到緊張、害怕？”等七個問題計算得出的，在調查中，每個問題的答案賦值為1—5分，精神健康的總分為35分，得分越高說明老年人的精神狀態越好，每一個問題得分為4或者5分表示該項精神狀態好，因此，我們將精神健康總分為28—35分的老年人歸為一類，表示精神健康好，總分為5—27分的老年人歸為另一類，表示精神健康差。第三是社會經濟狀況，包括受教育水平、居住地類型以及是否和家人同住。受教育水平按照是否接受過教育分為接受過教育和沒有接受過教育兩類;對于居住地類型這一變量我們將居住在城市和鎮的老年人分為一類，將居住在農村的老年人分為另一類;對于是否和家人同住則將與家人同住的老年人分為一類，將不與家人同住的老年人分為另一類。第四是生活方式，包括是否吸煙和是否飲酒，根據調查內容，是否吸煙包含兩個方面：一是過去吸煙現在不吸煙了，一是現在仍在吸煙。是否喝酒也同樣包含兩個方面，因此吸煙和飲酒這兩項總共生成四個分類變量。

需要指出的是，日常生活自理能力（ADL）、認知能力（MMSE）等健康狀況和生活方式變量屬于時變變量，每個變量的具體狀況會隨著老年人個體的狀況發生改變。但是本研究所使用的數據為每一調查時點搜集的數據，在分析中無法將這些變量處理成為時變變量，因此本文將其處理為非時變變量。

3.模型選定

本研究采用Cox比例風險模型來檢驗百歲老人的死亡風險，Cox比例風險模型是在事件史分析中使用最廣的一種模型，其表達式為：

其中，a（t）是一個基準風險函數，可以以任何形式出現，并且雖然a（t）定義了時間函數，但是不管定義的是什么時間函數，都可以在求偏似然估計時與分母中的相同項約分而去除。所以在Cox模型中任意兩個案例的風險之比是一個常數，只取決于個人特征而與時間t無關，這樣能夠很好地處理研究中未知的時間函數。除此之外，Cox模型還具有分層分析的功能，可以控制某一組變量的影響，檢查不同組變量之間可能存在的復雜互動關系。Cox模型正是由于這些優點而被廣泛利用，本研究的所有描述分析及統計檢驗都將由Stata 14.0完成。

四、結果分析

1.樣本的描述性分析

表2是所有百歲老人的樣本特征以及在兩次調查期間的死亡發生數。由此可以看到百歲老人的年齡均值為101.56歲，標準差為1.94歲，女性百歲老人的規模占到了80%以上，絕大部分都處于不在婚狀態。在健康狀況方面，40%以上的百歲老人日常生活自理能力完好，但認知能力和精神健康完好的只有20%左右，相對較好的健康指標是自評健康，超過一半的百歲老人自評健康良好。對于社會經濟狀況因素，超過85%的百歲老人沒有接受過任何教育，60%以上的百歲老人居住在農村，接近90%的百歲老人都和家人一起居住。對于生活方式的統計結果顯示，8.49%的百歲老人仍舊在抽煙，曾經抽過煙的百歲老人占比也近20%，有近18%的百歲老人在調查時還在飲酒，曾經飲酒的百歲老人占比為25%左右。

2.百歲老人死亡風險的描述性分析

通過對樣本的描述性分析可知，不同自變量的樣本分布與死亡分布存在較大差異。為了進一步考察各自變量對百歲老人死亡風險的影響機理，采用了生存分析中的Kaplan-Meier方法進行分析。根據有關分析結果，筆者給出了以4個對百歲老人死亡風險有顯著影響的變量為自變量的死亡風險曲線圖。

從圖1可以看到，男性百歲老人的死亡風險高于女性百歲老人，并且女性百歲老人的存活時間也大于男性百歲老人。同時，現在仍在抽煙的百歲老人的死亡風險在達到一定年齡之后就明顯低于現在不抽煙的百歲老人。這一結果與現有常識不符，其背后的作用機制值得進一步探究。

圖2顯示，日常生活自理能力完好的百歲老人死亡風險顯著低于日常生活自理能力殘障的百歲老人，這一趨勢同樣反映在自評健康這一變量上。并且與其他變量相比，日常生活自理能力對百歲老人的死亡風險影響最大。

3.Cox模型結果分析

Cox比例風險模型的基本假設是任何一個案例的風險都與任何一個其他案例的風險成比例，即等比例假設。因此在運用Cox模型之前，首先采用Schoenfeld殘差趨勢檢驗法對數據進行等比例假設檢驗，檢驗結果如表3所示。根據表3可知，全部13個自變量以及整體模型的檢驗結果均不顯著，因此該數據各自變量以及整個模型均符合等比例假設，可以使用Cox比例風險模型進行分析。

表4展示了所有百歲老人死亡風險的Cox模型分析結果，模型1展示了僅納入人口學變量的Cox回歸模型結果，模型2—4逐步納入了社會經濟地位變量、生活方式變量以及健康狀況變量。模型中系數大于1，表示死亡風險大于對照組，而系數小于1，表示死亡風險小于對照組。

模型1顯示性別對百歲老人死亡風險存在著顯著影響，通過橫向對比4個模型可以發現，性別對百歲老人死亡風險影響最為穩健，男性百歲老人的死亡風險比女性百歲老人高17%左右，并且該影響會隨著控制變量的增加而變強，這也證明了死亡風險的性別差異。

模型2在模型1的基礎上納入了社會經濟狀況變量。

只有是否與家人同住對百歲老人的死亡風險有非常顯著的影響，并且與家人同住的百歲老人死亡風險比不與家人同住的百歲老人高了13%左右，出現這種情況的原因可能是不與家人同住的百歲老人主要是獨居和居住在養老機構中的百歲老人，其中居住在養老機構的百歲老人可能會得到更加專業的照料，而獨居的老人則反映了他們擁有更好的健康狀況，如此才能夠獨自生活。也有研究顯示，國內老年人空巢居住的特征越來越明顯[26]，未來居住安排上的變化也會對死亡風險產生更多的影響。但國內一些針對老年人死亡風險的研究指出，居住安排由“與子女同住變為不同住”的老年人死亡風險最高[18]，且機構養老的老年人具有總體健康狀況差、死亡風險相對大，但生活滿意度高的特征，而家庭和社會支持可以提高晚年生活質量[20]，以往這些研究結論與本研究結論的差異可能反映的是百歲老人與普通老人群體之間的明顯差異。除此之外，是否受教育和居住地類型對百歲老人死亡風險并沒有顯著的影響，而以往有研究表明居住地類型對我國老年人死亡風險有顯著影響[11]，而受教育水平則沒有[6]，這也反映出百歲老人和普通老人在死亡風險上存在差異。以往研究指出，社會經濟地位對老年人死亡風險的影響是隨著年齡的變化以及年齡變量的設定而變化的[21]。因此，本研究和以往研究的出入可能是由于百歲老人年齡過大導致的。我們還注意到，模型4在加入了健康狀況變量以后，是否和家人同住的顯著性發生了改變，這說明與上述兩個變量相比，健康狀況變量對百歲老人死亡風險的影響更大。

模型3在模型2的基礎上考察了生活方式對百歲老人死亡風險的影響。在抽煙、喝酒這兩種生活方式所構造的四個變量中，只有現在是否抽煙對百歲老人死亡風險具有顯著的影響，且現在抽煙的百歲老人死亡風險比現在不抽煙的百歲老人死亡風險低了大約15%，該結果與“吸煙有害健康”這一生活常識并不相符，值得進一步探究。有研究指出適當飲酒會對老年人的健康產生保護作用，也有研究指出吸煙對死亡風險的影響在85歲及以上老年人群中會逐漸消失[23]，但是并沒有明確指出吸煙對于死亡風險的具體作用效果。

模型4綜合考察了全部變量對于百歲老人死亡風險的影響。在控制了其他變量之后，健康狀況的全部變量中只有日常生活自理能力和自評健康兩項指標對百歲老人死亡風險具有顯著的影響，且日常生活自理能力和自評健康越差，百歲老人的死亡風險越高。影響最大的是日常生活自理能力，研究發現日常生活自理能力殘障的百歲老人死亡風險比日常生活自理能力完好的百歲老人高了約34.3%，該結論再次說明百歲老人的肢體活動能力對其死亡風險有很大的影響。該作用同樣反映在普通老人群體中，功能性的健康指標能夠預測其死亡風險[2，10]，且客觀性健康指標對百歲老人死亡風險的影響要大于主觀性健康指標。有針對主觀性健康指標如自評健康的研究指出，老年人自評健康與其年齡、收入、社會網絡等多方面因素都存在相關性[27]，因此在控制了其他變量的前提下，主觀健康指標的影響力會小于客觀健康指標。而在其他幾類變量中只有性別和現在是否抽煙兩種因素對百歲老人的死亡風險具有顯著影響。該研究結果表明，在控制了其他變量之后，男性百歲老人的死亡風險比女性百歲老人高30.7%，現在抽煙的百歲老人死亡風險比現在不抽煙的百歲老人低18%左右。通過對全模型的考察，可以認為百歲老人的死亡風險主要來自其客觀健康狀況，良好的健康狀況能夠有效地降低百歲老人的死亡風險。除此之外，百歲老人死亡風險的性別差異也反映出了老年人群體的普遍特征，而吸煙對百歲老人死亡風險的影響機制則需要進一步的探究。綜上所述，百歲老人的死亡風險主要受到健康狀況的影響，同時還受到性別以及生活方式等因素的影響。

五、結論與討論

隨著我國社會經濟快速發展及老齡化程度的加深，中國開啟了長壽時代。未來越來越多的百歲老人勢必會對我國養老服務體系建設提出新的要求，百歲老人的健康福祉也需要更強大的保障。本研究通過篩選出中國老年健康影響因素跟蹤調查中百歲老人的數據，選擇人口學特征、社會經濟狀況、生活方式以及健康狀況四個方面的變量，利用Cox模型對百歲老人死亡風險的影響因素進行了篩選和分析，確定影響百歲老人死亡風險的關鍵性因素，為今后針對百歲老人的健康照料工作提供一定的參考。

具體結論和討論如下。

第一，百歲老人死亡風險主要受其健康狀況影響，其中具體包括日常生活自理能力和自評健康，健康狀況越好，百歲老人的死亡風險就越小，其中影響最大的是日常生活自理能力。這一結論與國內外相關研究相吻合[13，21]，再次充分證明了健康狀況對各階段老年人死亡風險都具有顯著的影響。并且主客觀健康狀況對百歲老人死亡風險影響的差異提示我們應該要格外重視百歲老人的客觀身體健康狀況。

第二，除健康狀況之外，百歲老人的死亡風險還受到性別和現在是否抽煙的影響，這在其他關于一般老年人群體死亡風險的研究中都有所反映[11-12]。因此，今后應以這些變量為標準對百歲老人群體做進一步區分，為他們提供更加有針對性的照護服務。

第三，百歲老人死亡風險的影響因素與其他老人存在一定差異，如居住地類型和是否同家人居住等。本研究發現百歲老人的居住地類型對其死亡風險沒有顯著影響，與家人同住在模型2和模型3中會顯著增加百歲老人的死亡風險，但是控制了健康狀況因素之后，該影響變得不顯著了。一項利用和本研究相同數據的研究結果顯示，中國大陸高齡老人的居住地類型會通過影響虛弱指數來影響其死亡風險，并且該作用存在著性別差異[5]，這一作用主要體現在80—99歲年齡段的高齡老人群體中，但這一效應在百歲老人群體中并未體現。國內一項針對普通老年人的研究發現，與家人同住能夠顯著地降低老年人的死亡風險[18]，這一現象在百歲老人中并未發現，甚至與家人同住可能會增加百歲老人的死亡風險。此外，一項針對老年白人和非裔老年人的研究認為是否獨居對死亡風險也沒有影響[12]，這些研究綜合反映了居住方式對老年人死亡風險影響的復雜性。結合本文的主要發現，我們可以認為百歲老人的死亡風險主要受其健康狀況影響。根據健康需求理論，老年人健康的決定因素包括很多方面，當老年人的健康資本存量隨著年齡增加而不斷減少的時候，個體需要通過增加投資來補充健康資本存量，由此產生了個體對健康資本的各種需求。這種需求受到諸如社會文化因素、醫療衛生服務、收入等多方面因素的影響。而中國當下仍然是一個注重家庭倫理的社會，由居住方式帶來的代際支持仍然是老年人獲得情感和經濟收益的重要渠道，因此在普通老人和高齡老人中，與家人同住會降低其死亡風險。但是對于百歲老人來說，他們的總體健康狀況可能更差，在視力、聽力以及移動能力等感官領域遇到了更大的困難[28]，更需要在客觀健康狀況方面獲得支持，而家庭能提供的照料水平有限，可能難以為百歲老人提供高水平的照料。此外，本文在處理數據時將居住在機構中的百歲老人包含在了不與家人同住的群體中，這也是導致居住方式對百歲老人死亡風險的影響不同于其他老人群體的原因之一。

根據本研究的結果與討論，今后對百歲老人的照料應該從他們的健康狀況入手，重點通過客觀性的身體狀況改善百歲老人的健康狀況，以保證百歲老人能夠安享晚年。同時，在平常的生活中就應該保持良好的生活習慣，增強自身體質，對于提高個體在晚年的生命質量，降低死亡風險是有意義的。除此之外，本研究還發現百歲老人死亡風險的影響因素與普通老人或高齡老人存在著一定的差異，這可能是由于百歲老人年紀太大，缺乏與外界接觸這些特殊性造成的，這些發現也為我們提供了更多的研究空間。

作為一篇針對百歲老人的初步性探索研究，本文對從人口學、社會學、健康管理學等視角認識百歲老人健康問題，對提升百歲老人健康福祉具有一定的促進作用。

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[責任編輯?武?玉]